Туберкулез как медико – социальная проблема в России и за рубежом. Региональные особенности распространения туберкулеза. Профилактика.

Вакцинация новорожденных и ревакцинация БЦЖ.

Эффективность внутрикожной вакцинации и ревакцинации достигает 80 %. В РФ в роддомах проводят обязательную вакцинацию БЦЖ всех новорожденных на 4-7 день жизни.

Протективный эффект после вакцинации сохраняется в среднем в течение 10 лет, поэтому в нашей стране принято, кроме вакцинации новорожденных, проводить ревакцинацию детей и подростков.

Первую ревакцинацию проводят в 6-7 лет, вторую - 11-12 лет, третью - в 16-17 лет. Ревакцинацию проводят также взрослым до 30 лет. Перед ней осуществляют туберкулинодиагностику.

Меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов от больных с заразными формами туберкулеза.

В связи с тем, что среди населения имеются отдельные группы и лица с повышенной восприимчивостью к туберкулезу, эти контингенты по возможности ограждаются от больных туберкулезом. К ним относятся дети и подростки до 18 лет.

Утверждается список профессий, к работе по которым не допускаются больные туберкулезом (работа в роддомах, лечебно-профилактических, воспитательных учреждениях для детей, школах, в пищеблоках и т.д.).

Лица, поступающие на работу по перечисленным профессиям, должны проходить медосмотр ежегодно, с обязательной флюорографией легких. При выявлении больного туберкулезом среди лиц этих профессий должен быть проведен комплекс профилактических мероприятий, все контактировавшие лица должны быть тщательно обследованы фтизиатром, за ними устанавливается диспансерное наблюдение в течение 4-6 мес.

Профилактика туберкулеза среди лиц с повышенным риском возникновения заболевания.

К лицам с повышенным риском заболеть туберкулезом относятся здоровые лица с рентгенологическими признаками излеченного туберкулеза, лица, выздоравливающие от туберкулеза.

Дополнительными факторами риска у этих больных являются алкоголизм, наркомания, социальные факторы (низкий доход, бродяжничество, плохие жилищные условия). В последние годы к группе риска принято относить лиц, у ближайшие родственники переболели или больны туберкулезом. Указанные группы лиц должны быть охвачены профилактическими мероприятиями (периодические медосмотры, химиопрофилактика).

По данным ВОЗ под влиянием химиопрофилактики заболеваемость туберкулезом в течение 2-ух лет уменьшилась на 70%.

Большое внимание необходимо уделять профилактическим мерам в очагах туберкулезной инфекции с учетом характера контакта, степени заразности больного, восприимчивости к туберкулезу контактных.

С точки зрения эпидемиологической опасности все очаги туберкулезной инфекции делятся на три группы: наиболее опасные, менее опасные, «условные»

Профилактические меры проводятся во всех очагах, но в первую очередь, в наиболее опасных. Первоочередным мероприятием является госпитализация больного. После стационарного лечения больных направляют в санаторий (бесплатно).

Лица, находившиеся в контакте с больными, наблюдаются в противотуберкулезном диспансере по 4-ой группе диспансерного учета. Им проводят химиопрофилактику, при необходимости - вакцинацию или ревакцинацию БЦЖ.

Необходимо помнить, что туберкулез относится к контролируемым, т.е. управляемым, инфекционным заболеваниям и проведение четких и своевременных мероприятий по профилактике туберкулеза позволяет добиться значительного уменьшения распространенности этого опасного заболевания.

1.Основной формой туберкулеза остается туберкулез легких, который составляет 90,7% от всех впервые выявленных случаев туберкулеза.

2.Основной причиной недостаточной эффективности лечения больных туберкулёзом лёгких является низкая мотивация больных к лечению и как следствие этого – высокая доля досрочного прекращения курса химиотерапии (по России – 7,8 %, Хабаровский край – 27,2 %; когорта больных 2007 года). К методам подержания качества терапии у больных туберкулезом можно отнести формирование у пациента мотивации на лечение, поддержание системы контроля за приемом препаратов, а также мера принудительного лечения.

2.Лицензирование и аккредитация ЛПУ как условия деятельности мед. учреждений в системе мед. страхования.

Лицензирование – мероприятия, связанные с предоставлением лицензий, переоформлением документов, подтверждающих наличие лицензий, приостановлением и возобновлением действий лицензий, аннулированием лицензий и контролем лицензирующих органов за соблюдением лицензиатами при осуществлении лицензируемых видов деятельности соответствующих лицензионных требований и условий

Лицензия – специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю

1.Лицензирование медицинской деятельности осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

2.Лицензия на осуществление медицинской деятельности предоставляется на 5 лет. Срок действия лицензии может быть продлен в порядке, предусмотренном для переоформления лицензии.

3.Медицинская деятельность предусматривает выполнение работ (услуг) по оказанию доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, высокотехнологичной, скорой и санаторно-курортной медицинской помощи в соответствии с перечнем.

ДОКУМЕНТЫ ДЛЯ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

1. Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
2. Копии документов об образовании послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя.
3. Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг).

4.Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг).

5. Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.

6. Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.

7. Копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности.

8. За рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии, ее предоставлении или переоформление уплачивается государственная пошлина в порядке и размерах, установленных законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

Состав лицензионно-аккредитационной комиссии.

Лицензионно-аккредитационная комиссия состоит из управления, членов комиссии и специалистов-экспертов, работающих на контрактной системе.

Число членов лицензионно-аккредитационной комиссии определяется в 7 человек, работающих на постоянной основе.

Администрация комиссии - в лице председателя, его заместителя, а также представителей органов управления здравоохранения области, профессиональных медицинских ассоциаций, ассоциаций страховых организаций, обкома профсоюза работников здравоохранения, медицинских учреждений входят в состав комиссии на правах постоянных членов на неосвобожденной основе.

Аккредитация

Общие положения

1.1. Аккредитация - комплекс мероприятий, обеспечивающий получение государственного заключения о степени соответствия заявляемых учреждением, предприятием здравоохранения или лицами, осуществляющими индивидуальную или коллективную деятельность, видов медико - социальной помощи или услуг установленным профессиональным стандартам.

1.2. Целью аккредитации является защита права населения на получение качественной медико - социальной помощи.

1.3. Аккредитации подлежат имеющие лицензию на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программам медицинского страхования учреждения, предприятия здравоохранения (в дальнейшем - Учреждения), расположенные на территории Московской области, независимо от их организационно - правовой формы собственности и ведомственной принадлежности, а также лица, осуществляющие индивидуальную или коллективную деятельность (в дальнейшем - Лица) в системе медицинского страхования населения.

1.4. Аккредитацию Учреждений и лиц проводит Московский областной комитет по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности (в дальнейшем - Комитет), который в своей деятельности руководствуется действующим законодательством, Положением о Комитете, нормативными актами органов государственного управления по вопросам охраны здоровья и медицинского страхования населения и настоящим Положением.

1.5. Контроль за деятельностью Комитета осуществляет Правительство Московской области.

Права и обязанности Учреждений и Лиц

4.1. Учреждения и Лица имеют право:

- получать все необходимые сведения и документы о порядке проведения аккредитации, условиях и сроках ее проведения;

- проходить аккредитацию повторно;

- по согласованию с Комитетом изменять сроки аккредитации;

- приглашать на процедуру аккредитации независимых экспертов с правом совещательного голоса;

- при несогласии с решением Комитета опротестовать его в установленном порядке в третейской аккредитационной комиссии.

4.2. Учреждения и Лица обязаны:

- нести ответственность за достоверность сведений в документах, представленных в Комитет в соответствии с приложениями 1 и 2;

- обеспечить условия проведения экспертизы;

- обеспечить представительство на заседании Комитета;

- в установленные сроки представлять в Комитет необходимые документы и подтвердить оплату аккредитации.

ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, НАПРАВЛЯЕМЫХ УЧРЕЖДЕНИЕМ ДЛЯ АККРЕДИТАЦИИ

1. Заявление.

2. Зарегистрированный устав Учреждения, предприятия.

3. Учредительный договор (копия) или договор о совместной деятельности с органом государственного управления (для Учреждений с государственной формой собственности).

4. Копия ордера или договора об аренде помещения, документы, подтверждающие наличие или возможность законного пользования помещением, инструментарием, оборудованием, соответствующим запрашиваемым видам деятельности.

5. Заявляемые на аккредитацию виды медицинской деятельности, услуги.

6. Копии ранее выданных Учреждению сертификатов и лицензий.

7. Справка по прилагаемой форме о помещении, оборудовании (раздельно по видам деятельности и по всему Учреждению в целом).

8. Количество работающих, их квалификационная характеристика.

9. Показатели объема выполняемой деятельности на момент подачи заявления.

10. Финансовый отчет за последний год (форма N 1, 2 и форма 3-4).

11. Наличие административных и дисциплинарных взысканий на какие-либо виды деятельности за последний год.

12. Участие в выполнении территориальных медицинских программ.

13. Анализ качества медицинской помощи в соответствии с территориальной системой контроля качества.

14. Научная деятельность Учреждения.

15. Педагогическая деятельность.

Туберкулез как медико – социальная проблема в России и за рубежом. Региональные особенности распространения туберкулеза. Профилактика.

Социально значимые заболевания – это болезни, обусловленные преимущественно социально-экономическими условиями, приносящие ущерб обществу и требующие социальной защиты человека. Перечень социально значимых заболеваний содержит инфекционные заболевания (ИЗ), такие как туберкулез, венерические болезни, ВИЧ-инфекция и гепатиты, и неинфекционные (НИЗ) – сахарный диабет, гипертоническая болезнь, психические расстройства и наркомания. Основной признак, закладываемый в понятие «социальной значимости» – это массовость заболевания.

годы
активный туберкулез
РХ	140,1	125,6	138,6	135,8	118,7	101,3	112,5	117,7	97,9	99,1
СФО					131,9	128,7	132,9	129,1	121,4
РФ	86,3	82,7	83,3	84.0	82,6	83,3	85,1	82,6	77,4
смертность от туберкулеза
РХ	27,6	30,6	31,5	49,8	28,9	22,7	23,2	23,0	14,1	14,8
СФО					32,3	29,1	29,3	27,9	27,5
РФ	21,5	21,8	21,4	22,5	20,0	18,1	17,9	16,5	15,4	21,5

В настоящее время уровень заболеваемости туберкулезом в развивающихся странах намного выше, чем в экономически развитых странах. Несмотря на огромные достижения медицины в лечении больных туберкулезом, эта проблема продолжает оставаться во многих странах весьма актуальной.

В настоящее время туберкулез является одной из актуальных проблем здравоохранения во всем мире.
Правительством Российской Федерации уделяется значительное внимание проблеме туберкулеза в стране. Главной целью реализуемых мероприятий является снижение заболеваемости и смертности населения от туберкулеза.

Благодаря проводимой противотуберкулезной работе за последние годы в Российской Федерации удалось остановить рост этих показателей, однако они продолжают оставаться на высоком уровне, отмечается рост распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Значительной остается доля больных с хроническими формами туберкулеза.

В 2011 году в Российской Федерации по оперативным данным заболеваемость активными формами туберкулеза (впервые выявленными) среди постоянного населения снизилась на 4,7% по сравнению с предыдущим годом и составила 66,66 на 100 тыс. населения.

Особенно сложная обстановка сохраняется в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах, где заболеваемость туберкулезом практически в 2 раза превышает заболеваемость в федеральных округах, расположенных в европейской части страны.

В 2009 году наименьшая заболеваемость туберкулезом среди федеральных округов РФ отмечалась в Центральном округе – 60,5 случаев на 100 тыс. населения. В трех федеральных округах регистрировались показатели заболеваемости туберкулезом населения, которые значительно превысили таковые по РФ: Уральский ФО – 98,5, Сибирский ФО – 129,2 и Дальневосточный ФО – 148,1 случая на 100 тыс. населения.

Важной проблемой фтизиатрии в начале XXI века стало сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией. В 2009 году в России распространенность туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, составила 14,6 случаев на 100 тыс. населения.

Охват населения профосмотрами на туберкулез остается на недостаточном уровне. В 2009 году охват профосмотрами составил 62,5%. Доля больных туберкулезом, выявленных при профилактических осмотрах, составила 61,5

В Хакасии отмечается положительное влияние реализации федеральных, республиканских и международных программ по борьбе с туберкулезом на территории республики, что отразилось на снижении уровня заболеваемости туберкулезом в 1,5 раза на 45,2 % с 2003 года, уровня смертности от туберкулеза в 3,4 раза с 2005 года и инвалидности.

Критерии ТБЦ:

1.Заболеваемость – число вновь выявленных случаев (первичная заболеваемость) – частота возникновения заболевания среди населения на 100000.

Единица учета уровня заболеваемости ТБЦ – первичный ТБЦ комплекс, в др. странах – выделение микобактерий ТБЦ. Ежегодно в мире заболевает не менее 3 млн. человек. В благоприятных странах – 10 на 100000 населения, в неблагоприятных – 250 на 100000. Общая заболеваемость ТБЦ – 15-20 млн. больных, ежегодно + 3 млн. случаев. Наиболее высокие показатели заболеваемости в странах Африки, латинской Америки, Индии, Турции.

2.Болезненность – характеризует частоту ТБЦ среди населения как впервые выявленного, так и выявленного в прошлые годы.

3.Инфицированность – отношение числа лиц с положительными реакциями на туберкулин к числу лиц, которым проведена проба. Определяет восприимчивость к ТБЦ.

Критерий – инфицированность детей. В развитых странах – 6-7% (Норвегия – 3%, Африка – 40-60%).Критерием борьбы с ТБЦ как с массовым заболеванием является инфицированность детей не более 1%.

4. Смертность – число умерших от ТБЦ в расчете к всему населению.

В настоящее время наблюдается уменьшение смертности от ТБЦ. Наиболее низкий уровень: Дания, Голландия, США (1,5 случая на 10000). В России показатели заболеваемости и мертности на протяжении 90-х годов росли. В РФ показатели – 40 на 100000 (заболеваемость). В Омской области показатели заболеваемости 50 и более на 100000; более высокие (65) в сельской местности, в городе (45-50) меньше.

5. Летальность – смертность среди заболевших (на 100 человек).

Есть 3 группы стран по ТБЦ:

1.Страны, где ТБЦ исчезает.

2.Страны, где заболеваеваемость ТБЦ стабилизировалась в течении последних лет на высоком уровне.

3.Страны, где ТБЦ имеет агрессивную тенденцию (Африка).

В разных странах и регионах эпидемиологическая обстановка по туберкулезу весьма различна. Во многих экономически развитых странах Западной Европы, в США, Канаде, Японии, Австралии отмечаются низкие показатели распространенности туберкулеза. В развивающихся странах Африки, Латинской Америки, Юго-Восточной Азии показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза значительно выше. Самые высокие показатели заболеваемости наблюдаются в странах Африки южнее Сахары (до 150—400 на 100 000 населения), а наибольшее абсолютное число заболевающих туберкулезом зарегистрировано в Юго-Восточной Азии.

Роль социально-экономических факторов в распространении туберкулеза подтверждается числом бактериовыделителей на 100 000 жителей в разных по уровню развития и состоянию экономики регионах мира (данные 1995 г.): США и Канада — 7, Европа —24, Латинская Америка — 80, Азия —110, Африка- 165. В последнее время рост международной миграции вызывает повышение заболеваемости туберкулезом и в развитых странах. Группы и факторы риска. Определенные группы населения имеют повышенный риск заболевания туберкулезом. Это так называемые группы риска.

Существуют также и факторы риска, которые можно условно разделить на социальные и медико-биологические.

Ухудшению ситуации по туберкулезу способствуют неудовлетворительные экологические и социально-экономические условия, миграционные процессы, увеличение числа социально дезадаптированных людей, среди которых заболеваемость туберкулезом наиболее высока. Подверженность населения полигиповитаминозам, неполноценное питание, неустроенность и нестабильность жизни, неудовлетворительные жизненные условия, слишком частые стрессы, рост числа хронических заболеваний служат толчком для начала развития туберкулеза. Увеличилось количество людей с пагубным пристрастием к курению, алкоголю и наркотикам.

Появление в последние годы множества мутировавших и лекарственно-устойчивых форм микобактерии туберкулеза, а также разнообразие форм туберкулеза без заметных клинических проявлений, с одной стороны, и увеличение количества случаев тяжелого течения туберкулеза, с другой стороны, диктуют необходимость более глубокого ознакомления с этим заболеванием как медико-социальной проблемой.

Противотуберкулезные мероприятия ведутся по 3 направлениям:

1 направление: а) выявление больных – систематическое проведение туберкулинодиагностики детям и подросткам; б) проф. мед. осмотры работающего населения и массовое рентгенообследование людей; в) выявление бол9мьных при обращении их в ЛПУ (70-80% больных); г) наблюдение за контактными лицами (проживающими вместе в семье).

2 направление: полноценное и правильное лечение (антибиотики + хирургическое лечение).

3 направление: профилактика ТБЦ. Специфическая – вакцинация, ревакцинация, химиотерапия.

Профилактика туберкулеза.

Профилактика на всех этапах борьбы с туберкулезом была одним из основных противотуберкулезных мероприятий. В зависимости от объекта профилактических мер и масштабов их можно разделить на 3 большие группы:

1.Мероприятия, проводимые среди всего населения (вакцинация и ревакцинация БЦЖ, санитарные меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов от инфекции и суперинфекции).

2.Мероприятия, осуществляемые в группах населения с повышенным риском развития туберкулеза (учет, диспансерное наблюдение, оздоровление, химиопрофилактика).

3.Меры, предпринимаемые в очагах инфекции (оздоровление очага, дезинфекция, изоляция больного, наблюдение за контактными, химиопрофилактика).