Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома

 

Развивается либо на фоне хронической надпочечниковой недостаточности (при неадекватной заместительной терапии), либо в результате различных патологических состояний (кровоизлияние в надпочечники при менингококковой и тяжелых вирусных инфекциях, травме, острый тромбоз сосудов надпочечников, ДВС синдром, резкая отмена глюкокортикоидной терапии каких-либо заболеваний).

Прогрессирующий дефицит кортизола и альдостерона приводит к нарушениям углеводного, белкового, липидного и водно-солевого обменов. Развивается гипонатриемическая дегидратация с гиперкалиемией, гипохлоремией, гипогликемией и кетозом. Уменьшение объема циркулирующей плазмы приводит к нарастанию внутриклеточной дегидратации с развитием метаболического ацидоза, выраженной артериальной гипотензии (вплоть до коллапса), снижением сердечного выброса и клубочковой фильтрации (вплоть до анурии). При первичной ХНН дефицит кортизола приводит к гиперпродукции АКТГ гипофизом (отрицательная обратная связь), что объясняет появление гиперпигментации. Нарушения функции ЦНСвстречаются более чем у половины больных и проявляются снижением умственной деятельности и памяти, апатией, раздражительностью.

Может развиваться постепенно с нарастанием общей слабости, утомляемости, анорексии, появлением тошноты, диареи, артериальной гипотензии, ортостатическими коллапсами, обмороками. При воздействии неблагоприятных факторов развивается быстро, а в случае кровоизлияний в надпочечники, например при тяжелых инфекциях - молниеносно (синдром Уотерхауза-Фридериксена).

Артериальная гипотензия вплоть до перераспределительного шока, дыхание поверхностное, возможно - Куссмауля, гипертермия, зрачки расширены, судорожные припадки, мышечная ригидность, арефлексия; в определенных случаях возможны бронзовая окраска кожи и гиперпигментация кожных складок, снижение массы тела, геморрагические высыпания.

 

Эклампсическая кома

 

Патогенез гестоза также до конца не изучен, хотя исследования последних лет подтверждают, что центральное место занимает плацентарная ишемия. Это свидетельствует об общих механизмах, единой стадийности формирования критического состояния в виде системного воспалительного ответа (ССВО), нарушений кровообращения, активации коагуляции с формированием полиорганной недостаточности (РДСВ, ДВС-синдром, дисфункции ЦНС, ОПН, ОпечН) при ишемии, сепсисе и гестозе. В основе же развития осложненных форм гестоза – преэклампсии и эклампсии на первом месте стоит спазм сосудов в различных органах, ДВС-синдром и воспаление, что подтверждается как клинико-лабораторными, так и патоморфологическими исследованиями.

Кома развивается после судорожного припадка, начинающегося фибриллярными сокращениями лица и верхних конечностей, сменяющихся генерализованными тоническими, а затем клоническими судорогами; возможны повторения припадков на фоне бессознательного состояния; характерны артериальная гипертензия, брадикардия, возможна гипертермия; в ряде случаев кома развивается без судорог (бессудорожная форма).

 

Эпилептическая кома

 

Согласно определению экспертов ВОЗ, эпилепсия – заболевание различной этиологии, вызываемое чрезмерными нейронными разрядами и характеризующееся повторными эпилептическими припадками и другими клиническими и параклиническими нарушениями. Для их развития (при наличии эпилептического очага) необходимо формирование эпилептической системы, включающей механизмы, способствующие распространению эпилептического разряда за пределы эпилептического очага. Этому препятствует система антиэпилептической защиты – механизмы, подавляющие распространение и генерализацию эпилептической активности. При этом происходят изменения нейроглиальных взаимоотношений с накоплением во внеклеточной жидкости К+, вызывающего многократно повторяющуюся деполяризацию; нарушения межнейрональных взаимодействий с увеличением интенсивности и частоты разрядов между ними; возникновение патологического возбуждения по нейронным кругам, как это бывает в миокарде при его фибрилляции.

Кроме того, при возникновении эпилептического статуса формируются вторичные патогенетические механизмы, поддерживающие эпилептический статус по типу порочного круга. Важнейшие из них, связанные с повторяющимися припадками, – циклические нарушения дыхания, апное (асфикция), гипервентиляция (гипокапния), оказывающие эпилептогенное воздействие. Это относится к наиболее грозному виду ЭС – его судорожной форме, хотя существуют и другие его формы соответственно разнообразию эпилептических припадков.

Кроме специфических признаков в клинической картине ком существенную, а иногда и ведущую роль играют признаки угнетения сознания и ослабление рефлексов (сухожильных, периостальных, кожных и черепно-мозговых нервов), что прогрессирует до полного угасания по мере углубления комы. Первыми угасают наиболее молодые, последними - наиболее старые рефлексы. При отсутствии очаговых поражений головного мозга углубление комы сопровождается появлением, а в дальнейшем утратой двусторонних патологических знаков (рефлекс Бабинского), для очаговых поражений характерна их односторонность.

 

Гипоксическая кома

Обусловлена угнетением клеточного дыхания нейронов головного мозга вследствие недостаточного поступления кислорода.

Среди этиологических факторов наибольшее значение имеют атеросклероз и гипертоническая болезнь как наиболее значимые сосудистые заболеваниям. Возможна экстравазальная компрессия, особенно компрессиях позвоночных артерий в области шеи при дегенеративных изменениях в позвоночнике. В результате компрессий возникает редукция мозгового кровотока, которая вызывает развитие последующей ишемии мозга. Среди основных причин кардиогенных эмболии — мерцательная аритмия различной этиологии, инфаркт миокарда и его последствия, эндокардит, кардиомиопатия. Эти факторы наиболее угрожаемы для развития инсульта и именно мерцательная аритмия является самым значимым фактором риска развития ишемического инсульта.

 

	Ишемия
	Снижение поступления кислорода и глюкозы
	Деполяризация клеточных мембран
Высвобождение глутамата и активация NMDA- и AMPA-рецепторов		Активация потенциал-зависимых кальциевых каналов
Увеличение внутриклеточного кальция
Протеолиз	Синтез окиси азота	Липолиз
Образование свободных радикалов
Необратимая клеточная смерть

Рис. 1. Схема ишемического каскада

 

Причиной острой ишемии является редукция мозгового кровотока. Как известно, в норме мозговой кровоток составляет 50-55 мл в минуту на 100 грамм вещества мозга. Весь запас питательных веществ экстрагируется из крови. При этом из крови экстрагируется 50% кислорода и 10% глюкозы. Очень большой объем вырабатываемой энергии направляется на поддержание энергетического метаболизма, а остальная часть расходуется на высвобождение и функционирование нейромедиаторов и клеточных структур мозга.

Механизмы ауторегуляции мозгового кровотока осуществляются в соответствии с уровнем артериального давления. Существуют также метаболический и нейрогенный контроль регуляции, что обеспечивает в итоге поддержание и постоянство перфузионного давления в артериях головного мозга. Это очень важно для функционирования головного мозга. Но там, где есть редукция и ограничение кровотока, снижается его тканевый объем.

Выделяют несколько степеней критических уровней реакции тканей головного мозга на это снижение. При первом уровне снижения (кровоток менее 50 мл/100 грамм ткани мозга/мин), происходит снижение синтеза белков и экспрессии генов. При втором уровне происходит активация анаэробного гликолиза, увеличение экстракции из крови лактата, развитие лактацидоза вплоть до развития токсического отека мозга. Второй уровень наблюдается при глубокой ишемии мозга (снижение объемного кровотока до 30 мл/100 грамм ткани мозга/мин) и она уже становится значимой при данной патологии.

Третий уровень (снижение объемного кровотока до 20 мл/100 грамм ткани мозга/мин) наиболее изученный, при этом отмечается дестабилизация клеточных мембран, нарушения каналов ионного транспорта, высвобождение избыточно возбуждающих нейротрансмиттеров. Особое значение при этом придается глутаматному выбросу.

В ишемическом каскаде при патологии мозга большую роль играют глутаматные рецепторы. В настоящее время выделяют пять типов глутаматных рецепторов. Наиболее изученными и имеющими значение для патологии являются NMDA-аспартатовые рецепторы. Ишемический каскад связан с NMDA-рецепторами. Глутаматные рецепторы имеют большую связь с ионными каналами (рис. 4). Поэтому вместе образуется функциональное звено глутаматно-ионный комплекс. Глутамат активирует рецепторы, происходит вхождение внутрь клетки кальция и выход калия. Это наиболее значимые ионные нарушения, которые возникают при возбуждении глутаматных комплексов.
В результате ишемии происходит деполяризация клеточных мембран, выброс, высвобождение глутамата, активация МДА-рецепторов, активация кальциевых каналов. Далее происходит увеличение внутриклеточного калия, активация ферментов, синтез окиси азота и образование свободных радикалов, В результате этих звеньев и при выраженных нарушениях возникает необратимая клеточная смерть или апоплексическая деполяризация нейронов.

Внутриклеточный ацидоз образуется при внутриклеточном накоплении ионов водорода и лактата. Ацидоз влияет на окислительное фосфорилирование митохондрий и способствует развитию внутриклеточного отека.

Внутриклеточная гиперкальциемия — очень важное звено в ишемическом каскаде. Концентрация ионов кальция способствует деполяризации мембран вследствие внутриклеточной гипонатриемии, которая приводит к повреждению нейронов. Происходит активация АТФ-киназы, повышение внутриклеточного АТФ, активация кальций-зависимых протеаз, фосфолипаз, нарушение фосфорилирова-ния белков. Это приводит к нарушению синтеза белков и экспрессии генов. Таким образом, внутриклеточная гиперкальциемия запускает механизм, приводящий к активации внутриклеточных ферментов, что в свою очередь приводит к нарушению синтеза белков.

Ишемический отек мозга возникает в результате повреждения клеточной мембраны и внутриклеточного накопления ионов натрия, хлора и ацидоза. Он начинается уже через несколько часов после начала ишемии головного мозга, после начала инсульта, достигает максимума на 2-4-й день и регрессирует в течение 7-14 дня.

Большое значение в патологии имеет развитие оксидантного стресса. Оксидантный стресс, также как ишемический каскад, в настоящее время хорошо изучен. Он заключается в избыточном внутриклеточном накоплении свободных радикалов, активации процессов перекисного окисления липидов и избыточного их накопления. Это возникает при возбуждении глутаматных рецепторов и усиливает глутаматный экзайтоксический эффект. Оксидантный стресс взаимодействует с ишемическим каскадом и они обладают эффектом взаимного усиления.

Свободные радикалы — это атомные молекулы с непарным электроном: активные формы кислорода, пероксид водорода, альдегиды. Процессы свободнорадикального окисления нужно рассматривать как необходимое метаболическое звено в окислительном фосфолирировании, биосинтезе простангландинов и нуклеиновых кислот, иммунных реакциях. Свободные радикалы образуются при перекисном окислении ненасыщенных жирных кислот с регуляцией физических свойств биологических мембран.

Оксид азота выполняет роль нейромедиатора и принимает участие в регуляции кровотока. На рис 6. представлена схема корреляции нейрональной активности мозгового метаболизма и кровотока в физиологических условиях. Как видно на рис. 6, повышение нейрональной активности сопровождается активацией глутаматных нейромедиаторных комплексов с последующей активацией глутуматпродуцируемых расщепления глюкозы и образования оксида азота, что приводит к увеличению метаболизма и кровотока и метаболическому обеспечению повышенной нейрональной активности. С другой стороны, свободнорадикальное окисление является универсальным патофизиологическим феноменом при многих патологических состояниях. Кислород для любой клетки, особенно для нейрона, является ведущим энергоакцептором в дыхательной митохондриальной цепи. Связываясь с атомом железа цитохромоксидазы, молекула кислорода подвергается четырехэлектронному восстановлению и превращается в воду. Но в условиях нарушения энергообразующих процессов при неполном восстановлении кислорода происходит образование высокореактивных, а потому токсичных, свободных радикалов или продуктов, их генерирующих.

Образование первичных СР (семихинонов) связано с нарушениями процессов окисления в дыхательной цепи, превращении ксантина, синтезе лейкотриенов и простогландинов. В данном процессе посредством реакций с ксантиноксидазой, дегидроротатдегидрогеназой, альдегидоксидазой, холестериноксидазой, ферментом цитохромом Р-450 участвуют такие переносчики электронов, как: коэнзим Q и флавопротеины, супероксид и монооксид азота (.NO), выполняющие полезные для организма функции (например, вазодилатирующий эффект).

Из первичного СР-супероксида, а также в результате других реакций, в организме образуются такие активные вещества, как: перекись водорода, гипохлорит и гидроперекиси липидов. Данные соединения получили название “реактивные молекулы”.

Перекись водорода, гидроперекиси липидов, пероксинитрит, гипохлорит, образуют СР в присутствии ионов металлов переменной валентности (например, ионов двухвалентного железа) с использованием водорода НАДФ-Н, НАД-Н — его донаторов. Такие СР, как радикал гидроксила и радикалы липидов, в отличие от первичных, образуются в неферментативных реакциях и их физиологически полезные функций не установлены. Напротив, они обладают разрушительным действием на структуры клетки.

Относительная доступность и легкость образования свободных радикалов в условиях неполного восстановления кислорода связана с уникальными свойствами его молекул. В химических соединениях атомы кислорода двухвалентны. Основной устойчивой формой кислорода является так называемый “триплетный” кислород, в молекуле которого оба непарных электрона параллельны, но их спины (валентности) направлены в одну сторону. При разнонаправленном расположении спинов в молекуле образуется синглетный кислород, который по своим химическим свойствам является нестабильным и токсичным для биологических субстанций.

Патологическое действие СР связано прежде всего с их влиянием на структурное состояние и функции биологических мембран. Установлено, что гипоксия и ишемия тканей сопровождается активацией перекисного окисления липидов. Как известно, в состав клеточных мембран входит большое количество фосфолипидов. При появлении в мембране свободного радикала вероятность его взаимодействия с жирной кислотой нарастает по мере увеличения числа кратных связей. Поскольку ненасыщенные жирные кислоты обеспечивают мембранам большую подвижность, то их изменения в результате процессов перекисного окисления липидов приводит как к увеличению вязкости мембран, так и к частичной утрате барьерных функций.

В настоящее время не вызывает сомнения факт изменения под действием свободных радикалов функциональных свойств ряда ферментов, углеводов и белков, в том числе белков ДНК и РНК.

Лечение должно быть направлено на разрыв звеньев этого ишемического каскада.

Наряду с свободнорадикальным окислением в процессе функционирования биологических объектов вырабатываются вещества из групп радикалов, обладающие антиоксидантным действием, которые называют стабильными радикалами. Такие радикалы не способны отрывать атомы водорода от большинства молекул, входящих в состав клетки, но могут совершать эту операцию с особыми молекулами, имеющими слабо связанные атомы водорода. Последний класс химических соединений получил название антиоксидантов (АО), поскольку механизм их действия основан на торможении свободнорадикальных процессов в тканях. В отличие от нестабильных свободных радикалов, оказывающих повреждающее действие на клетки, стабильные свободные радикалы тормозят развитие деструктивных процессов.

Существующая в организме физиологическая антиоксидантная система представляет собой совокупную иерархию защитных механизмов клеток, тканей, органов и систем, направленных на сохранение и поддержание в пределах нормы реакций организма, в том числе, в условиях ишемии и стресса. Сохранение окислительно-антиоксидантного равновесия, являющегося важнейшим механизмом гомеостаза живых систем, реализуется как в жидкостных средах организма (кровь, лимфа, межклеточная и внутриклеточная жидкость), так и в структурных элементах клетки, прежде всего в мембранных структурах (плазматических, эндоплазматических и митохондриальных, клеточных мембранах). К антиокислительным внутриклеточным ферментам относятся супероксиддисмутаза, осуществляющая инактивацию супероксидного радикала и каталаза, разлагающая пероксид водорода.

При длительной ишемии мозга происходит истощение антиоксидантных систем и накопление продуктов перекисного оскисления липидов.

Таким образом, основными причинами клеточного повреждения мозга являются, так называемые медиаторы смерти нейронов. Это образование свободных радикалов и накопление продуктов перекисного окисления липидов и внутриклеточная гиперкальциемия.

Имеется несколько уровней, с которыми связано повреждающее действие ишемии. Зона ишемии представляет собой образование ядерной зоны. Ядерная зона — это фактически зона, которая содержит в себе необратимые повреждения нейронов, с необратимым механизмом восстановления. В этих нейронах происходит апоплексическая деполяризация клеточных мембран как правило, кровоток в этих ядерных зонах снижается до 10 и ниже мл на 100 грамм ткани мозга в минуту. Эта ядерная зона, которая не восстанавливается, происходит необратимое нарушение функции. Эту зону окружает зона ишемических “полутеней”.

Это нейроны, которые имеют функциональные нарушения, пока еще не структурные. При благоприятных условиях, восстановлении кровотока и метаболизма нейроны в этой зоне могут восстанавливать свои функции.

Механизм формирования ишемических “полутеней”следующий. Существует два уровня кровотока. Один критический уровень кровотока характерен для биоэлектрической активности клетки, он составляет 20мл/100 грамм ткани мозга/мин. Второй критический уровень относится к ионным клеточным насосам и поддержанию клеточного гомеостаза и равняется 15мл/100 грамм мозга/мин. Клетки с объемным кровотоком, находящиеся между двумя этими уровнями, образуют ишемические полутени. Функция клеток временно приостановлена, нарушена, но структурных необратимых повреждений еще нет. При лечении ишемии мозга происходит борьба за восстановление функции этой зоны ишемических “полутеней”.

Зона кровотока ишемических “полутеней” имеет мозаичный характер без плотного зонального различия. Это связано с особенностями микроциркуляции, местной редукции кровотока, реологических свойств крови. На первое место выступают нарушения микрогемоциркуляции, закупорка микротромбами, артерий, капилляров и других микрососудов, что объясняет особенности мозаичного характера ишемических полутеней.

Апоплексическая кома

Апоплексическая кома – является вариантом гипоксического поражения ЦНС, как следствие острого нарушения мозгового кровообращения встречается наиболее часто. Ведущим этиологическим фактором окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий является атеросклероз. Кроме гемодинамической получила развитие эмболическая теория развития нарушений мозгового кровообращения.

Развивается довольно быстро или молниеносно при разрыве сосуда и кровоизлияний в мозг или в мозговые оболочки (геморрагический инсульт). При закупорке мозгового сосуда сознание утрачивается медленнее, если только закупорка происходит медленно, при закупорке оторвавшимся эмболом (тромбоэмболия), что является причиной инсульта при заболевании сердца (мерцательная аритмия, ревматизм), сознание утрачивается быстро, но ненадолго. Одновременно с нарушением сознания нарушается речь, исчезают движения в конечностях, теряется чувствительность, больные не ощущают боли в обездвиженных конечностях. Чаще всего это люди пожилого возраста, как правило, с гипертонической болезнью, заболеваниями сердца и сосудов. Кома может возникнуть вслед за эпилептическим припадком.

 

Гипотиреоидная кома

 

Развитию гипотиреоидного комы предшествует прекоматозное состояние, когда резко утяжеляются все симптомы гипотиреоза. Утяжеление клинических проявляний, как правило, происходит постепенно в течение нескольких недель или месяцев. Наиболее частые провоцирующие факторы: переохлаждение, интоксикация, травма, наркоз, хирургические вмешательства, анестезия, кровотечения, а также инфекционные заболевания, гипоксические состояния, употребление алкоголя и стрессовые ситуации. Другими причинами гипотиреоидной комы являются неадекватное лечения гипотиреоза, резкое уменьшение суточной дозы или прекращение приёма тиреоидных гормонов. Развитие гипотиреоидной комы провоцируют такие тяжелые сопутствующие заболевания, как острый инфаркт миокарда и мозговой инсульт. У лиц пожилого возраста нередкой причиной гипотиреоидной комы является пневмония и сепсис.

Для гипотиреоидной комы характерно нарастающее угнетение центральной нервной системы от летаргии и дезориентации до комы. Специфическими клиническими синдромами являются нарушение толерантности к холоду, гипотермия, выраженные отёки лица и конечностей, гипотиреоидный полисерозит. Также – нарастающая сонливость, отсутствие словесного контакта, гипорефлексия; тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность с прогрессирующей брадикардией и артериальной гипотонией.; урежение частоты дыхания, альвеолярная гиповентиляция с гиперкапнией; острая задержка мочи и динамическая кишечная непроходимость. Непосредственной причиной смерти являются прогрессирующие ССН и ДН

Почечная (уремическая) кома

Почечная кома возникает при длительном заболевании почек (почечнокаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит), сопровождающемся хронической почечной недостаточностью (ХПН), когда мозг отравляется продуктами распада белка (мочевина, мочевая кислота и др.). Кома развивается постепенно, сначала появляются слабость, кровоточивость десен, шум в голове и ушах, выраженная бледность (анемия). В какой-то момент времени больной начинает бредить, а затем и теряет сознание. Изо рта появляется запах мочи или аммиака, кожа покрыта белым налетом (кристаллами соли). При тяжелой уремии наступает уремическая кома.

Патогенез уремии – и, как следствие, - коматозного состояния:

1. Первый патогенетический фактор (ведущий) - интоксикация продуктами обмена ве­ществ, в норме выделяющимися с мочой (т.к. имеется гиперазотемия из-за уменьшения экскреторной функции почек).

Мочевина	Нейротоксична, утомляемость, головная боль, кожный зуд, рвота, кровоточивость, т.к. мочевина ингибирует агрегацию тромбоцитов.
Цианаты	Производные мочевины, они нейротоксичны.
NH3 (аммиачная интоксикация)	Угнетение ЦНС вплоть до комы.
Креатинин	Депрессия, головокружение, адинамия, желудочно-кишечные расстройства.
Гуанидины	Токсичные производные креатинина, вызывают изъязвление слизистой оболочки ЖКТ (т.к. повышается катаболизм белка), анорексия, брадикардия, усиливают спонтанный гемолиз эритроцитов, снижают синтез гемоглобина, что ведет к анемии, ингибируют глюкозо-6-фосфат-ДГ.
Токсические производные аминокислот: индол (индоксил, индикан), крезол, скатол (скатоксил)	Нейротоксичны, вызывают психические и неврологические расстройства. Фенол - вызывает депрессию.
Полиамины - кадаверин, путресцин	Нейротоксичны.
«Средние молекулы» - СМ (пептиды сред. молек. массы 500-5000 Д)	Нейротоксичны, тормозят синтез гемоглобина, эритропоэз, тормозят фагоцитарную активность лейкоцитов, бласттрансформацию лимфоцитов, вызывают лимфопению.
Мочевая кислота	Воспалитель­но-склеротические изменения в тканях (возникают симптомы вторичной по­дагры).
Производные углеводного обмена (маннитол, сорбитол)	Вызывают перифери­ческую невропатию.

 

2. Второй патогенетический фактор: не нарушения водно-электролитного обмена и нарушения кислотно-основного состояния с развитием ацидоза,

Стереотипным для уремии является процесс трансминерализации - перераспределение воды и солей между экстра- и интрацеллюлярными секторами с умень­шением различий в их электролитном составе: в клетках повышается содержание вне­клеточных катионов (Na,Ca), C1 и воды, а во внеклеточный сектор из клетки выходят К, Mg, неорганические фосфаты, сульфаты. Трансминерализация сопровождается угрозой интоксикации, падением эффективного осмотического давления и объема внеклеточной жидкости.

3. Третий патогенетический фактор: гормональные нарушения. Так как снижается катаболизм гормонов полипептидной природы в почках и печени, в крови содержание гормонов повышается, но их действие изменено, т.к. ацидоз и патологическое состояние рецепторов для гормонов в тканях. Кроме того, повреждаются почечные механизмы реа­лизации действия ряда гормонов - АДГ, альдостерона, возникает уремический сахар­ный диабет, но содержание инсулина повышается (в тканях недостаток глюкозы). Уве­личивается содержание таких гормонов как инсулин, глюкагон, паратгормон, СТГ и др.

4. Четвертый патогенетический фактор: нарушение обмена веществ, окислительно-восстановительных процессов, развитие гипоксемии, гипоксии, что усугубляет­ся ацидозом и анемией.

Обмен веществ: преобладают процессы диссимиляции над ассимиляцией с общей дис­трофией тканей, в итоге развивается кахексия (усугубляется желудочно-кишечными расстройствами).

Углеводный обмен: уремический сахарный диабет (содержание инсулина повышено), снижение использования глюкозы тканями.

Белковый обмен: повышенный катаболизм белков (т.к. интоксикация, ацидоз). Снижен синтез белков (т.к. гипоксемия, ацидоз) и как следствие снижается синтез антител, сни­жается иммунитет, возрастает склонность к инфекциям.

5. Нарушение со стороны органов и систем на фоне предшествующих изменений гомеостаза:

Нервная система	Токсические воздействия, ацидоз, гипергидратация нервных клеток, электролитные сдвиги, гипоксемия, гипоксия, анемия, недостаток глюкозы в нервных клетках.
Дыхательная система	Отек легкого, дыхание Куссмауля, гиперазотемия ® выделение шлаков из слизистой дыхательных путей ® изъязвления, снижение барьерной функции® воспаление.
Система крови	Анемия, изменения лимфоцитов и нарушения иммунитета (снижение продолжи­тельности жизни лимфоцитов, снижение фагоцитоза, снижение интерферона, снижение бласттрансформации) ® снижается устойчивость к инфекциям, снижается противоопухолевый иммунитет, тромбоцитопения (т.к. гиперпаратиреоидный миелофиброз и гиперспленизм) ® нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, т.к. токсическое действие мочевины, фенолов, снижение способности тромбоцитов к агрегации, адгезии ® петехии, повышенная проницаемость сосудов.
Костная ткань	Остеодистрофия, спонтанные переломы.
Мышечная ткань	Слабость, адинамия, судороги, кахексия.

Энцефалопатия при ХПН отличается от приступа энцефалопатии при остром гломерулонефрите постепенным развитием, не всегда глубокой комой, мелкими судорожными подергиваниями отдельных групп мышц, шумным дыханием, тогда как почечная эклампсия имеет острое начало и сопровождается полной потерей сознания, расширением зрачков, большими судорогами и асфиксией. Ранние признаки уремической энцефалопатии: снижение памяти, способности к простым математическим действиям, инверсия сна.

Печеночная кома

Печень является центральным органом метаболизма азота и аммиака. Аммиак образуется в ней в результате реакций дезаминирования аминокислот, а обезвреживается в орнитиновом цикле в глутаматсинтетазной реакции.

При болезнях печени действие двух основных патогенетических факторов приводит к развитию гипераммониемии:

1) функциональный – снижение активности орнитинового цикла и глутаматсинтетазной реакции в печени;

2) механических – портосистемное шунтирование крови.

В этих условиях в мышцах осуществляется основная реакция детоксикации аммиака с образованием глутамина. Повышение уровня аммиака в крови приводит к его проникновению через гематоэнцефалический барьер в головной мозг, где он вызывает нейротоксический эффект: нарушается экспрессия генов, кодирующих ключевые белки астроцитов, снижается активность функции каналов хлора на мембране нейронов. Кроме того, аммиак усиливает нейротоксический эффект меркаптанов и короткоцепочечных жирных кислот, концентрация которых повышена при болезнях печени.

В астроцитах аммиак обезвреживается в глутаматсинтетазной реакции с образованием глутамина, накопление которого приводит к отёку клетки и снижению уровня АТФ вследствие нарушения функции малатаспартазного переносчика.

Транспорт глутамина из головного мозга осуществляется за счет обмена на аминокислоты (валин, лейцин, изолейцин). При хронических заболеваниях печени в крови повышено содержание ароматических аминокислот – тирозина, фенилаланина, триптофана (предшественники серотонина - участвуют в регуляции уровня возбуждения коры головного мозга, состояние сознания и цикла бодрствование-сон) и снижено содержание аминокислот с разветвленной боковой цепью – валина, лейцина, изолейцина. Эти аминокислоты конкурируют друг с другом за одни и те же транспортные системы. При повышении концентрации ароматические аминокислоты в больших количествах поступают в мозг, где из них синтезируются ложные нейротрансмиттеры (b-фенилэтиламин, октопамин).

Еще дно следствие образования глутамина в астроцитазх – уменьшение концентрации глутамата и аспартата –возбуждающих нейротрансмиттеров.

Перечисленные изменения в головном мозге при гипераммониемии приводят к клиническим проявлениям, обозначаемым термином «печеночная энцефалопатия», крайней степенью выраженности которого является печеночная кома.

Кожа чаще всего желтоватая, особенно заметна желтушность по белкам глаз. Появляются изменения психики – бред, сонливость днем, бессонница ночью, температура 37,2-37 ⁰С. Затем сознание утрачивается. Заболевание развивается постепенно. Запах изо рта – печеночный, сладковатый.

Хлоргидропеническая кома

Хлоргидропеническая (гипохлоремическая) кома — коматозное состояние, развивающееся вследствие тяжелых нарушений водно-электролитного баланса при значительной и длительной потере организмом воды и солей, в первую очередь хлора и натрия.

Этиология

1.Упорная рвота любого происхождения (декомпенсированный стеноз привратника язвенной или раковой этиологии; дуоденальная непроходимость; синдром Золлингера-Элиссона — гастринпродуцирующая опухоль поджелудочной железы в сочетании с незаживающей и часто обостряющейся язвой гастро-дуоденальной области; опухоли мозга; неукротимая рвота беременных; кишечная непроходимость; отравления; желчнокаменная болезнь; острый панкреатит; заболевания почек).

2.Неукротимые поносы любой этиологии (токсикоинфекция, энтериты, болезнь Крона, спру, тяжелая степень глютеновой энтеропатии, неспецифический язвенный колит, холера и др. кишечные инфекции, нерациональное использование слабительных средств).

3.Чрезмерный диурез при избыточном применении мочегонных средств.

4.Повторные промывания желудка, частые плевральные пункции, парацентез брюшной полости с удалением большого количества жидкости.

5. Длительная бессолевая диета.

6.Интенсивное и длительно продолжающееся потоотделение.

7.Надпочечниковая недостаточность в фазе резко выраженного обострения.

8.Полиурическая фаза почечной недостаточности.

Патогенез

Вышеназванные этиологические факторы приводят к потере воды, хлора, натрия, калия. Развиваются резкое обезвоживание, гиповолемия, сгущение крови. Электролитные нарушения приводят к развитию метаболического (гипохлоремического, гипокалиемического) алкалоза. Алкалоз уменьшает количество ионизированного кальция в крови. Вследствие дегидратации, гиповолемии, метаболического алкалоза нарушается кровоснабжение внутренних органов. Прежде всего, страдают почки - снижается клубочковая фильтрация, развивается олигоанурия. Длительное расстройство кровообращения в почках приводит к органическим повреждениям канальцев. Наряду с этим идет усиленный распад белков и возникает азотемия.

Кома характеризуется следующими признаками:

• заостренные черты лица, запавшие глаза, осунувшееся лицо;

• выраженная сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности;

• сухость языка, слизистой оболочки полости рта, сухие потрескавшиеся губы, покрытые коричневатыми корочками;

• зрачки широкие;

• мышечные подергивания, нередко судороги (при гипокальциемии);

• снижение сухожильных рефлексов;

• пульс частый, малой величины;

• артериальное давление значительно снижено;

• при осмотре живота можно видеть перистальтику желудка (при стенозе привратника), при пальпации определяются шум плеска и низкое расположение границы желудка;

• при тяжелом течении комы, особенно при недостаточно активном и поздно начатом лечении, возможно развитие ОПН.

Гипергликемическая кома (кетоацидотическая кома)

Кетоацидотическая кома развивается в 1 – 6 % случаев.

В общей причине смертности она занимает 2-4 %, иногда частота летальных исходов при разившейся коме значительна и колеблется от 5 до 30%.

Этиология: несвоевременное обращение больного с начинающи­мися инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД) к врачу и запоздалая диагностика его, ошибки в назначении инсулинотерапии (неправиль­ный подбор и неоправданное снижение дозы, замена одно­го вида инсулина другим, к которому больной нечувстви­телен), больной не обу