Определение срока беременности и даты предстоящих родов

Срок беременности высчитывается с учетом:

• мнения женщины и даты вероятного зачатия;
• даты последних месячных;
• даты 1-го шевеления плода (в 18 недель у повторнородящих и 20 недель у первородящих);
• по дате 1-й явки в первом триместре;
• по данным УЗИ;
• по величине матки.

При сроке беременности 8 недель матка величиной с женский кулак, в 11–12 недель — с мужской кулак.

В 13 недель дно матки возвышается над лоном.

В 16 недель — на середине расстояния между лобком и пупком.

В 20 недель — на уровне пупка.

В 32 недели — на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком.

В 38 недель дно матки занимает максимальное стояние под реберной дугой.

В 40 недель дно матки опускается ниже максимального стояния.

Следует учитывать, что сердцебиение плода начинает выслушиваться стетоскопом с 22 недель, а крупные части пальпируются с 24 недель.

По формуле Негеле можно определить дату предстоящих родов. Для этого нужно от даты первого дня последних месячных вычесть 3 месяца и прибавить 7–10 дней.

Осмотр беременной при взятии на учет

При обследовании беременной используются как общие, так и специальные методы обследования: сбор анамнеза, сбор жалоб.

Осмотр общий.

Во время общего осмотра обращают внимание на правильность телосложения, осанки. Измеряют массу тела, рост. Оценивают состояние кожи, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфоузлов, молочные железы (нет ли опухолей, уплотнений, рубцовых изменений), соски.

Осмотр по системам и органам.

Сердечно-сосудистая система: АД и пульс, выслушивание тонов сердца (узнать про исходное АД, не бывает ли одышки, отеков, сердцебиения, нарушения сердечного ритма).

Дыхательная система: осмотр носоглотки, выслушивание легких.

Желудочно-кишечный тракт: пальпация печени, живота (спросить о функции кишечника).

Мочевыделительная система: поколачивание по пояснице (спросить о характере мочеиспускания).

Наружное акушерское исследование.

Наружное акушерское исследование включает пальпацию матки через брюшную стенку, применение приемов Леопольда—Левицкого, измерение окружности живота, измерение высоты стояния дна матки, выслушивание сердцебиения плода, наружную пельвиметрию.

Осмотр наружных половых органов.

Осмотр наружных половых органов проводится при взятии на учет и потом еще 2 или 3 раза за беременность, последний раз перед родами. При осмотре обращают внимание на правильность развития и отсутствие или наличие признаков воспаления. В карте беременных должна быть запись: «наружные половые органы и область ануса развиты правильно, признаков воспаления нет». Оценивают характер оволосения, а по нему гормональное развитие, обращают внимание на бородавки, кондиломы, рубцовые изменения, варикозное расширение вен, геморроидальные нарушения.

Осмотр на зеркалах.

Используют два вида зеркал: створчатые типа Куско или ложкообразные типа Симпса (вместо верхнего зеркала чаще используют подъемник Отта). Можно использовать стерильные металлические многоразовые зеркала или одноразовые пластмассовые зеркала. Размеры должны соответствовать размерам влагалища (для нерожавших или рожавших женщин). Зеркала используют для осмотра влагалища и шейки матки и для взятия влагалищных мазков. Створчатое зеркало вводят в косом размере, доводят до верхней трети и поворачивают в поперечный размер, раскрывают, осматривают шейку, своды и влагалище.

Влагалищное исследование, бимануальное исследование (см. выше).

Осмотр беременной на каждом приеме в женской консультации.

При рядовом приеме в женской консультации проводится более краткое обследование, чем в первый раз.

Проводят взвешивание, высчитывают прибавку веса (нормальной считается прибавка 300–350 г за неделю), измеряют пульс и АД.

Спрашивают о жалобах.

В первом триместре проводят пальпацию живота, интересуются физиологическими отправлениями и характером выделений, нет ли болей в животе и патологических выделений.

Со второго триместра кроме вышеперечисленного пальпируют матку, которая в норме должна быть безболезненной и расслабленной. Измеряют окружность живота и высоту стояния дна матки.

Со второй половины выслушивают сердцебиение плода (с 22 недель) и определяют положение и предлежание плода (с 24 недель), интересуются наличием отеков. В конце беременности матка при пальпации становится возбудимой.

Во второй половине беременности на каждом приеме интересуются характером шевеления плода, нет ли головных болей и ухудшения зрения (признаки позднего гестоза).

На каждом приеме назначают анализ мочи. Интересуются результатами сделанных анализов, отвечают на вопросы беременной, дают рекомендации. Все данные заносят в карту беременных.

Основные акушерские понятия

Положение, предлежание, позиция, вид, членорасположение плода называют основными акушерскими понятиями.

Положение — это отношение продольной оси плода к продольной оси матери(или матки). Различают положения:

• продольное — наиболее правильное и распространенное положение, когда эти оси совпадают;
• поперечное — при котором оси расположены перпендикулярно;
• косое — когда оси плода и матери находятся под углом.

Косое и поперечное положения относят к патологическим, естественные роды невозможны без применения оперативных приемов.

Предлежание — это отношение крупной части плода к тазу. Различают головное — наиболее распространенное и правильное предлежание и тазовое, относящееся к аномалиям.

Вид — отношение спинки плода кпереди и кзади. Оптимальным и наиболее распространенным является передний вид При заднем могут быть осложнения.

Позиция — это отношение спинки влево (первая позиция) или вправо (вторая позиция). Учитывается при обследовании и родоразрешении. При поперечном положении позицию указывают по головке: первая позиция — головка расположена слева, при второй позиции — справа.

Вставление — это расположение стреловидного шва предлежащей головки относительно оси родового канала. Выделяют синклитическое, или осевое вставление, и асинклитическое, или внеосевое.

Членорасположение — это отношение головки и мелких частей (конечностей) к туловищу. Различают сгибательное и разгибательное расположение. При сгибательном, или наиболее правильном членорасположении головка согнута и приведена к туловищу, конечности также согнуты и приведены к туловищу (так называемая внутриутробная поза). При разгибательном членорасположении — головка разгибается и возникает ряд видов разгибательных вставлений, относящихся к патологии.

Для определения положения, предлежания плода и прочих особенностей его расположения в матке применяют приемы наружного акушерского обследования, а также влагалищное исследование. Например, при влагалищном исследовании в случае головного предлежания можно определить сразу все особености, относящиеся к основным акушерским понятиям: положение, предлежание, позиция, вид, вставление и членорасположение. Позиция и вид определяются по расположению стреловидного шва и родничков. Малый родничок расположен спереди при переднем виде и сзади — при заднем. Стреловидный шов располагается в левом косом размере при 1-й позиции и в правом косом размере при 2-й позиции. Правым косым размером называют тот, который направлен в сторону правого крестцово-копчикового сочленения женщины, а левый направлен в сторону левого крестцово-копчикового сочленения. Существуют приемы, облегчающие распознавание размера:

1. если рука, исследующая при влагалищном осмотре стреловидный шов, обращена кпереди тыльной стороной, то это левый косой размер, а если ладонной, то правый косой размер;

2. ладони, обращенные пальцами кпереди, складывают вместе, и затем раскрывают ладони так, чтобы они находились под углом 45 градусов. Та ладонь, пальцы которой совпадают со стреловидным швом, и указывает размер.

Патронаж

Патронаж в переводе означает покровительство. Это организованное наблюдение, практически то же, что и диспансеризация. В акушерстве принято называть патронажем наблюдение за беременной при ее неявке в женскую консультацию. В этом случае акушерка обязана позвонить и выяснить причину отсутствия. При нежелании или невозможности для беременной посещения женской консультации акушерка посещает женщину на дому и проводит там полноценный осмотр и консультацию, объясняет необходимость посещения врача, оценивает условия жизни женщины. В патронажной сумке необходимо иметь тонометр, термометр, акушерский стетоскоп, сантиметровую ленту, экспресс-тест для определения белка в моче, карту беременной, бланки для назначений анализов, направления для госпитализации и консультаций, набор для неотложной помощи.

Пельвиметрия

Таз состоит из костей: двух тазовых или безымянных костей, объединяющих три сросшиеся кости (подвздошную, седалищную и лобковую), крестца и копчика. Лобковые кости соединены спереди симфизом (синхондроз), крестцовые и подвздошные кости соединены малоподвижным крестцово-подвздошным суставом, крестец и копчик — подвижным крестцово-копчиковым суставом. Полость таза, которую называют малым тазом, имеет цилиндрическую форму, отделена от большого таза безымянной линией.Верхняя часть крестца, выступающая клином вглубь таза, называется мысом (promontorium).

Проекция крестца называется ромбом Михаэлиса. Он имеет форму квадрата или ромба с примерно равными сторонами. Его ориентиры: сверху надкрестцовая ямка, снизу крестцово-копчиковое сочленение, с боков задневерхние ости подвздошных костей.

Измерение таза специальным акушерским тазомером или циркулем Мартина называется пельвиметрией. Проводится при постановке на учет и при приеме в родильный дом. С помощью наружной пельвиметрии исследуются только наружные размеры таза (табл. 7–8).

Distantia spinarum (межостистая) — между верхними передними остями гребня подвздошной кости = 25 –26 см.

Distantia cristarum (межгребневая) — расстояние между наиболее отдаленными точками гребня подвздошной кости = 28–29 см.

Distantia trochanterica (межвертельная) — расстояние между наружными мыщелками большого вертела бедренной кости = 30–31 см.

При измерении первых трех размеров женщина лежит на спине.

Для измерения наружной коньюгаты беременная должна повернуться на бок спиной к акушерке и согнуть ногу.

Conjugata externa (наружная коньюгата) — расстояние между верхним краем симфиза и верхним углом ромба Михаэлиса = 20–21 см.

По наружным размерам таза судят о форме и степени сужения таза. Наиболее важным показателем степени сужения таза является истинная коньюгата (conjugata vera) — расстояние между верхним внутренним краем симфиза и мысом, в норме равное 11 см.

Истинную коньюгату можно измерить только путем ультразвуковой пельвиметрии, пока не очень распространенной. Обычно истинную коньюгату вычисляют следующим образом: из величины наружной коньюгаты вычитают 9 или 10 см, с учетом толщины костей. О толщине костей судят по величине окружности запястья (индекс Соловьева). При окружности более 14 см кости считаются толстыми и вычитают 10 см, у остальных тонкокостных женщин вычитают 9 см.

Для вычисления истинной коньюгаты можно из диагональной коньюгаты вычесть 1,5 или 2 см.

Диагональная коньюгата (conjugata diagonalis) — это расстояние между нижним краем симфиза и мысом и равно в норме 13 см, измеряется при влагалищном исследовании.

Помимо размеров таза необходимо знать четыре классические плоскости таза. Это условно выделенные плоскости (на самом деле внутри таза нет никаких перегородок). В каждой из плоскостей условно выделяют прямой и поперечный размеры. Через пересечения этих размеров на каждой плоскости проводят условно выделяемую ось таза или ось родового канала. По этой траектории в родах проходит ведущая точка на предлежащей части плода.

Первая плоскость — плоскость входа в малый таз — имеет овальную форму с наибольшим поперечным размером. Ее условные границы: безымянная линия, мыс и верхняя часть симфиза. Прямой размер между верхней частью симфиза спереди и мысом сзади равен 11 см. Поперечный размер между наиболее отдаленными точками безымянной линии равен 13 см.

В этой плоскости выделяют и косые размеры, левый косой размер идет от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Эти размеры равны 12–12,5 см.

Вторая плоскость или плоскость широкой части малого таза имеет округлую форму и проходит через середину внутренних поверхностей крестца, лонного сочленения и проекции вертлужных впадин. Прямой и поперечный размеры равны 12,5 см.

Третья плоскость называется плоскостью узкой части малого таза, имеет овальную форму, вытянутую в прямом размере. Она проходит через нижнюю часть лонного сочленения, седалищные ости, крестцово-копчиковое сочленение. Прямой размер между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением равен 11 см. Поперечный размер между седалищными остями равен 10–10,5 см.

Четвертая плоскость состоит из двух ломаных плоскостей и называется плоскостью выхода. Она проходит через край копчика, седалищные бугры, а спереди совпадает с третьей плоскостью. Прямой размер между нижним краем симфиза и кончиком копчика равен 9,5 см. а при разгибании крестцово-копчикового сустава увеличивается до 11,5 см. Поперечный размер между седалищными буграми равен 10,5 см.

Размеры плоскости выхода также можно измерить тазомером.

Питание беременной

Питание беременной должно быть регулярным, с акцентом на витаминно-белковую диету, с достаточным количеством необходимых для матери и плода минеральных веществ и витаминов. В первом триместре в связи с вкусовыми и обонятельными причудами и диспептическими явлениями особенных ограничений нет, рекомендуется частый прием пищи (6–8 раз в день) малыми порциями с учетом ее пристрастий. Калорийность 2400 калорий. Исключается алкоголь. Во второй половине калорийность повышается до 2800 калорий. Ограничивается соленая, острая, сладкая пища, контроль потребляемой жидкости — см. также гигиену беременной.

Чтобы женщина получала достаточное количество железа, кальция, белка, чтобы сбалансировать онкотическое давление, необходимо достаточное потребление мясной пищи (не меньше 100—120 г в день). Это необходимо для профилактики анемии, отеков и рахита у плода.

Полезными являются не только мясо, но и субпродукты, в первую очередь печень, богатая железом, цианокобаламином, фолиевой кислотой. Во всех субпродуктах содержатся микроэлементы. Рыба является незаменимым источником фосфора. В ней содержится также кальций и жирорастворимые витамины. Молочные продукты и яйца также содержат кальций, жирорастворимые витамины. Крупы содержат витамины группы В и микроэлементы.

Для нормальной функции кишечника необходимы продукты, стимулируюшие его перистальтику: растительное масло, кисломолочные продукты, овощи, особенно эффективны свекла, чернослив, сырая морковь и морковный сок, дыня, ревень.

Беременной женщине придется отказаться от некоторых пищевых продуктов, даже если она привыкла к ним, на время беременности, особенно во второй половине: не рекомендуется острая восточная кухня (китайские, корейские, японские, среднеазиатские блюда и т. п.). Нужно забыть на время про острые приправы, соленья и копчености. Полезнее употреблять пресную пищу с незначительной добавкой соли. Термическая обработка мясных продуктов, рыбы, яиц должна быть надежной (яйца в смятку и мясо с кровью могут быть опасными в отношении некоторых инфекционных заболеваний, например сальмонеллеза). Следует отказаться от приема пищи сомнительного приготовления и давности, строго следить за качеством гигиенической подготовки и кулинарной обработки, не злоупотреблять обилием мучной и слишком сладкой пищи. Заменить напитки типа лимонада, пепсиколы натуральными соками или молочными продуктами. Отказаться от пива и спиртных напитков.

Плацента

Плацента — временное образование, которое существует внутри матки только во время беременности. Плодовая часть плаценты образована из разросшихся ворсин хориона. Материнская часть плаценты образована децидуальной оболочкой. Масса плаценты составляет 500 г, диаметр от 15 до 20 см, толщина 2–3 см. Общая площадь поверхности ворсин примерно 20 квадратных метров (за счет того, что они очень разветвлены и компактно расположены). Функции плаценты:

1. осуществление обмена веществ между матерью и плодом;

2. газовый обмен между матерью и плодом;

3. защитная функция — плацента избирательно пропускает лекарственные вещества и микроорганизмы;

4. гормональная функция — плацентой вырабатываются следующие гормоны: прогестерон, эстрогены, хорионический гонадотропин, кортикостероиды, тироксин, серотонин, плацентарный лактоген и другие.