Сердечно-сосудистая система: чсс, пульс, его ритм, ад, пальпация, перкуссия и аускультация сердца, пульс, давление, пульсация и аускультация периферических сосудов.

Органы пищеварения: полость рта и глотка, зубы, язык, зев, миндалины, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация брюшной полости, исследование прямой кишки, паховых областей (грыжа), физиологические отправления.

Мочеполовые органы: пальпация почек, симптом 12 ребра

Рассмотрению вопросов обследования отдельных органов и систем организма посвящена пропедевтика внутренних заболеваний, с которой вы достаточно хорошо знакомы. Поэтому останавливаться на правильном описании в истории болезни каждой из систем не имеет смысла. Необходимо отметить лишь то, что пораженная, каким либо заболеванием система рассматривается не в общем, а локальном статусе. Например, при остром аппендиците локальный статус представляет описание пищеварительной системы, а при абсцессе легкого – органов дыхания. Приводить их описание и там и там совершенно не нужно.

Мы не требуем от вас подробного и детального описания каждой из систем, но это не значит, что вы не должны выполнять больному перкуторного определения границ абсолютной и относительной сердечной тупости, или размеров печени по Курлову. ВСЕ НЕОБХОДИМЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ВЫПОЛНЕНЫ! В истории болезни следует лишь указать на отсутствие патологии рассматриваемого органа или системы, для чего следует остановиться на основных патологических симптомах и приемах обследования. Патологические данные, полученные при пальпации, перкуссии и аускультации должны быть приведены полностью.

Например:

Грудная клетка обычной формы, деформаций, ассиметрии нет, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. При пальпации безболезненна. Перкуторно границы легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное проводиться по всем отделам. Патологических шумов нет.

Молочные железы обычной формы, при пальпации в верхне-наружном квадранте правой молочной железы, определяется плотно-эластическое образование, неспаянное с кожей, подвижное, до 2 см в диаметре.

Локальный статус

Данные исследования пораженной системы должны быть приведены максимально подробно, с использованием всех доступных методов обследования. Так как, в наибольшей степени найденные вами изменения будут влиять на формулировку предварительного диагноза.

Необходимо обязательно включать: осмотр, активные пассивные движения, перкуссию, аускультацию, пальпацию, а так же специальные приемы обследования (симптом Щеткина и тд.)

Например: Язык сухой, обложен желтоватым налетом. Полость рта, миндалины не изменены. Живот втянут, не участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии. Во всех отделах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Паховые области безболезненны, патологических образований нет. Перкуторно: печень по краю реберной дуги, печеночная тупость сохранена, в отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука. Перистальтика не выслушивается. Положительны симптомы раздражения брюшины: Щеткина, Менделя. Per rectum: тонус сфинктера сохранен, ампула свободна, определяется нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. На перчатке следы кала обычного цвета. Газы не отходят. Стул оформленный, коричневого цвета 3 дня назад.

Предварительный диагноз

На основании данных полученных при осмотре и клиническом обследовании больного вы должны сформулировать предварительный диагноз. Диагноз формулируется по единым правилам и включает основное заболевание, его осложнение и сопутствующее заболевание.

Кроме того, для себя необходимо очертить круг заболеваний, с которыми следует дифференцировать наблюдаемую патологию, а так же необходимые обследования, выполнение которых позволит подтвердить или отвергнуть предварительный диагноз.

Данные дополнительного обследования

В данный раздел вносятся следующие сведения:

Данные биохимических и лабораторных исследований крови, мочи, других секретов или патологического отделяемого.

Рентгенологические методы исследования.

Эндоскопические методы исследования.

Специальные методы исследования.

Необходимо отметить, что не следует переписывать лишь заключение выполненного обследования. Для врача важно не заключение, которое часто бывает, не достаточно грамотно, а его описательная часть.

Например: У больного с язвенной болезнью, осложненной желудочным кровотечением заключение врача эндоскописта может выглядеть следующим образом – язвенная болезнь желудка остановившееся кровотечение. Для нас очень важно, кроме того, знать расположение язвы, ее размеры, глубину, края язвы. Наличие в ней мелких или крупных сосудов, тромбов, наличие в желудке крови.

Кроме того, приводя данные биохимических и лабораторных исследований, следует отмечать любые отклонения от нормы.

К сожалению, не всегда у врача есть возможность и время выполнить все необходимые обследования и анализы. Чаще это встречается в экстренной хирургии, когда выполняется необходимый минимум обследований. Тем не менее, это недолжно мешать установке диагноза и назначению терапии.

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, общего и локального статуса, методов дополнительных обследований и лабораторных данных следует сформулировать клинический диагноз и доказать его.

Постарайтесь соблюдать следующую последовательность действий:

· Выделите патологические признаки в базе данных больного (жалобы, данные анамнеза, объективного обследования, лабораторные данные)

· Установите, с какой анатомической областью, и с каким органом связаны эти изменения

· Постарайтесь на основании имеющихся данных установить характер патологического процесса (функциональное расстройство, воспаление, и тд.)

· Подумайте, при каких известных вам заболеваниях наблюдается этот процесс

· Исключите заболевания, в рамки которых полученные вами данные не укладываются

· Сравните заболевания, которые в той или иной степени объясняют выявленные у больного симптомы, и поставьте наиболее вероятный диагноз

Обосновывать следует полный клинический диагноз, то есть не только основное заболевание, но и его стадию, степень, осложнения и сопутствующую патологию.

В идеальном варианте клинический диагноз должен полностью соответствовать заключительному или послеоперационному диагнозу.

Например: заключительный (послеоперационный диагноз): Острый гангренозный аппендицит. Разлитой серозно-фибринозный перитонит. ИБС. Гипертоническая болезнь 2 ст.

Клинический диагноз в этом случае максимально соответствующий указанной патологии выглядит как – Острый деструктивный аппендицит. Разлитой перитонит. ИБС. Гипертоническая болезнь 2ст. До операции мы не можем точно (если не проводилась лапароскопия) установить степень воспаления червеобразного отростка и характер перитонита.

Соответственно в обосновании диагноза необходимо выделить симптомы, соответствующие основному заболеванию - острому аппендициту (начало заболевания – боли в эпигастрии, далее сместившиеся в правую подвздошную область, однократная рвота и тд.). Симптомы, соответствующие деструкции отростка и развитию осложнений, в данном случае сначала местного и далее разлитого перитонита (распространение болей по всему животу, положительные симптомы раздражения брюшины в соответствующих отделах брюшной полости, высокий лейкоцитоз и тд.). Симптомы соответствующие сопутствующей патологии (боли в сердце при физической нагрузке, повышение АД, изменения на ЭКГ и тд.).

В заключение необходимо отметить, что всякое хирургическое обследование должно иметь определенный акцент, ибо из него рождается следствие (операция). Неправильный диагноз легко может повлечь за собой серьезные, порой непоправимые ошибки.

Дифференциальный диагноз

Необходимость проведения дифференциального диагноза упоминалась выше. Для этого выберете не менее 2 заболеваний (рассуждения необходимо проводить в связи с больным, а не отвлеченно), при которых могут наблюдаться подобные патологические симптомы. При этом необходимо помнить, что ряд заболеваний могут протекать атипично и соответственно требовать определенных диагностических мероприятий для подтверждения или исключения данного заболевания. Попытайтесь сформулировать жалобы, данные анамнеза или симптомы, не вписывающиеся в клиническую картину установленного вами заболевания, и приведите необходимые методы обследования, способствующие разрешению возникших диагностических вопросов.

Например, при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, могут наблюдаться боли в поясничной области, что может быть принято за почечную колику. Для установки правильного диагноза в данном случае могут помощь: характер жалоб (приведите характерные отличия жалоб при каждом заболевании), данные анамнеза (в случае МКБ, возможны почечные колики и отхождение камней ранее), данные объективного обследования (отличительные симптомы для каждой из патологий), данные лабораторных и биохимических исследований (за почечную колику говорит наличие в общем анализе мочи свежих неизмененных эритроцитов), необходимые диагностические мероприятия и методы обследования, с указанием ожидаемых результатов (следует выполнить внутривенную урографию, в случае МКБ мы увидим нарушение уродинамики, тень конкремента в правом мочеточнике и тд.).

План обследования и лечения

Вытекает из вашего диагноза. При сомнениях в правильности диагноза укажите методы обследования необходимые для его подтверждения или опровержения, перечислите также методы обследования необходимые для контроля эффективности проводимого лечения и частоту их выполнения.

Далее, необходимо решить вопросы тактического плана, то есть необходимости оперативного или консервативного лечения.

Если больному показано проведение консервативной терапии, необходимо назначить соответствующее лечение. Перечислите группы препаратов, их названия, дозировку, концентрацию, кратность применения и длительность приема, необходимые в данном конкретном случае. Помните – любые сокращения запрещаются, и в отличие от врача, вы не ограничены финансовыми возможностями отделения, больницы и можете назначить любой необходимый и наиболее эффективный из известных препаратов. Назначайте весь спектр необходимого лечения, включая физиолечение, ЛФК, массаж, баротерапию и тд.

Например:

Стол 1а

Режим постельный

Обезболивающие препараты:

3. Sol. Analgini 50% - 2 ml

D. t. d. N-10

S. в\м, 2 раза в день

Антибактериальные препараты:

Hentomicini 80mg

D. t. d. N – 10

S. в\м, 2 раза в день, после пробы

В случае показаний к оперативному лечению, следует указать необходимое предоперационное обследование больного, назначить предоперационную подготовку, привести предполагаемый объем операции и послеоперационное лечение.

Предоперационный эпикриз

Стандартный предоперационный эпикриз включает следующие разделы:

ФИО

Дату поступления

Диагноз и его обоснование

Показания к операции

План и предполагаемый объем операции

Метод анестезии

Группа крови и резус

Согласие больного

Протокол операции

Переписывается с истории болезни или операционного журнала отделения. С указанием даты и названия операции, метода анестезии. Протокол отражает этапы, ход и технику операции, с отдельным обязательным описанием макропрепарата и послеоперационным диагнозом. Следует понять смысл операции, ее особенности, наличие технических интраоперационных сложностей. А также представить ожидаемый результат операции, возможные послеоперационные осложнения, и возможные меры их профилактики. В идеальном варианте желательно ваше присутствие в операционной.

Дневник