Анатомия и физиология половых органов

Без знания анатомии и физиологии невозможно изучить изменения, происходящие с половыми органами во время беременности.

Наружные половые органы называются vulva (рис. 1). Растяжимость вульварного кольца во время родов имеет очень большое значение, так как эта область составляет нижнюю часть родового канала. К наружным половым органам относятся: лобок, большие и малые половые губы, клитор, девственная плева или ее остатки. У женщины детородного возраста должно быть оволосение наружных половых органов, особенно выраженное в области лобка. Соединение больших половых губ спереди называется передней спайкой, а сзади — задней спайкой. Между клитором и влагалищем расположено наружное отверстие мочеиспускательного канала. По сторонам от него находятся отверстия парауретральных желез. В толще нижней трети больших половых желез находятся бартолиновы железы, или большие железы преддверия, которые, как и малые железы преддверия, открывают свои отверстия в области преддверия влагалища. Последнее представляет собой пространство между половыми губами и остатками девственной плевы. Секрет желез облегчает половое общение. Функции наружных половых органов: защитные, сексуальные, они представляют собой входные ворота при совокуплении и образуют наружный выход родового канала при родах.

Внутренние половые органы: влагалище, матка, маточные трубы, яичники (табл. 1, рис. 2, 3).

Влагалище (vagina colpos) представляет собой трубку, стенки которой в нижней части смыкаются, а в верхней части образуют своды вокруг выступающей во влагалище шейки матки. Задний свод наиболее глубокий, через него можно пунктировать Дугласово пространство брюшной полости. Длина влагалища 8–10 см (задняя стенка длиннее передней). Диаметр влагалища в области сводов около 10 см, но и остальная часть может расширяться за счет складчатости стенок влагалища во время полового акта и особенно родов. Стенки влагалища изнутри покрыты слизистой оболочкой, выстланной многослойным плоским эпителием. По состоянию эпителия можно судить косвенно о гормональных процессах, происходящих во время менструального цикла и беременности. К слизистой оболочке примыкают мышцы, состоящие из более развитого внутреннего циркулярного слоя и наружного продольного. Вокруг мышечного слоя плотная соединительная ткань, окруженная клетчаткой (паравагинальная клетчатка). Передняя стенка влагалища примыкает к мочеиспускательному каналу и основанию мочевого пузыря. Задняя в области свода граничит с дугласовым пространством, а ниже примыкает к прямой кишке. Вокруг прямой кишки также имеется клетчатка (параректальная), которая соединяется с паравагинальной и параметральной, что может способствовать распространению воспалительных заболеваний и гематом.

Нормальная среда влагалища кислая и имеет рН = 5,5, что связано с деятельностью нормальной влагалищной флоры — влагалищных палочек Додерлейна. Это соответствует первой степени чистоты влагалища, которая свойственна здоровым девственницам. Всего различают четыре степени чистоты влагалища (табл. 2). При второй степени — среда слобокислая. Уменьшается число палочек Додерлейна, появляются единичные лейкоциты и непатогенная флора. В мазке может быть небольшое количество эпителиальных клеток. Такие мазки наблюдаются у здоровых женщин и не вызывают беспокойства перед естественным или оперативным родоразрешением. При третьей степени среда нейтральная (рН = 7,0), лейкоцитов до 20, мало влагалищных палочек, могут быть единичные патогенные микроорганизмы. Требуется более углубленное исследование и санация беременной. При четвертой степени наблюдается клиника явного кольпита (воспаления влагалища), среда щелочная. Нет палочек Додерлейна, зато много (40 и более) лейкоцитов и патогенной флоры, включая венерическую инфекцию.

Матка (uterus, metra, hystera) имеет форму груши, состоит из отделов: шейки длиной 2–3 см, перешейка меньше 1 см и тела матки, длина которого 5 см. Диаметр шейки около 2 см, в области тела ширина матки около 4 см. Размеры у рожавшей женщины на 1 см больше. Верхняя часть тела матки называется дном (fundus). Внутри тела матки имеется полость, имеющая треугольную форму, в области верхних углов матка соединяется с трубами, в области нижнего — с шейкой. Перешеек начинает расширяться и пальпироваться только во время беременности. Шейка (cervix) соединяет полость матки и влагалище. Внутри шейки проходит шеечный (цервикальный) канал, заполненный слизью и имеющий наружный и внутренний зев. Форма наружной части шейки матки у рожавшей женщины цилиндрическая, наружный зев имеет вид поперечной щели, а у нерожавшей женщины шейка конической формы и зев имеет вид точки. Слои матки: внутренний слой покрыт слизистой или мукозной оболочкой, называемой эндометрием. Поверхностный слой эндометрия называется функциональным, он отторгается (слущивается) во время месячных и затем восстанавливается за счет глубокого базального или росткового слоя. Слизистая оболочка покрыта мерцательным цилиндрическим или призматическим эпителием. В области цервикального канала она не слущивается. Циклические изменения слизистой оболочки проходят четыре фазы.

Десквамация, или слущивание функционального слоя эндометрия, происходит под действием гормонов гипофиза и яичников, в том числе и окситоцина. В связи с этим возникает кровотечение, которое продолжается 3–5 дней.

Регенерация, или восстановление раневой поверхности, происходит под действием эстрогенов. Регенерация начинается на фоне десквамации и продолжается 2–3 дня.

Пролиферация, или разрастание слизистой оболочки также под действием эстрогенов, продолжается до середины менструального цикла.

Секреция, или накопление секрета в железах полностью восстановленной слизистой оболочки, происходит под действием как эстрогенов, так и прогестерона. Это необходимо для нормальной имплантации плодного яйца и обеспечения питания его на первых этапах.

При отсутствии беременности снова наступает десквамация, то есть эта фаза самая длительная и равна половине менструального цикла (чаще всего 14 дней, так как периодичность менструального цикла составляет 28 дней). Если беременность наступает, то слизистая превращается в децидуальную оболочку.

К слизистой оболочке примыкает миометрий, или мышца матки, состоящая из трех слоев гладкой мускулатуры: субмукозного (подслизистого), интрамурального (интрастициального) и субсерозного (подбрюшинного). Первый и третий слои продольные, внутренний расположен циркулярно, а в области нижнего отдела мышечные волокна переплетаются.

Наружный слой матки называется периметрий и представлен серозной оболочкой или висцеральной брюшиной.

Маточные трубы (фаллопиевы трубы, tubaе uterinae, salpinges) — парные органы 10–12 см длиной, диаметром 1 см у матки и 5–7 см у латерального отдела. Отделы трубы:

• ?внутриматочный (интрамуральный или интерстициальный) отдел длиной всего 1 см, имеет диаметр 1 мм;
• ?перешеечный (истмический) отдел длиной 4–5 см, имеет диаметр 4–5 мм;
• ?ампулярный отдел самый большой, длиной 6–7 см, шириной до 5–7 см. В этом отделе происходит оплодотворение яйцеклетки. Яйцеклетка проходит через трубу. Конец ампулярной части называется воронкой и имеет бахромки (фимбрии), при помощи которых яйцеклетка проникает в трубу. Слои маточной трубы:
• внутри трубы слизистая оболочка (или эндосальпингс), покрытая цилиндрическим мерцательным эпителием;
• ?мышечный слой (миосальпингс), состоящий из наружного и внутреннего продольного и среднего циркулярного слоя;
• ?снаружи серозная оболочка или брюшина (перисальпингс).

Труба имеет брыжейку (мезосальпингс), вдоль которой проходят сосуды.

Яйцеклетка проходит через трубу, постепенно превращаясь в морулу (см. эмбриогенез).

Яичники (ovarium) — парные органы удлиненной формы размерами 1–3 см. Яичник не покрыт брюшиной за исключением небольшого участка, где проходят связки и сосуды. Снаружи он покрыт зародышевым кубическим эпителием, под которым соединительнотканная белочная оболочка. Глубже корковое и мозговое вещество.

В яичнике еще внутриутробно образуются 500 000 зародышевых фолликул, к зрелому возрасту остается 500 фолликул. В ювенильном возрасте в первой половине яичникового цикла (который приравнивается по времени к маточному циклу) из зародышевых фолликулов вызревает несколько зрелых. Один из них дозревает до стадии Граафова пузырька со зрелой яйцеклеткой. Стенка пузырька (и вместе с тем стенка яичника) разрывается, при этом рождается яйцеклетка, которая при помощи фимбрий воронки попадает в трубу. Процесс рождения яйцеклетки называется овуляцией и происходит примерно на 12–18-й день менструального цикла при 28-дневном цикле. Возможны колебания под действием разнообразных факторов. На месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело (рис. 4), которое претерпевает стадии расцвета и угасания, если беременность не наступила. При беременности желтое тело сохраняется на всю беременность и активно продуцирует прогестерон, необходимый для сохранения беременности. В первой фазе яичникового цикла вырабатываются преимущественно эстрогены, а во второй фазе эстрогены и прогестерон.

Выработка гормонов яичника, созревание фолликула и образование желтого тела происходит под действием гонадотропных гормонов передней доли гипофиза: ФСГ влияет на созревание фолликула, ЛГ и ЛТГ — на созревание желтого тела. Лютеотропный гормон называется также пролактином и влияет на подготовку молочных желез к лактации. Гормоны гипофиза вырабатываются или тормозятся под действием нейросекретов или рилизинг-факторов гипоталамуса (либерины — стимулируют, статины — тормозят). На регуляцию этих процессов влияют некоторые подкорковые образования и кора головного мозга. Циклические процессы в организме женщины во время менструального цикла являются прообразом тех циклических изменений, которые происходят в родах (рис. 5).

Кровоснабжение половых органов. Матка получает кровь главным образом из маточной артерии, отходящей от внутренней подвздошной артерии. Она подходит к матке на уровне внутреннего зева, дает ветви, идущие вверх вдоль ребер матки (которые дают ветви для питания тела матки, а также ветви для питания придатков), вниз отходит влагалищная ветвь. Яичники получают кровь из яичниковых артерий, отходящих прямо от аорты, от них отходят ветви к трубам и верхним отделам матки. Кровоснабжение влагалища сложное: верхняя треть получает кровь за счет влагалищных артерий, мелких ветвей маточных, средняя — от нижних пузырных и средней ректальной артерий, нижняя — от средней ректальной и внутренних срамных. Наружные половые органы получают кровь от срамных, клиторных, промежностных, ректальных артерий. Все эти сосуды являются ветвями внутренних подвздошных артерий. Венозный отток происходит по аналогичным венам, образующим венозные сплетения.

Иннервация половых органов осуществляется за счет нервных сплетений брюшной полости и малого таза. Следует учитывать, что иннервация тела матки преимущественно симпатическая, а шейки матки парасимпатическая, поэтому когда тело матки сокращается в родах — шейка раскрывается и наоборот, когда матка расслабляется — шейка закрывается.

Связочный аппарат. Матка удерживается при помощи следующих связок.

Круглые связки идут от углов матки кпереди, через паховый канал и прикрепляются к лобку. Эти связка оттягивает матку кпереди, таким образом, что между шейкой и телом образуется тупой угол 100 градусов. Такое положение матки называется anteflexio anteversio. Загиб матки кзади называется ретропозиция. Перегиб кпереди — гиперантефлексия.

Широкие связки — это дупликатура или удвоение висцеральной маточной брюшины, которая соединяет ребра матки со стенками таза.

Основная, или кардинальная, связка охватывает область перешейка и вплетается внизу в широкую связку.

Крестцово-маточные связки отходят от области перешейка к крестцу.

Пузырно-маточные связки идут от области перешейка к предпузырной области и лобку.

От яичника идет к матке собственная связка яичника, а в сторону трубы и тазовой стенки — воронкотазовая связка.

Передняя промежность расположена между задней спайкой и анальным отверстием.

Мышцы тазового дна. Первый слой: седалищно-пещеристые мышцы с двух сторон, которые идут от седалищных бугров к клитору; луковищно-губчатые двухсторонние мышцы, охватываюшие вход во влагалище и идущие от клитора к сухожильному центру влагалища; поверхностные двухсторонние поперечные мышцы, сфинктер заднего прохода.

Второй слой: наружный сфинктер мочеиспускательного отверстия. Глубокие двухсторонние поперечные мышцы, которые дополняют мочеполовую диафрагму.

Внутренний слой: мышцы, поднимающие задний проход — леваторы ануса (m. lеvator ani). Этот слой повреждается в результате разреза промежности или разрыва второй степени, при третьей степени разрыва повреждается сфинктер ануса и даже прямая кишка.

Об изменениях в половых органах и эндокринном обмене во время беременности см. ниже.

Антенатальный период

Это период внутриутробного развития от 28-й недели внутриутробного развития до начала родов. В начале этого периода плод уже является жизнеспособным, хотя до 36 недель он не является доношенным и нужно применять много усилий для его выхаживания. Масса плода в 28 недель составляет около 1000 г, а длина 35 см. Период до этого называется пренатальным и плод является недостаточно жизнеспособным. Только очень интенсивный уход может обеспечить выживание, так как недоразвита нервная система и легкие, возникает респираторный дистресс-синдром. После 28 недель плод в первые недели также нуждается в интенсивной терапии, но шансов на выживание с каждой неделей становится больше. Внутриутробная гибель плода начиная с 28-й недели называется антенатальной гибелью плода.

Период родов называется интранатальным, гибель плода в родах называется интранатальной. После рождения начинается постнатальный период.

Беседы с беременной

Помимо наблюдения и обследования беременной женщины в течение всей беременности необходимо проведение бесед. Это является обязанностью акушерки, но иногда беседа проводится врачом. Беседа проводится на тему, которую выбирает сама беременная, если у нее имеются вопросы или жалобы, но если вопросов не возникает, акушерка обязана в течение беременности проводить беседы по следующим темам:

• Гигиена беременной (уход за телом, одежда, обувь).
• Режим дня, физические нагрузки, работа, литература для беременных.
• Питание беременных. Профилактика осложнений. Прием витаминов.
• Посещение врача, план обследований и сдача анализов.

С третьего триместра проводятся беседы о подготовке к родам, выборе родильного дома, подготовке к естественному вскармливанию и уходу за ребенком.

Помимо индивидуальных бесед для информирования беременных проводятся групповые лекции.

Бимануальное исследование

Бимануальное или двуручное исследование выполняется во время нормальной беременности при первом осмотре беременной и взятии ее на учет, в дальнейшем только при наличии особенных показаний: для выявления угрозы прерывания. При большом сроке беременности надобности в бимануальном исследовании нет, так как матка пальпируется через брюшную стенку, а для оценки родовых путей необходимо влагалищное исследование.

Исследование проводится в стерильных перчатках, беременная лежит на гинекологическом кресле. Мочевой пузырь должен быть опорожнен перед исследованием. Первым и вторым пальцами левой руки разводят половые губы. Во влагалище последовательно вводят второй и третий пальцы правой руки (указательный и средний), проводят влагалищное исследование, оценивая состояние шейки и сводов. Левой рукой пальпируют через брюшную стенку сначала матку, при этом правая рука участвует в пальпации через влагалище. Определяют размеры, подвижность, болезненность, положение в малом тазу, признаки беременности (рис. 6) (Снегирева, Пискачека, Горвица—Гегара), наличие опухоли. Для пальпации области придатков переносят левую руку в паховую область, а пальцы правой руки переводят в область соответствующего бокового свода. Затем пытаются достигнуть мыс и измерить диагональную конъюгату.

Взятие влагалищных мазков

При осмотре беременной при помощи зеркал (см. ниже) проводится взятие разных видов влагалищных мазков. Наиболее распространенным видом исследования являются мазки на выявление влагалищной инфекции.

Мазок на ГН (гонококки Нейсера) во время беременности здоровой беременной назначается 3 раза, при необходимости больше. В родильном доме мазки назначаются при поступлении в приемный покой и после родов. При осложнениях беременности, особенно при клинических проявлениях инфекции обследование проводится чаще. При помощи ложечки Фолькмана (металлическая полоска с двумя маленькими ложечками на концах) берется мазок из наружного отверстия уретры и наносится на одну половину стекла для микроскопического анализа в виде кружка, второй ложечкой берется мазок из наружного отверстия цервикального канала — наносится на вторую половину стекла в виде штриха. Мазки берутся на два стекла для разных видов окрашивания. В направлении пишется фамилия, имя, отчество, адрес, номер участка, дата. Печать женской консультации при направлении во внешнюю лабораторию обязательна.

Остальные виды влагалищных мазков проводятся во время беременности при наличии показаний.

Мазок на онкоцитологию берется при наличии эрозии шейки матки (мазок берется деревянным шпателем с поверхности эрозии и наносится на стекло сплошным слоем). В направлении указывают паспортные данные женщины, возраст, диагноз (срок беременности и эрозия), место, откуда взят мазок (с поверхности эрозии), номер участка и номер женской консультации.

Мазок на угрозу невынашивания берется при явлениях угрозы выкидыша или при факторах риска при привычном невынашивании. Мазок берется деревянным шпателем с поверхности боковой стенки влагалища или бокового свода для выявления преимущественных клеток одного из четырех слоев многослойного плоского эпителия влагалища. Наносится на стекло сплошным штрихом.