ІІ Променева картина уражень печінки та жовчних шляхів.

Розпізнавання захворювань печінки і жовчних шляхів у даний час є результатом колективних зусиль терапевта, хірурга, променевого діагноста, лікаря-лаборанта й інших фахівців. Променеві методи займають важливе місце в цьому комплексі діагностичних заходів.

 

Дифузні ураження печінки.

Точна діагностика дифузних патологій ґрунтується на даних анамнезу, клініки, біохімічних досліджень і в ряді випадків – пункційної біопсії печінки. Променеві методи зазвичай відіграють провідну роль. Виключенням є жировий гепатоз. Жир поглинає рентгенівське випромінювання слабкіше, ніж інші м'які тканини, і тому тінь печінки при жировому гепатозі на комп'ютерних томограмах привертає увагу своїй малою щільністю.

При гепатитах на рентгено-, соно-, сцинтиграмах визначається рівномірне збільшення печінки. Як на сонограмах, так і на сцинтиграмах може відзначатися невелика неоднорідність зображення. Дещо збільшена селезінка.

Як на сонограмах, так і на сцинтиграмах може відзначатися невелика неоднорідність зображення. Дещо збільшена селезінка.

 

При холецистографії тінь жовчного міхура виявляється слабкої, повільно зменшується після прийому їжі. Хронічний плин гепатиту веде до звуження і випрямлення дрібних артеріальних і венозних судин у печінці і до уповільнення в ній кровоплину.

При радіонуклідних дослідженнях:

1) Печінка збільшена в розмірах.

2) Відзначається нерівномірно знижене накопичення РФП, особливо в лівій долі (“бліда ліва доля”).

3) Помірна спленомегалія і накопичення РФП (+), (++) - до 15%.

4) У селезінці накопичення РФП від (+) до (+++).

 

 

При цирозі печінки спостерігаються наступні променева семіотика: 1. печінка збільшена, 2. край її стає нерівним. Надалі може спостерігатися зменшення і деформація правої частки печінки. Завжди помітно збільшена селезінка.

При радіонуклідних дослідженнях:

1) Печінка збільшена в розмірах, особливо ліва доля (у початкових стадіях) і зменшена в кінцевих стадіях.

2) Відзначається збільшення правої долі, сплощення чи згладжування верхнього контуру.

3) Зникнення зображення нижніх крайових відділів органа. Дифузно-нерівномірне накопичення РФП, а надалі вогнищево-нерівномірне накопичення РФП;

4) Спленомегалія, накопичення РФП до 50% (+++), (++++).

5) При дослідженні в задній проекції видно значне накопичення РФП в хребті.

 

При сцинтиграфії з колоїдними розчинами відзначається різке підвищення радіоактивності селезінки, у той час як у печінці концентрація РФП знижена. Виявляється візуальне зниження накопичення РФП у ділянках розростання сполучної тканини і, навпаки, підвищеного накопичення у вузлах регенерації.

 

При холецистографії, тобто при сцинтиграфії з похідними ІДО, виявляється порушення функції гепатоцитів. Крива радіоактивності печінки досягає максимуму при середньому ступені важкості процесу через 20-25 хв. Подовження зони плато на кривій свідчить про внутріпечінковий холестаз. Жовчні шляхи контрастуються пізно.

Сонограми підтверджують неоднорідність структури печінки: у ній вимальовуються вогнища різної ехогеності. Галузі воротної вени в печінці звужені, а сама воротна вена і селезінкова вена розширені, тому що цироз веде до портальної гіпертензії. Ультразвукове дослідження і комп’ютерна томографія дозволяють знайти накопичення рідини в черевній порожнині. На комп’ютерних томограмах можна знайти варикозно-розширені вени – наслідок портальної гіпертензії.

Досить ясно виявляються варикозно-розширені вени стравохіду, шлунка і дванадцятипалої кишки при дослідженні із сульфатом барію. На тлі складок слизової оболонки стравоходу, шлунка і кишки варикозні вузли утворюють округлі, овальні і змієподібні смужки просвітління. Тому рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка завжди показано хворим з цирозом печінки. Магнітно-резонансні томограми дають можливість прямо виявляти вогнища регенерації серед циротичних полів у печінці. При цирозі в процес включаються усі судинні системи печінки. Печінкова артерія й особливо її розгалуження різко звужені, тоді як шлункові і селезінкові артерії розширені. Це чітко демонструє целіакографія. У паренхіматозній фазі ангіографії печінка контрастується нерівномірно. У більшості ділянок артеріальний малюнок збіднений і деформований, але у вузлах регенерації відзначається гіперваскулярізація. Під час венозної фази вдається дослідити колатеральні шляхи кровотоку, варикозно-розширені вени, у тому числі в стравоході і шлунку, розширення спленопортального стовбура і разом з тим деформацію і звуження внутріпечінкових портальних судин.

Вогнищева патологія печінки.

До вогнищевого (об'ємного) утворення печінки відносять: кісти, абсцеси і пухлини.

Найкраще розпізнаються кісти, заповнені рідиною.

 

На сонограмі така кіста виглядає як ехонегативне утворення округлої форми з чіткими рівними контурами і тонкою стінкою.

 

Зустрічаються як поодинокі, так і множинні кісти різного розміру. Кісти менше 0,5-1 см у діаметрі не визначаються, якщо в їхню капсулу не відложилося вапно. Крайові кільцеподібні звапнення найбільш типові для ехінококових кіст. Одним з різновидів кістозного ураження печінки є поликістоз, коли паренхіма органа у великому ступені заміщена порожнинами які заповнені рідиною. При цій аномалії кісти можуть бути також у нирках і в підшлунковій залозі.

 

На комп'ютерних томограмах кіста відображається як округле утворення з рівними дугоподібними контурами, що містить рідину. Якщо при томографії застосувати методику “посилення”, то можна знайти дуже маленькі кісти.

Перевагою сонографії і КТ є можливість під їхнім контролем провести пункцію кісти, одержати матеріал для біопсії, почати катетерну терапію, або при необхідності відкачати рідину і ввести ліки.

При радіонуклідній сцинтиграфії кіста теж обумовлює округлий дефект у зображенні печінки, але тільки при достатньому розмірі кісти (більш 2 см). Селезінка найчастіше не візуалізується. До того ж по сцинтиграмі не можна встановити, що вмістом утворення є рідина.

Абсцес печінки, подібно кісті, на сонограмах, сцинтиграмах і комп'ютерних томограмах обумовлює обмежений дефект у зображенні. Крім клінічних даних, для розрізнення цих двох патологій розглядають додаткові ознаки. По-перше, навколо абсцесу звичайно розташована зона зміненої тканини. По-друге, внутрішні обриси абсцесу менш рівні, ніж кісти, а по денситометричній щільності (20-30 Н) він перевершує кісту (0-10 Н). Дрібні піогенні абсцеси звичайно розташовані групами; в них часто видні ущільнення – по краї чи в центрі порожнини. Перевагою сонографії і КТ є можливість під їхнім контролем провести пункцію вогнища, одержати матеріал для біопсії, і почати катетерну терапію при абсцесі.

При радіонуклідній сцинтиграфії абсцес також обумовлює округлий дефект у зображенні печінки, але тільки при достатньому розмірі (більш 2 см). Селезінка найчастіше не візуалізується.До того ж, по сцинтиграмі, не можна встановити, що є вмістом утворення і неможливо диференціювати з іншими об’ємними патологіями.

Більшість доброякісних пухлин печінки складають гемангіоми. На сонограмах вони відображаються як гіперехогенні утворення округлої чи овальної форми з чіткими контурами й однорідною структурою.

 

На комп'ютерних томограмах гемангіома має вигляд обмеженої ділянки зниженої щільності (30-50 Н). Границі пухлини бувають як рівними, так і нерівними. При введенні в кров контрастної речовини щільність гемангіоми збільшується.

 

Радіонуклідна сцинтиграфія

 

При радіонуклідній сцинтиграфії доброякісна пухлина обумовлює округлий дефект у зображенні печінки, але тільки при розмірі більш 2 см. Але на сцинтиграмі не неможливо розрізнити доброякісну пухлину з абсцесом або кістою. Селезінка візуалізується не більш + або ++.

 

Гепатоцелюлярний рак.

дає на сонограмах ділянку нерівномірної щільності з нерівними контурами

 

 

Розпад пухлини виглядає як ехонегативна зона неправильної форми, а набряк навколо пухлини – як розпливчастий ободок, теж ехонегативний. На комп'ютерних томограмах і сцинтиграмах рак дає дефект неправильної форми з нерівними обрисами. Щільність пухлини така ж, або нижче щільності нормальної печінкової тканини. Але в тілі пухлини можуть бути більш щільні ділянки (рубцева тканина) і прозорі жирові включення.

Радіонуклідна сцинтиграфія.

При радіонуклідній сцинтиграфії рак виглядає як дефект накопичення у зображенні печінки, має нечіткі та нерівні контури. Часто проявляється візуалізація селезінки ++ або +++.

Пухлини

1) Печінка збільшена в розмірах

2) Змінена форма.

3) Нечіткість і переривчастість контурів.

4) Вогнище з гіпофіксацією РФП «картина отвору».

 

Променева картина метастазів злоякісних пухлин у печінку (а це, на жаль, поширене явище) залежить від кількості, розмірів і розташування метастатичних вузлів. Округлість і множинність дефектів, звичайно, полегшує розпізнавання. На сонограмах метастази визначаються як ехонегативні чи ехопозитивні утворення, що розташовуються на мало зміненому печінковому тлі.

На комп'ютерних томограмах метастази виглядають як ділянки зниженої щільності – порядку 30-50 Н. При внутрішньовенному введенні контрастної речовини їхня тінь стає інтенсивніше. Перевагою сонографії і КТ є можливість під їхнім контролем провести пункцію вогнища, одержати матеріал для біопсії, почати катетерну терапію при абсцесі, або хіміотерапію при поодинокому вузлі чи при кількох вузлах.

На комп'ютерних томограмах метастази виглядають як ділянки зниженої щільності – порядку 30-50 Н.

 

На сцинтиграмах метастази утворюють “дефекти накопичення” з нерівними, нечіткими краями. Часто проявляється візуалізація селезінки +++ або ++++, в залежності від ступеню або давнини ураження.

На сцинтиграмах метастази утворюють “дефекти накопичення” з нерівними, нечіткими краями. Часто проявляється візуалізація селезінки +++ або ++++, в залежності від ступеню або давнини ураження.

 

Метастази

1. Печінка збільшена в розмірах

2. Змінена форма.

3. Нечіткість і переривчастість контурів.

4. Вогнища з гіпофіксацією РФП або вогнищево-нерівномірне накопичення РФП «картина отворів».

 

 

Але метастази часто досить важко диференціювати з циротичним процесом.

У складних випадках диференціальної діагностики непухлинних і пухлинних уражень променеві діагности звертаються до ангіографії. Доброякісні захворювання лиш відтискують і здавлюють судини. Злоякісні пухлини істотно змінюють судинний малюнок: питаюча пухлину судина часто розширена, а в самій пухлині судини зруйновані, заміщені незвичайними кров'яними каналами, у яких часом застоюється кров, створюючи “озерця” і “калюжі”. Крім того, укорочений час переходу контрастної речовини з артерій у вени через відсутність у пухлині нормальної капілярної мережі – має місце артеріовенозне шунтування. У багатьох випадках тінь злоякісних пухлин у паренхіматозній фазі целіакографії підсилюється, тому що вони одержують кровопостачання з печінкової артерії, у той час як нормальна тканина печінки 75% крові одержує з воротньої вени.

Захворювання жовчних шляхів.

В останні роки різко зросла захворюваність на жовчнокам’яну хворобу. По своєму складу розрізняють холестеринові, пігментні, змішані (холестерино-пигментно-вапняні) і вапняні камені.

У діагностиці каменів жовчного міхура вирішальну роль грає сонографія. Її чутливість досягає 95-99%, а межа розпізнавання розмірів камей – 1,5-2 мм (більш дрібні камені можуть бути виявлені тільки при холецистографії).

Камінь на сонограмі обумовлює гіперехогенне утворення в порожнині жовчного міхура. За каменем визначається акустична тінь – “звукова доріжка”.

 

 

На звичайних рентгенограмах жовчні камені можна розпізнавати тільки в тому випадку, якщо вони містять відкладення вапна. Інші камені виявляються при холецистографії, якщо міхурна протока прохідна і контрастована жовч проникає в міхур.

Кількість, розміри і форма дефектів залежать від кількості, розмірів і форми каменів. Досить чітко виявляються камені в жовчному міхурі при КТ.

Камені в жовчних протоках при сонографії виявляються порівняно рідко, оскільки вони звичайно мають невеликі розмірии, і до того ж на протоку нашаровується зображення дванадцятипалої кишки. У такій ситуації надійнішою виявляється холеграфія. Якщо у хворого немає вираженої жовтяниці, то на рентгенограмах і томограмах з'являється тінь жовчних проток. Камені обумовлюють у цій тіні дефекти наповнення. Але найбільш чітко візуалізуються камені в жовчних протоках при холангіографії.

В останні роки розширюються інтервенційні методи лікування жовчнокам’яної хвороби. Під контролем ультразвуку чи холецистографії роблять крізьшкірну пункцію жовчного міхура, його катетеризацію і наступне введення лікарських препаратів(аліфатичних спиртів), що розчиняють камені.

При затримці дихання голку вводять горизонтально на глибину 10-12 см по направленню до XI-XII грудного хребця під контролем рентгеноскопії. Після встановлення кінчика голки приблизно на 2 см справа від хребту, голку починають повільно витягувати, утворюючи за допомогою шприца негативний тиск. При появі жовчі кінчик голки знаходиться у жовчній протоці. Після декомпресії заповнюють протоки водорозчинним контрастом (40-60 мл).

 

У практику ввійшли також методи екстракорпоральної ударно-хвильовий літотрипсиї. Перед подібним роздробленням жовчних каменів обов'язкове проведення холеграфії, тому що треба бути упевненим, що міхурова протока прохідна і дрібні уламки каменів будуть в змозі крізь неї перейти в загальну жовчну протоку і далі у кишечник.

Великою допомогою лікарю служать променеві методи при діагностиці холециститів. По-перше, вони дозволяють відразу розмежовувати калькульозні і некалькульозні холецистити.

Камінці на сонограмі виглядають як гіперехогенне утворення в порожнині жовчного міхура. За каменем визначається акустична тінь – “звукова доріжка”. При наявності холециститу стінка потовщюється, виникають перегини та інш.

 

По-друге, з їхньою допомогою виділяють групу хворих із запальним стенозом термінального відділу загальної жовчної протоки. По-третє, вони дають можливість установити прохідність міхурової протоки і ступінь порушення концентраційної і рухової функції жовчного міхура, а це дуже важливо при плануванні лікування й особливо при вирішенні питання про хірургічне втручання.

При гострому холециститі на термограмах визначаються одиночна чи множинна ділянки гіпертермії над зоною жовчного міхура з підвищенням тут температури на 1,2-1,5⁰.

Рентгенотелевізійне просвічування дозволяє установити ослаблення рухливості правої половини діафрагми, а іноді і збільшення жовчного міхура. Але головну роль у діагностиці холециститу завоювало ультразвукове дослідження.

На сонограмах можна бачити зміну розмірів міхура – збільшення, зморщювання, деформацію, потовщення стінки, зниження її ехогеності і наявність конкрементів.     Жовчний міхур знаходиться у типовому місті збільшений у розмірах, деформован, стінки потовщені із зниженням їх ехогеності та пір’єподібними розростаннями. У порожнині жовчного міхура утримується невелика кількість речовини без акустичної доріжки

 

У неясних випадках допомагає холецистографія. Нормальна тінь жовчного міхура на сцинтиграмах дозволяє практично виключити гострий холецистит.

У розпізнаванні хронічного холециститу, крім сонографії, певну роль грають холецистографія і холеграфія.

Найважливішим є виключення наявності конкрементів і з'ясування прохідності міхурової протоки. Відсутність тіні жовчного міхура при наявності тіні проток із усією визначеністю вказує на відключення «блокаду» жовчного міхура.

 

Непрямим показником холециститу є розширення зовнішньо печінкових жовчних проток, зокрема збільшення калібру загальної жовчної протоки більш 0,7-0,8 см. Придивляючись до тіні жовчного міхура, можна помітити нерівність його контурів у випадку періхолециститу, а також різні деформації міхура.

 

Але тут таїться відома небезпека: справа в тім, що майже у 8% здорових людей зустрічаються уроджені атипові форми жовчного міхура, іноді досить вигадливі. Тому рентгенолог повинний бути уважним, щоб розрізнити аномалію міхура і його деформацію в наслідок зморщування і зрощень.

 

При спайках форма міхура мало змінюється в процесі скорочення, а спорожнювання уповільнене.

В деяких випадках, при неможливості точно встановити діагноз, в сумнівних випадках або при ускладненій диф.діагностиці можна застосувати КТ. Семіотика холециститів анологічна таким при УЗД. Симптомокомплекс холециститу часто неспецифічнний. Гострий холецистит в першу чергу виявляеться потовщенням стінок ЖМ та деформацією його контурів. Однак така картина може бути і при цирозі, асциті, панкреатиті та інш. Тому доцільно в таких випадках вводити внутрішньовенно розчин йодвмістних контрастних речовин.

 

Хронічний калькульозний холецистит. Візуалізуються ізоденсивні камені з периферичним нашаруванням кальцію. «Порцеляновий» жовчний міхур— нетипова ознака хронічного холециститу, пов’язана з білястінковою кальцинацією слизової оболонки або гладких м’язів органу. Актуальність КТ висока, в зв’язку з частим поєднанням «порцелянового» ЖМ і карциноми.

 

КТ найбільш корисна при виявлені ускладнень гострого холециститу, тому що часто виявляє перивезикулярні паренхіматозні зміни краще за УЗД. За літературними показниками до 25-30% гострих холециститів ускладнюються емпіємою, гангреною та перфорацією. Гангренозний холецистит можна запідозрити при локальному скупченні рідини біля жовчного міхура, потовщенню його стінок та перифокамьному набряку. Флегмонозне перивезикулярне абсцедування супроводжується ущільненням вмісту. При цьому камені зовні міхура свідчать про його перфорацію. Головною ознакою ерозії жовчного міхура є аерохолія, яку виявляють при КТ. Може виникнути часткова кишкова непрохідність, якщо камені потрапили у тонку кишку.

Эмпієму ЖМ знаходять при КТ вкрай рідко, тому що гній має той же самий коефіцієнт абсорбції, що і жовч. У той же час геморагічний холецистит діагностуєтся легко - значно підвищуються показники щільності вмісту, особливо на тлі перивезикулярного набряку і рідини.

Единою патогномонічною ознакою гострого холециститу є газ в ЖМ, що говорить про емфізематозний запальний процес.

Хронічний холецистит частіше потрапляє у поле зору лікаря КТ при дослідженні іншої патології органів черевної порожнини. До специфічних ознак хронічного холециститу належать: нерівномірне потовщення стінок ЖМ, збільшення денситометричних показників, наявність у ньому конкрементів. Міхур частіше скорочений навколо камінців, може бути наявною його деформація та перегини.

Гострий холецистит. Потовщення стінок ЖМ до 4 мм та зниження денситометричних показників внаслідок інтрамурального набряку.

 

Порушення концентраційної функції жовчного міхура і його моторики також відносяться до числа непрямих симптомів холециститу. Для цього найдоцільніше використовувати динамічну гепатобілісцинтиграфію. Хворому внутрішньовенно вводять гепатотропний препарат типу “Мезида” в обсязі 0,5-1 мл активністю 1-2 МБк на 1 кг маси тіла. Перші порції РФП появляються в загальній жовчній протоці через 10-12 хв. Ще через 2-5 хв на сцинтиграмах виявляється зображення печіночного і загального жовчного проток, а ще через 2-3 хв – жовчного міхура. При виведенні РФП із жовчю радіоактивність печінки знижується (на 50% за 30 хв), а інтенсивність випромінювання над жовчним міхуром зростає. Але в кишечник виділяється дуже мало РФП. Щоб викликати спорожнювання жовчного міхура й оцінити прохідність жовчних проток, пацієнту дають жовчогінний сніданок. Після цього зображення жовчного міхура прогресивно зменшується, а над кишечником реєструється збільшення радіоактивності.

 

Радіоімуний аналіз (РІА).

Визначення жовчних кислот. Розрізняють первинні (холева і хенодезоксихолева) і вторинні (літохолева і сульфолітохолева) кислоти.

Показання: діагностика внутрі - і позапечінкових порушень холестаза, доброякісних і злоякісних пухлин, гепатитів, цирозів. У педіатрії для діагностики неонатальних гепатитів, біліарної атрезії, внутріпечінкових холестазів. Можливо паралельне визначення феритину, гастрину, трипсину, інсуліну й ін.