Особенности консультирования больных туберкулезом

По данным литературы и результатами исследования Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом туберкулез является основной причиной смерти среди ВИЧ-инфицированных и составляет 30-50% в структуре умерших от СПИДа. По прогнозам ученых рост туберкулеза в развитых странах может происходить за счет новых случаев среди ВИЧ-инфицированных, преимущественно потребителей инъекционных наркотиков.

Акиуальными проблемами в Украине остаются своевременное выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом. Поэтому консультирование и тестирование на ВИЧ-инфекцию должны быть доступными для каждого больного туберкулезом.

Целью дотестового консультирования больного туберкулезом является информирование по вопросам ВИЧ/СПИДа и туберкулеза, осознание им важности знания ВИЧ-статуса, от которого зависит порядок назначения лечения больного, получение информированного согласия пациента на проведение теста на ВИЧ.

Целью послетестового консультирования больного туберкулезом является сообщение его ВИЧ-статуса, предоставление психологической поддержки и разработка плана лечения и поведения пациента на период лечения.

 

Консультирование больных туберкулезом имеют право проводить консультанты, которые хорошо осведомлены в вопросах туберкулеза и поддерживают постоянную связь с врачом-фтизиатром, который лечит данного больного. Консультирование до- и после теста на ВИЧ может проводиться как в противотуберкулезных учреждениях (диспансерах, больницах, санаториях), так и в других учреждениях здравоохранения.

 

До- и послетестовое консультирование больных на туберкулез должно проводиться с соблюдением общих требований этого Порядка с учетом следующих особенностей:

 

1. социального статуса пациентов, среди которых значительное количество лиц, освободившихся из мест отбывания наказания, не имеют постоянного местожительства, семьи, не трудоустроены, имеют низкий уровень культуры, образования, информированности по вопросам ВИЧ/СПИДа и склонности к рискованному поведению.

 

необходимости продолжительного лечения больных туберкулезом и диспансерного наблюдения за ними дает возможность медицинским работникам контактировать с ними на протяжении значительного промежутка времени.

 

возможности излечения туберкулеза в случае своевременного выявления ВИЧ-инфекции и своевременно начатого лечения, и наоборот, более тяжелого течения СПИДа, неблагоприятного прогноза в случае присоединения к нему туберкулеза и отсутствия необходимого лечения одного из них. Этот фактор должен быть основным в убеждении пациента относительно целесообразности тестирования.

 

распространенность хронических форм туберкулеза и наличие хиииорезистентного туберкулеза, который значительно ухудшает прогноз для пациентов с ВИЧ-инфекцией/СПИДом, создает дополнительную нагрузку на консультанта и приводит к возникновению ряда этических и психологических проблем.

 

Консультирование проводится в такой последовательности:

ДОТЕСТОВОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
Обсуждение преимуществ информированности о своем ВИЧ-статусе	Объяснить: высокую вероятность присоединения ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом в связи со снижением защитных функций организма; что несвоевременное выявление ВИЧ-инфекции у больного туберкулезом может привести к прогрессирующему развитию обоих заболеваний и имеет отрицательный прогноз. Предоставить информацию относительно преимуществ знания своего ВИЧ-статуса в соответствии с разделом 4.2 этого Порядка; что в случае отрицательного ВИЧ-статуса, он получит дополнительный стимул относительно использования необходимых мер безопасности для предупреждения инфицирования
Объяснение процедуры тестирования и его результатов.	Разъяснить: что в лаборатории проведут исследование образца его крови для выявления антител к ВИЧ; значение отрицательного, положительного, неопределенного результата, периода „окна”; необходимость повторного теста в отдельных случаях; срок получения результата теста; различие между инфицированием ВИЧ и заболеванием СПИДом
Подтверждение осознания пациентом результатов теста.   Получение согласия на обследование	Установить отношение пациента к положительному и отрицательному результату, возможной необходимости повторения тестирования. Получить письменное согласие пациента
Определение следующих действий при отказе пациента от обследования	Провести сеанс профилактического консультирования и тщательно оценить его риск заражения Предложить ему пройти тест на ВИЧ-инфекцию спустя некоторое время, за которое пациент обдумает полученную информацию; а также возможность профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, влияния ее на ход туберкулеза и преимущества знания ВИЧ-статуса
Назначение точного срока следующего визита	Согласовать с пациентом и записать для него точное время его следующего визита
ПЕРВИЧНОЕ ПОСЛЕТЕСТОВОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
ПРИ ОТРИЦАТЕЛЬНОМ РЕЗУЛЬТАТЕ Проводится в соответствии с разделом 4.2 этого Порядка
Информирование о необходимос-ти в дальнейшем периодического консультирования и тестирования и важность выполнения рекомендаций врача относительно лечения основного заболевания	Сделать ударение на целесообразности дальнейшего периодического консультирования и тестирования, необходимости обязательного контролируемого лечения туберкулеза, важности соблюдения режима лечения, особенно на амбулаторном этапе
ПРИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОМ РЕЗУЛЬТАТЕ

 

Представление результата в четкой и простой форме (показать пациенту результат его теста)	Сообщить, что результат теста готов
Объяснение значения результатов	Объяснить: что положительный результат теста означает, что пациент инфицирован ВИЧ. что это не означает наличие СПИДа, как конечной стадии ВИЧ-инфекции, но соединение активной формы туберкулеза и ВИЧ-инфекции расценивается как СПИД до момента излечения туберкулеза; что туберкулез можно вылечить, от результатов его лечения зависит развитие СПИДа; снижение эффективности лечения как туберкулеза, так и СПИДа в случае употребления больным алкоголя или наркотиков
Предоставление возможности осознания значения результата	Объяснить возможность обсуждения результатов теста. Выяснить состояние и чувства пациента после сообщения о результате теста. Оценить способность пациента принять результат
Предоставление ему необходимой поддержки	Объяснить пациенту необходимость определенного времени для принятия положительного результата и осознания возможности продолжения активной жизни. Выяснить наличие доверенных лиц для предоставления необходимой поддержки
Обсуждение особенностей хода туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и особенности лечения	Объяснить: влияние ВИЧ-инфекции на продолжительность лечения туберкулеза и необходимость обязательного соблюдения рекомендаций врача о регулярном приеме лекарств; что в случае необходимости после лечения туберкулеза, будет назначена антиретровирусная терапия (АРТ). Это предоставит возможность повысить качество и удлинить срок его жизни
Определение возможностей получения лечения туберкулеза.	Объяснить пациенту оптимальный для него режим и схему лечения туберкулеза. Проговорить возможные варианты. Убедиться в готовности пациента выполнять назначение врача. При назначении амбулаторного лечения, уточнить доступность медпомощи (транспорт, ресурсы, и т.п.)
Выучить степень доступности других медицинских услуг для пациента	Обсудить возможность получения им других медицинских услуг после выписки из стационара
Определение планов пациента после выздоровления от туберкулеза	Обсудить планы пациента после выздоровления, сделать ударение на возможности нормальной дальнейшей жизни и преодолении болезни, важность соблюдения режима лечения с акцентом на положительных моментах лечения и возможности улучшении состояния его здоровья
Обсуждение дальнейшей жизни пациента с положительным ВИЧ-статусом (если пациент не готов к разговору, дать ему буклет) Примечание:в зависимости от состояния пациентапроведениеэтого пункта консультирования возможно при дальнейших сеансах поддерживающего консультирования, после того, как состояние пациента улучшится в результате лечения. В другом случае пациент может агрессивно воспринять попытку обсудить тему активной жизни с ВИЧ-положительным статусом в то время, как он чувствует себя плохо и болен опасной болезнью.	Рассказать о возможности продолжения активной жизни для людей, инфицированных ВИЧ. Убедить в необходимости заботы о своем здоровье и эмоциональном состоянии (рациональное питание, периодическое медицинское обследование состояния здоровья с целью профилактики других оппортунистических болезней, поддержку друзей и других лиц из ближайшего окружения)
Определение ближайших планов действий пациента	Четко объяснить, что именно необходимо сделать пациенту в ближайшее время, к кому обратиться, какое лекарство принять и когда. Выяснить непонятные вопросы. Назначить следующую встречу
Примечание: 1. Дальнейшее консультирование ВИЧ-положительного пациента проводится в соответствии с разделом 4.3.Порядка с определением лиц, которые могут на данное время предоставить пациенту помощь. При наличии рискованного поведения консультант во время первой консультации (если пациент находится на стационарном лечении) должен рассмотреть вопрос изменения рискованного поведения лишь настолько, насколько пациент готов обсудить это. Во время следующих консультаций необходимо возвратиться к этому вопросу. 2. Особое значение имеет поведение медицинского персонала и его отношение к пациенту. Во время стационарного лечения жизненное пространство пациента ограничено стенами лечебного учреждения, поэтому психологическая атмосфера в учреждении имеет очень большое значение. Необходимо постоянно отрабатывать со средним и младшим медицинским персоналом вопросы важности сохранения конфиденциальности информации о пациенте, необходимости доброжелательного и ровного отношения ко всем пациентам

ДКТ ЛИЦ СО СПИДОФОБИЕЙ

Фобии (от греческой phobos – ужас) - это навязчивые неадекватные переживания ужасов, безосновательной тревоги конкретного содержания, которые вызывают неврозы навязчивых стойких состояний. СПИДофобия - это часто безосновательный страх возможности инфицирования и заболевания СПИДом, убеждение, что это приговор, СПИД- смерть.

Особенно склонны к СПИДофобии люди с неустойчивой и непластичной эмоционально - чувствительной сферой, легко внушаемые, ипохондрические, невротические, истерические и т.п., которые склонны к стрессовым и депрессивным состояниям. По обыкновению, это люди, которые не инфицированы ВИЧ, но имеют другие проблемы психологического характера.

Эти пациенты обычно отличаются от других уже во время дотестовоого консультирования. Им присущие: повышенная тревожность, сильное чувство вины, навязчивые идеи, депрессивное состояние, истерия и т.п.

Возможными причинами возникновения таких страхов могут быть:

случайный половой контакт с малоизвестным партнером с использованием презерватива без нарушения его целостности. Пациент старается пройти тестирование „на всякий случай”, ощущая перед близким человеком вину, которая превращается в страх перед СПИДом. Иногда причиной страха могут быть личные проблемы пациента, связанные со сложностью общения (неуверенность) с партнером в семье или с коллегами по работе;

страх по поводу секса с незначительным риском, особенно орального секса;

страх по поводу незначительных событий, которые якобы могли привести к заражению ВИЧ: безосновательное подозрение, что во время сна ему ввели инфицированную кровь, что инфицирование случилось при медицинских манипуляциях или в общественном транспорте;

страх в связи с сомнением в результате отрицательного теста. Пациент настаивает на его повторении, мотивируя это тем, что он считает, что его тест на ВИЧ не исследовали, а ему просто сообщили результат, перепутали или разбили пробирку, перепутали номер результата, что консультант из чувства сожаления к пациенту не сообщает положительный результат теста на ВИЧ и т.п.

Первый и второй варианты страхов базируются на ощущении вины и на недостаточной информированности о путях передачи ВИЧ-инфекции. Часто у таких пациентов нет возможности обсудить с кем-то проблемы половых отношений, отношений с партнерами.

С третьим вариантом страха справиться значительно сложнее, хотя он абсурдный. Пациент с такой формой заболевания нуждается в опытном консультанте или психотерапевте.

Четвертый вариант страха часто связывает с другими причинами. Так, мужчина из-за чувства вины в связи с половым контактом с другим мужчиной или из-за сексуальных контактов со случайными партнершами может настаивать на повторных тестах, чтобы убедиться, что инфицирования не произошло.

Все эти формы страхов могут сопровождаться стойкими симптомами, которые имеют причину совсем не связанную с ВИЧ-инфекцией. Однако они усиливают тревогу пациента и принуждают его приходить к консультанту снова и снова.

Консультирование проводится в такой последовательности:

Успокоение и поддержка	Заверить пациента в конфиденциальности консультирования. Ободрить и поддержать его решение прийти на консультацию.
Оценка личного риска пациента	Выяснить социальный статус и окружение пациента. Провести оценку риска в соответствии с разделом 4.2 этого Порядка
Оценка эмоционального состояния пациента. Диагностика СПИДофобии	Оценить эмоциональное состояние пациента и наличие симптомов СПИДофобии
Предоставление информации о путях распространения ВИЧ-инфекции и её профилактики	Проинформировать о путях распространения ВИЧ-инфекции и средствах предупреждения инфицирования (раздел 4.2 этого Порядка) с учетом того, что эмоциональное состояние пациента будет мешать ему осознавать информацию
Разъяснение непонятных вопросов	Выяснить вопросы, которые остались непонятными и предоставить на них ответ. Согласовать с пациентом наличие или отсутствие необходимости прохождения тестирования
Оформление процедуры тестирования	Если пациент настаивает на прохождении тестирования, предоставить информацию в соответствии с разделом 4.2 этого Порядка
Направление пациента при необходимости к другим специалистам	При наличии проявлений СПИДофобии тактично направить его на консультацию к психологу или психиатру

 

Начальник Отдела

инфекционных социально опасных болезней

МЗ Украины Т.А.Александрина