Данные объективного обследования

Локальный статус

Предварительный диагноз

Данные дополнительного обследования

Диагноз и его обоснование

Дифференциальный диагноз

План обследования и лечения

Предоперационный эпикриз

Протокол операции

Дневник

Этапный или выписной эпикриз

За историю болезни максимально – 27 баллов.

27-25 баллов = отлично; 24-22 балла= хорошо;21-19 баллов= удовлетв. 18 б.= неуд

Содержание истории болезни

Традиционно история болезни состоит из нескольких частей, каждая из которых имеет свое значение. С целью более объективной оценки выполненной вами работы на цикле «хирургии», мы предлагаем придерживаться следующих разделов:

1. Паспортная часть
2. Жалобы
3. Анамнез заболевания
4. Анамнез жизни
5. Данные объективного обследования
6. Локальный статус
7. Предварительный диагноз
8. Данные дополнительного обследования
9. Диагноз и его обоснование
10. Дифференциальный диагноз
11. План обследования и лечения
12. Предоперационный эпикриз
13. Протокол операции
14. Дневник
15. Этапный или выписной эпикриз

Учитывайте, что все записи в истории болезни должны быть читабельными, четкими и лаконичными. Каждый из разделов будет проверен и оценен ассистентом кафедры. Советуем обязательно учесть его замечания, ошибки и более не допускать их. Далее, на курсовом экзамене по хирургии, вам предстоит защита представленной истории болезни, где экзаменатор оценит соответствие ваших теоретических и практических навыков и знаний.

Титульный лист

Титульный лист студенческой истории болезни обязательно должен включать: ФИО куратора (студента), номер группы, факультет, дату заполнения истории болезни.

А так же: ФИО ассистента, дату проверки, количество баллов и подпись ассистента.

Паспортная часть

Как правило, эти данные в истории болезни заполняет сотрудник приемного отделения. Однако врач должен уточнить все разделы анкетных данных. Например, профессия, место работы могут натолкнуть врача на мысль о возможности производственных вредностей: переохлаждение ног, как причина облитерирующего эндартериита, тяжелый физический труд – как возможная причина образования грыж, выпадения прямой кишки и тд.

Обязательно должен быть проанализирован диагноз направившего учреждения, вместе с тем он не должен сковывать мышление врача или мешать построению его собственного диагноза.

Необходимо помнить о правильной формулировке предварительного, клинического и заключительного диагноза, включающего основное заболевание, его осложнения, и сопутствующие заболевания, с указанием активности процесса. Например: Острый гангренозный аппендицит, местный серозный перитонит, ИБС, Гипертоническая болезнь 2, СН 0, Варикозная болезнь, ХВН 0.

Не стоит забывать и о соответствии диагноза (осложнений и сопутствующей патологии) жалобам, анамнезу, данным обследования, на основании которых он и был сформулирован.

В паспортные данные следует включать следующие разделы:

ФИО

Дата и время поступления

Дата выписки

Пол

Возраст

Профессия и место работы

Место жительства

Диагноз при поступлении

Клинический диагноз

Диагноз при выписке (заключительный диагноз)

Дата и название операции

Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение)

Жалобы

Жалобы больного при поступлении включают основные, связанные с данным заболеванием и второстепенные, связанные с сопутствующей патологией. Кроме того, необходимо учитывать и указывать их полную и развернутую характеристику.

Например, боль. Следует указать - время появления боли, её начало (внезапное, медленное в течение нескольких часов или дней, периодическое появление и исчезновение боли), её локализацию, характер (тупая, ноющая, колющая), интенсивность (умеренные, выраженные), иррадиацию, обстоятельства появления (связь с провоцирующими факторами), её продолжительность, а также факторы облегчающие.

Пример: жалобы на острые, приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое надплечье, в течение 6 часов, после приема жирной пищи, не купирующиеся но-шпой, повышение АД до 150 мм. рт. ст., наличие варикозного расширения вен нижних конечностей.

Анамнез заболевания

В хронологическом порядке излагается начало заболевания, обстоятельства при которых оно возникло, симптомы проявления болезни и их динамика. Кроме того, необходимо уточнить изменение характера жалоб за прошедший период, отметить первое обращение за медицинской помощью, проведенное лечение и его эффективность.

При описании основных симптомов должны быть указаны: их локализация, качественные характеристики (начало, длительность, частота), обстоятельства возникновения, усиливающие или облегчающие факторы, сопутствующие проявления.

Пример: Впервые боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи отметил 8 лет назад. Принимал соду, после чего отмечал временное облегчение. В 1997 году обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Диагностирована язвенная болезнь ДПК, по поводу чего прошел курс амбулаторного лечения. Язва зарубцевалась. В дальнейшем усиление болей в осенне-весенний период. Принимал альмагель. Ухудшение состояния – усиление болей, иррадиация их в спину, рвота в 1998 году, по поводу чего он госпитализирован в отделение гастроэнтерологии в ГКБ №20. В течение месяца консервативная терапия, с положительным эффектом. В дальнейшем ежегодно (весной или осенью) отмечал усиление болей. С обострением язвенной болезни проходил курс стационарного лечения, после которого отмечал улучшение состояния. В 2000 и 2001 находился на санаторно-курортном лечении. Вчера отметил резкую слабость, головокружение. За медицинской помощью не обращался. На следующий день присоединилась рвота с примесью крови (дважды), частый жидкий стул до 4 раз черного цвета. Вызвал скорую помощь, которой с желудочно-кишечным кровотечением доставлен в приемное отделение БСМП.

Анамнез жизни

Излагается по следующей схеме:

Общие биографические данные по периодам жизни (младенчество, детство, зрелый возраст).

Перенесенные ранее заболевания: детские болезни (перенесенные инфекции), болезни взрослого периода, включая: нервные, психические, острозаразные. Обязательно следует отметить, были или нет: туберкулез, венерические заболевания, гепатит, онкологическая патология, ВИЧ, сахарный диабет.

Указать предшествующие операции и травмы.

Для женщин обязателен гинекологический анамнез (количество беременностей, родов, самопроизвольных выкидышей, менструальный цикл, его регулярность, время последней менструации, время наступления менопаузы).

Аллергологический анамнез (переносимость лекарственных препаратов, если есть то проявления аллергии, с обязательным перечислением препаратов).

Анамнез ВТЭ (был или не был на больничном листе в течение 12 последних месяцев, какое время, по какому заболеванию, инвалидность).

Гемотрансфузионный анамнез (были или нет переливания крови, когда, по какому поводу).

Семейный анамнез

Условия быта и труда

Вредные привычки (курение, прием алкоголя, наркотиков)

Наследственность.

Правильному оформлению анамнеза жизни посвящено достаточно большое количество методических рекомендаций и руководств, поэтому более подробное описание этого раздела не имеет смысла.

Данные объективного обследования

Общие данные включают: общее состояние, положение и двигательную активность больного, телосложение, массу тела, рост, степень половой зрелости, температуру, состояние кожи и видимых слизистых, подкожной клетчатки. Пальпацию лимфоузлов (подчелюстных, шейных, надключичных, подмышечных, паховых), состояние мышечной, костно-суставной системы, включая сколиоз.

Психический статус: (сознание, интеллект, настроение, речь).

Нервный статус поверхностные, глубокие рефлексы, дермографизм, мышечный тонус, нистагм поза Ромберга.

Эндокринная система: осмотр и пальпация щитовидной железы.

У женщин обязателен осмотр молочных желез, с описанием данных пальпации.

Органы дыхания: частота ритмичность, глубина дыхательных движений, форма грудной клетки, пальпация, перкуссия и аускультация.