Психоаналитический подход к изучению психосоматических расстройств.

Одна из центральных идей – связь психического и телесного через аффект. Механизм этой связи – механизм конверсии (телесная символическая разрядка эмоционального напряжения, связанного с вытесненным конфликтом). Специфический подход – конфликт определяет психосоматический симптом через механизм конверсии.

Конверсия как симптом: органическое состояние, не объясняет нарушение; имеется логически понятная связь между конфликтом и симптомом.

Критика:

· Игнорирование естественнонаучной медицины (гуманитарный подход)

· Чрезмерная психологизация телесных расстройств

· Произвольность, метафоричность интерпретации

· Почему в схожих ситуациях у одного возникает расстройство, а у другого нет

Вклад психоанализа в дальнейшее развитие психосоматики: телесная болезнь имеет смысл, обратили внимание на период раннего детства, возврат человека в медицину (лечить надо больного, а не болезнь) - принцип целостности

34. Психодинамическая концепция Ф. Александера: основные положения, модель симптомообразования, критика.

Основные положения:

· Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности

· Подавление эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.

· Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только ускоряющее воздействие на расстройства.

· Было выделено 6 специфических психосоматических заболеваний: язва двенадцатиперстной кишки (K26), ревматоидный артрит, язвенный колит (K25), бронхиальная астма, нейродермит (L20.8) и гипертензия (I10).

· Александер подчеркивал значение психодинамического конфликта как более важного в природе психосоматического расстройства, чем личностный профиль.

· 3 фактора психосоматических расстройств: унаследованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность, психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве защита, актуальные жизненные ситуации

· Конверсия

· приводит к разрядке эмоционального напряжения и разрешению конфликта (первичная выгода симптома)

· Соматизация

· симптом не разрешает конфликт, эмоция хронизируется

Модель симптомообразования -соматизация

n Базовый аффективный конфликт (базовый аффективный конфликт определяет психосоматический симптом через соматизацию. Гипертензия – невозможность открыто проявлять ненависть)

n Актуальный стресс

n Актуализация базового конфликта

n Хронификация эмоции (аспект психодинамики)

n Вегетативный "сдвиг"

Критика:

· Исследуемые Александером болезни сейчас рассматриваются как конгломерат различных заболеваний.

· Вопрос о специфических физиологических механизмах определенных эмоций открыт

· Одни и те же эмоции приводят к разным физиологическим реакциям у разных людей

35. Концепция стресса как вариант неспецифического подхода в психосоматике. Стресс и дистресс. Фазы стресса.

Стресс - неспецифическая (общая) реакция организма на воздействие (физическое или психологическое), нарушающее его гомеостаз, а также соответствующее состояние нервной системы организма (или организма в целом). В медицине, физиологии, психологии выделяют положительную (эустресс) и отрицательную (дистресс) формы стресса. По характеру воздействия выделяют нервно-психический, тепловой или холодовый, световой, антропогенный и другие стрессы.

Концепции стресса:

1.Физиологический подход (Каган, Леви, Сименс):

Непосредственная связь

«внешние условия – физиологическая реакция».

«внешние условия –> личность: когнитивная оценка внешних условий –> физиологическая реакция»

2. Психологический подход (Лазарус, Грайс, Грахам):

учитывают опосредующий компонент – активное психическое отражение (когнитивную оценку)

n Стресс как психологически сложная реакция, опосредствованный процесс (опосред. фактор – когнитивная оценка).

n То есть будет ли воздействие стрессором зависит от его значимости для человека.

n Возникает в случае ожидаемой в будущем или даже воображаемой угрозы либо невыполнимых требований (рассогласовании требований, предъявляемых к личности и ее способностями выполнить их).

Транзакционная модель стресса:

Разъяснение:

Первым попытался разграничить физиологическое и психологическое понимание стресса Р. Лазарус. Он, развивая учение о стрессе, выдвинул концепцию, согласно которой разграничивается физиологический стресс, связанный с реальным раздражителем, и психический (эмоциональный) стресс, при котором человек (на основе индивидуальных знаний и опыта) оценивает предстоящую ситуацию как угрожающую, трудную. В последние годы отмечают условность полного разделения физиологического стресса и стресса психического. В физиологическом стрессе всегда есть психические элементы и наоборот. Что же касается терминов "психический стресс" и "эмоциональный стресс", то они часто используются как равнозначные, поскольку почти все ученые признают, что основной причиной психического (психологического) стресса является эмоциональное возбуждение.

По мнению, Леви приятные и неприятные эмоциональные состояния сопровождаются изменениями в уровнях физиологического гомеостаза. Все эмоционально-стрессовые состояния, связанные с неприятными, отрицательными переживаниями, обозначают как дистресс, а связанные с положительными эмоциональными реакциями - как эустресс.

Культурно-исторический подход: Основывается на положениях культурно-исторической психологии Л.С.Выготского (В.В.Николаева, Г.А.Арина).

Чем более телесная функция культурально регулируется, тем выше степень ее психосоматичности.

n Основные гипотезы:

n Организм человека и телесность - не синонимы, не тождественны.

n Телесность человека имеет культурно-историческую детерминацию.

n Пути психологического развития телесности аналогичны развитию ВПФ.

Психосоматический симптом – способ выражения на языке тела неблагополучия коммуникации с другими людьми или самим собой. Следовательно – симптом – знак, символ неблагополучия.

Дистресс- (от англ. distress — горе, страдание, сильное недомогание, истощение) - это состояние, как физического, так и психоэмоционального перенапряжения, снижения жизненной активности, ухудшения состояния здоровья, и, вследствие чего, дезорганизации человека.

Также длительное пребывание в состоянии стресса может повлечь за собой психосоматические расстройства, которые затрагивают различные системы и органы. Психосоматика затрагивает:

· иммунную систему (ослабление иммунитета),

· сердечнососудистую систему (повышение артериального давления, боли в сердце и т.п.)

· нервную систему (раздражительность, беспокойство, истощение, чувство усталости, даже после долгого сна и т.п.),

· ЖКТ (язвы желудка) и т.д.

Г. Селье выделяет три фазы развития стресса:

1) реакцию тревоги, отражающую процесс мобилизации резервов;

2) фазу сопротивления, когда удается успешно преодолевать возникшие трудности без какого-либо видимого ущерба для здоровья. На этой фазе организм оказывается даже более устойчивым к разнообразным вредным воздействиям (интоксикации, кровопотери, лишению пищи, болевым ощущениям и т. п.), чем в обычном, исходном состоянии;

3) фазу истощения, когда вследствие чрезмерно длительного или избыточно интенсивного напряжения истощаются приспособительные возможности организма, снижается его устойчивость к заболеваниям и появляются разнообразные признаки физического неблагополучия: снижение аппетита, нарушение сна, расстройства стула, потеря веса, повышение артериального давления, нарушение сердечного ритма и т. п.

Открытие, закономерного перехода от стадии мобилизации к стадии истощения позволило ученым привлечь концепцию стресса для объяснения механизмов возникновения психосоматических заболеваний. При этом само развитие состояния стресса, даже если оно вызывается физическим воздействием (травмой, переохлаждением или перегреванием, болевым шоком), в большой степени определяется возникающими при этом отрицательными переживаниями: эмоциональными реакциями на ситуацию в виде тревоги, депрессии или бессильного гнева.

36. Концепция стресса как вариант неспецифического подхода в психосоматике: физиологический и психологический стресс.

Стресс – неспецифический ответ организма на любое предъявление ему с целью адаптации к нему и сохранению нормального режима функционирования.

Стресс:

· Характеристика всего живого

· Адаптивен

· Может быть вызван приятным и неприятным воздействием

· Психологическое или физиологическое давление

Фазы стресса:

1) Фаза тревоги – мобилизация ресурсов для ответа

2) Фаза сопротивления – устойчивое соотношение организма с формированием готовности к ответу.

3) Фаза истощения – при длительном воздействии стимула может наступить истощение вплоть до болезней

Дистресс – перенапряжение работы нейроэндокринных мехнизмов: дезадаптивен, ведет к заболеванию, неприятен.

Приводит к психосоматическому заболеванию в связи с конституциональной слабостью организма.

Концепция стресса:

1) Физиологический подход. Внешние условия – физиологические реакции

2) Психологический подход – Лазарус, Грайс, Грахам (как активное психическое отражение). Внешние условия – личная оценка.

Стресс как психологически сложная реакция, опосредованный процесс. Т.е будет ли воздействие стрессором – зависит от его значимости для человека.

- Возникает в случае ожидаемой в будущем или даже воображаемой угрозы либо невозможности выполнения требований.

37. Культурно-исторический подход в психосоматике: основные гипотезы, характеристики и механизмы нарушений телесных функций (на примере психогенной импотенции).

Основывается на положениях культурно-исторической психологии Л.С.Выготского (В.В.Николаева,Г.А.Арина). Основное понятие – телесность. Телесность - вся область психосоматических феноменов, связанная с приобретением телом, как анатомической структуры, культурных значений и психологических и смыслов.

Гипотезы:

Ø Организм человека и телесность - не синонимы, не тождественны.

Ø Телесность человека имеет культурно-историческую детерминацию.

Ø Пути психологического развития телесности аналогичны развитию ВПФ.

Психологический онтогенез телесных функций: формирование их прижизненно, они становятся опосредованными (система значений и смыслов), обретают возможность произвольного регулирования. Чем более телесная функция культурально регулируется, тем выше степень ее психосоматичности. Такими основными функциями являются, например, пищеварение, дыхание и сексуальная функция.

Итоги психосоматического развития ребёнка:

v При нормальном психосоматическом развитии формируется психосоматический феномен нормы (адекватный образ телесного Я).

v В случае отклонений от нормы возникает психосоматическийсимптом.

v Психосоматический симптом – способ выражения на языке тела неблагополучия в коммуникации человека с другими людьми или с самим собой.

v Тип психосоматического симптома зависит от того, на какой стадии психосоматического онтогенеза было отклонение от нормального развития.

v

Механизм симптомообразования во взрослом возрасте – избыточная произвольность.

Психогенная импотенция

Э ректорная функция излишне опосредствована социальными значениями и личностными смыслами, особенно в европейском обществе. Эрекция - символ мужской состоятельности в целом. Избыточность опосредствования ухудшает произвольную регуляцию, то есть в нее вкладывается очень много смысла. Поэтому пропорционально личностной значимости ситуации сексуального контакта, высота притязаний и тревога оказывается не соответствующим высоким ожиданиям. Доказательством служат такие факты, что при приеме алкоголя симптом регрессирует, а также данный симптом менее выражен в других страх. В принципе ту же логику можно проследить и при анарексии, например.

Основные выводы:

o Телесные функции человека не тождественны аналогичным функциям животных

o Их реализация не задана биологически

o Тело есть только необходимое, н не достаточное условие, для реализации телесных функций

o Их развитие и работа имеют культурную детерминацию

38. Культурно-исторический подход в психосоматике: принципы развития телесных функций, примеры типов нарушений телесного онтогенеза.

В контексте культурно-исторического подхода имеется возможность различения психосоматического феномена и психосоматического симптома (в психоаналитической трактовке эти понятия совпадают). Психосоматический феномен не тождествен психосоматическому симптому, он является закономерным следствием социализации телес­ности человека, т. е. его психосоматического развития.

Понятие «психосоматическое развитие» включает в себя такой аспект социализации телесности, как закономерное становление в онтогенезе механизмов психологической регуляции телесных функций, действий и феноменов. Содержанием этого процесса является освоение знаково-символических форм регуляции, трансформирующей природно заданные потребности (пить, есть и т. д.), телесные функции (дыхание, реакции боли), либо создающей новые психосоматические феномены (образ тела, образ боли, самочувствие).

n Телесность - вся область психосоматических феноменов, связанная с приобретением телом, как анатомической структуры, культурных значений и психологических и смыслов

Путь социализации телесных феноменов пролегает через усвоение (означивание) и порождение телесных знаков, расширение сети телесных действий. Первичный носитель психосоматического феномена - диада «мать-дитя», благодаря ему символический план изначально существует наряду с натуральным планом психосоматического феномена. В совместно-разделенных телесных действиях матери и ребенка мать выполняет функцию означивания и на­полнения смыслом витальных потребностей и телесных действий ребенка. В диаде телесные действия ребенка изначально оказываются впи­санными в психологическую систему «образа мира». Содержание и структура телесных действий определяются развитием системы значений и смыслов. Одной из ранних форм существования значения и, видимо, центральной для анализа процесса психосоматического развития является та его форма, которая себя осуществляет на языке чувственной (сенсорной и эмоциональной) модальности — как начальное звено процесса формирования образа тела и как посредник между более поздними и развитыми формами значения. Следующий этап развития телесных, психосоматических феноменов связан с организующей ролью системы значений уже на уровне репрезентации, на уровне символического манипулирования в плане представлений. Главным медиатором телесных действий становится вербализуемый образ тела, обретающий многообразие смысловых, характеристик в контексте целостного «образа мира».

Так, фундаментом существования осмысленных психосоматических феноменов является коммуникация с матерью, мать не только означает телесный феномен для ребенка (словесно и поведенчески), но и раскрывает своим эмоциональным реагированием смысл и ценность каждого телесного явления. Так, боль до ее означения и наделения определенным смыслом ребенок не отличает от дискомфорта, а значит и не получает своего специфического поведенческого эквивалента реагирования. Власть коммуникативного смысла над телесными симптомами ребенка столь велика, что в самом процессе коммуникации симптом не только может появляться, оформляться, но и исчезать. Примером может служить магическая сила материнского поцелуя, «излечивающего» любую детскую боль, а по психологической сути — заменяющего смысл телесного явления: от страдания к любви. Этап абсолютного преобладания коммуникативного смысла телесных феноменов совпадает с периодом симбиотической привязанности ребенка и матери, и ограничивается во времени моментом возникновения у ребенка автономных, ин­струментальных, управляемых им самим телесных действий, манипуляций с собственным телом. С возрастом коммуникативный план телесности теряет свою актуальность, оттесняется в «психологический архив». Следующий этап развития психосоматических феноменов связан с включением в них гностических действий, облетающих самостоятельный смысл и преобразующих психосоматическую связь. Этот этап характеризуется интересом ребенка к собственному телу, поиском средств вербального и иного символического обозначения телесных событий. Феноменология телесности описывается уже не формулой «Я есть тело», а иначе: «У меня есть тело». В образе тела смысловая трансформация выдвигает на первый план функциональную ценность определенных частей тела и сопряженных с ними телесных актов. Это отражено и в характере детского рисунка человека, типичный «головоног» демонстрирует, по выражению Э.Неизвестного, «функциональную деформацию» образа тела. Данному этапу соответствует новый класс телесных действий — подражательные и имитирующие. Ребенок подражает болеющим взрослым, неосознанно обучается семейным симптомам, способам их эмоционального переживания и преодоления, стереотипам реагирования на боль, болезнь и т. д. Освоенные и присвоенные в этом периоде значения, смыслы и телесные действия уже во взрослом возрасте могут сказаться в процессе симптомообразования — в виде актуализации выученных симптомов, изменения смысловых, ценностных характеристик телесного страдания (например, в виде фобического реагирования на телесные ощущения в области сердца, желудка и т. д.).

Новый этап социализации телесности связан, видимо, с возникновением рефлексивного плана сознания, способного трансформировать устоявшиеся и порождать новые смысловые системы. Разделение телесного и духовного Я делает тело и его феномены участником внутреннего диалога, порождающего новые жизненные смыслы. Базовые психосоматические функциональные системы складываются, вероятно, довольно рано, и с этого момента телесные и психологические события следуют путями коэволюции. Процесс становления психологически опосредствованных функциональных систем протекает гетерохронно, и разные организменные функции в процессе психосоматического развития обретают разную глубину и характер «психосома-тичности». Вероятно, чем больше телесная функция.имеет выходов в план открытого поведения, тем больше она культурно задана, тем отчетливее ее проявления отрегулированы набором социальных норм. Лидерами здесь являются сексуальная, дыхательная функция, реакция боли: именно на базе этих телесных функций и можно наблюдать широкий спектр психосоматических расстройств.

Психосоматический дизонто-генез изучен пока очень мало, но, исходя из сформулированных теоретических посылок и набора феноменологических данных, можно предпо­ложить несколько вариантов отклонения в психосоматическом развитии ребенка:

— отставание в социализации телесных функций, обусловленное задержкой процесса психологического опосредствования. Самый наглядный пример — отставание в формировании навыков опрятности и произвольного регулирования движений, культурных форм удовлетворения потребностей. Критерием являются отклонения от социально-нормативно заданного, «эталонного» способа осуществления телесных действий;

— регресс в психосоматическом развитии, который может быть кратковременным, как реакция на трудности развития (например, при плохом самочувствии ребенок теряет уже социализированные навыки: не может самостоятельно засыпать, есть и т. д.). Более сложный вариант регресса связан с актуализацией более ранних смысловых систем (как при конверсионном симптоме) или с переходом к более примитивным механизмам регуляции телесности (от рефлексируемых к аффективным);

— искажение хода психосоматического развития, детерминированное искажением развития всей системы психологического опосредствования: ценностного, смыслового, когнитивного. Искажение касается развития телесного Я в целом. Подобно искаженному психическому развитию ребенка, этот вид психосоматического дизонтогенеза обусловлен нарушениями детско-родительских отношений, системы воспитания. Как было неоднократно показано, особо патогенную роль играют симбиотическое и авторитарно-отвергающее отношения к ребенку.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ОНТОГЕНЕЗ ТЕЛЕСНЫХ ФУНКЦИЙ ЧЕЛОВЕКА

1) Психологическое формирование телесных функций человека прижизненно.

2) Телесные функции в ходе развития становятся опосредствованными ( системой значений и смыслов ).

3) Обретают возможность произвольного регулирования.

Чем более телесная функция культурально регулируется, тем выше степень ее психосоматичности.

Какие функции лидируют?

n Дыхание

n Пищеварение

n Сексуальная функция

Младенец учится владеть собственным телом с помощью ближайшего взрослого (в коммуникации с ним) – это основа социализации.

1) Мать манипулирует телом ребенка (кормление, гигиена), наделяя при этом его природные потребности, телесные состояния человеческим значением и смыслом, то есть коммуницирует с ним.

2) Младенец присваивает этот смысл.

3) Т.е. на первых этапах развития ребенка его натуральные потребности обретают двоякую функцию: 1) чтобы жить; 2) коммуникация со взрослым.

4) Первая коммуникативная система, которой овладевает ребенок – телесная.

Итоги психосоматического развития ребёнка:

- при нормальном психосоматическом развитии формируется психосоматический феномен нормы (адекватный образ телесного Я).

- в случае отклонений от нормы возникает психосоматическийсимптом.

Психосоматический симптом – способ выражения на языке тела неблагополучия в коммуникации человека с другими людьми или с самим собой.

Тип психосоматического симптома зависит от того, на какой стадии психосоматического онтогенеза было отклонение от нормального развития

Основные факторы психосоматического развития:

Это ближайший взрослый (транслятор социокультурного опыта) – как правило, мать:

Собственый эмоциональный и телесный опыт матери и ее личностные характеристики (например, тревожность)

Характер взаимодействия ребенка с ближайшим взрослым (например, отвержение или симбиоз)

Семья как целостный организм (например, система ценностей, стили разрешения семейных конфликтов)

Возрастной фактор (на онтогенез телесных функций влияет степень психического развития)

Стадии онтогенеза:

1) Формирование языка тела (телесные потребности и состояния как средство коммуникации)

2) Освоение предметного мира (манипулирование телом, бытовые телесные навыки)

3) Овладение языком (отношение к телу опосредуется системой языковых значений)

4) Формирование рефлексивного плана сознания (возможность сознательной оценки и произвольной регуляции многих телесных состояний)

Основные варианты психосоматического дизонтогенеза:

Задержка или отставание

Регресс (утрата ранее усвоенных способов отправления или произвольной регялции телесных функций)

Искажение (дисгармоничное развитие отдельных сторон образа телесного Я, что может привести, например, к нервной анорексии)