Кафедра хирургических болезней №2

Горячей ггггггг

Красноярский Государственный Медицинский Университет

Кафедра хирургических болезней №2

Им. проф. А.М.Дыхно

Правила оформления академической (учебной)

Истории болезни

Красноярск 2010

Рейтинг

История болезни содержит 15 позиций (9, 10, 11 позиции оцениваются по пятибалльной системе, остальные – по 1 баллу, если какой-то раздел отсутствует – 0 баллов):

Паспортная часть

Жалобы

Анамнез заболевания

Анамнез жизни

Данные объективного обследования

Локальный статус

Предварительный диагноз

Данные дополнительного обследования

Диагноз и его обоснование

Дифференциальный диагноз

План обследования и лечения

Предоперационный эпикриз

Протокол операции

Дневник

Этапный или выписной эпикриз

За историю болезни максимально – 27 баллов.

27-25 баллов = отлично; 24-22 балла= хорошо;21-19 баллов= удовлетв. 18 б.= неуд

Содержание истории болезни

Традиционно история болезни состоит из нескольких частей, каждая из которых имеет свое значение. С целью более объективной оценки выполненной вами работы на цикле «хирургии», мы предлагаем придерживаться следующих разделов:

1. Паспортная часть
2. Жалобы
3. Анамнез заболевания
4. Анамнез жизни
5. Данные объективного обследования
6. Локальный статус
7. Предварительный диагноз
8. Данные дополнительного обследования
9. Диагноз и его обоснование
10. Дифференциальный диагноз
11. План обследования и лечения
12. Предоперационный эпикриз
13. Протокол операции
14. Дневник
15. Этапный или выписной эпикриз

Учитывайте, что все записи в истории болезни должны быть читабельными, четкими и лаконичными. Каждый из разделов будет проверен и оценен ассистентом кафедры. Советуем обязательно учесть его замечания, ошибки и более не допускать их. Далее, на курсовом экзамене по хирургии, вам предстоит защита представленной истории болезни, где экзаменатор оценит соответствие ваших теоретических и практических навыков и знаний.

Титульный лист

Титульный лист студенческой истории болезни обязательно должен включать: ФИО куратора (студента), номер группы, факультет, дату заполнения истории болезни.

А так же: ФИО ассистента, дату проверки, количество баллов и подпись ассистента.

Паспортная часть

Как правило, эти данные в истории болезни заполняет сотрудник приемного отделения. Однако врач должен уточнить все разделы анкетных данных. Например, профессия, место работы могут натолкнуть врача на мысль о возможности производственных вредностей: переохлаждение ног, как причина облитерирующего эндартериита, тяжелый физический труд – как возможная причина образования грыж, выпадения прямой кишки и тд.

Обязательно должен быть проанализирован диагноз направившего учреждения, вместе с тем он не должен сковывать мышление врача или мешать построению его собственного диагноза.

Необходимо помнить о правильной формулировке предварительного, клинического и заключительного диагноза, включающего основное заболевание, его осложнения, и сопутствующие заболевания, с указанием активности процесса. Например: Острый гангренозный аппендицит, местный серозный перитонит, ИБС, Гипертоническая болезнь 2, СН 0, Варикозная болезнь, ХВН 0.

Не стоит забывать и о соответствии диагноза (осложнений и сопутствующей патологии) жалобам, анамнезу, данным обследования, на основании которых он и был сформулирован.

В паспортные данные следует включать следующие разделы:

ФИО

Дата и время поступления

Дата выписки

Пол

Возраст

Профессия и место работы

Место жительства

Диагноз при поступлении

Клинический диагноз

Диагноз при выписке (заключительный диагноз)

Дата и название операции

Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение)

Жалобы

Жалобы больного при поступлении включают основные, связанные с данным заболеванием и второстепенные, связанные с сопутствующей патологией. Кроме того, необходимо учитывать и указывать их полную и развернутую характеристику.

Например, боль. Следует указать - время появления боли, её начало (внезапное, медленное в течение нескольких часов или дней, периодическое появление и исчезновение боли), её локализацию, характер (тупая, ноющая, колющая), интенсивность (умеренные, выраженные), иррадиацию, обстоятельства появления (связь с провоцирующими факторами), её продолжительность, а также факторы облегчающие.

Пример: жалобы на острые, приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое надплечье, в течение 6 часов, после приема жирной пищи, не купирующиеся но-шпой, повышение АД до 150 мм. рт. ст., наличие варикозного расширения вен нижних конечностей.

Анамнез заболевания

В хронологическом порядке излагается начало заболевания, обстоятельства при которых оно возникло, симптомы проявления болезни и их динамика. Кроме того, необходимо уточнить изменение характера жалоб за прошедший период, отметить первое обращение за медицинской помощью, проведенное лечение и его эффективность.

При описании основных симптомов должны быть указаны: их локализация, качественные характеристики (начало, длительность, частота), обстоятельства возникновения, усиливающие или облегчающие факторы, сопутствующие проявления.

Пример: Впервые боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи отметил 8 лет назад. Принимал соду, после чего отмечал временное облегчение. В 1997 году обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Диагностирована язвенная болезнь ДПК, по поводу чего прошел курс амбулаторного лечения. Язва зарубцевалась. В дальнейшем усиление болей в осенне-весенний период. Принимал альмагель. Ухудшение состояния – усиление болей, иррадиация их в спину, рвота в 1998 году, по поводу чего он госпитализирован в отделение гастроэнтерологии в ГКБ №20. В течение месяца консервативная терапия, с положительным эффектом. В дальнейшем ежегодно (весной или осенью) отмечал усиление болей. С обострением язвенной болезни проходил курс стационарного лечения, после которого отмечал улучшение состояния. В 2000 и 2001 находился на санаторно-курортном лечении. Вчера отметил резкую слабость, головокружение. За медицинской помощью не обращался. На следующий день присоединилась рвота с примесью крови (дважды), частый жидкий стул до 4 раз черного цвета. Вызвал скорую помощь, которой с желудочно-кишечным кровотечением доставлен в приемное отделение БСМП.

Анамнез жизни

Излагается по следующей схеме:

Общие биографические данные по периодам жизни (младенчество, детство, зрелый возраст).

Перенесенные ранее заболевания: детские болезни (перенесенные инфекции), болезни взрослого периода, включая: нервные, психические, острозаразные. Обязательно следует отметить, были или нет: туберкулез, венерические заболевания, гепатит, онкологическая патология, ВИЧ, сахарный диабет.

Указать предшествующие операции и травмы.

Для женщин обязателен гинекологический анамнез (количество беременностей, родов, самопроизвольных выкидышей, менструальный цикл, его регулярность, время последней менструации, время наступления менопаузы).

Аллергологический анамнез (переносимость лекарственных препаратов, если есть то проявления аллергии, с обязательным перечислением препаратов).

Анамнез ВТЭ (был или не был на больничном листе в течение 12 последних месяцев, какое время, по какому заболеванию, инвалидность).

Гемотрансфузионный анамнез (были или нет переливания крови, когда, по какому поводу).

Семейный анамнез

Условия быта и труда

Вредные привычки (курение, прием алкоголя, наркотиков)

Наследственность.

Правильному оформлению анамнеза жизни посвящено достаточно большое количество методических рекомендаций и руководств, поэтому более подробное описание этого раздела не имеет смысла.

Данные объективного обследования

Общие данные включают: общее состояние, положение и двигательную активность больного, телосложение, массу тела, рост, степень половой зрелости, температуру, состояние кожи и видимых слизистых, подкожной клетчатки. Пальпацию лимфоузлов (подчелюстных, шейных, надключичных, подмышечных, паховых), состояние мышечной, костно-суставной системы, включая сколиоз.

Грудная клетка обычной формы, деформаций, ассиметрии нет, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. При пальпации безболезненна. Перкуторно границы легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное проводиться по всем отделам. Патологических шумов нет.

Молочные железы обычной формы, при пальпации в верхне-наружном квадранте правой молочной железы, определяется плотно-эластическое образование, неспаянное с кожей, подвижное, до 2 см в диаметре.

Локальный статус

Данные исследования пораженной системы должны быть приведены максимально подробно, с использованием всех доступных методов обследования. Так как, в наибольшей степени найденные вами изменения будут влиять на формулировку предварительного диагноза.

Предварительный диагноз

На основании данных полученных при осмотре и клиническом обследовании больного вы должны сформулировать предварительный диагноз. Диагноз формулируется по единым правилам и включает основное заболевание, его осложнение и сопутствующее заболевание.

Кроме того, для себя необходимо очертить круг заболеваний, с которыми следует дифференцировать наблюдаемую патологию, а так же необходимые обследования, выполнение которых позволит подтвердить или отвергнуть предварительный диагноз.

К сожалению, не всегда у врача есть возможность и время выполнить все необходимые обследования и анализы. Чаще это встречается в экстренной хирургии, когда выполняется необходимый минимум обследований. Тем не менее, это недолжно мешать установке диагноза и назначению терапии.

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, общего и локального статуса, методов дополнительных обследований и лабораторных данных следует сформулировать клинический диагноз и доказать его.

Постарайтесь соблюдать следующую последовательность действий:

· Выделите патологические признаки в базе данных больного (жалобы, данные анамнеза, объективного обследования, лабораторные данные)

· Установите, с какой анатомической областью, и с каким органом связаны эти изменения

· Постарайтесь на основании имеющихся данных установить характер патологического процесса (функциональное расстройство, воспаление, и тд.)

· Подумайте, при каких известных вам заболеваниях наблюдается этот процесс

· Исключите заболевания, в рамки которых полученные вами данные не укладываются

· Сравните заболевания, которые в той или иной степени объясняют выявленные у больного симптомы, и поставьте наиболее вероятный диагноз

Клинический диагноз в этом случае максимально соответствующий указанной патологии выглядит как – Острый деструктивный аппендицит. Разлитой перитонит. ИБС. Гипертоническая болезнь 2ст. До операции мы не можем точно (если не проводилась лапароскопия) установить степень воспаления червеобразного отростка и характер перитонита.

Соответственно в обосновании диагноза необходимо выделить симптомы, соответствующие основному заболеванию - острому аппендициту (начало заболевания – боли в эпигастрии, далее сместившиеся в правую подвздошную область, однократная рвота и тд.). Симптомы, соответствующие деструкции отростка и развитию осложнений, в данном случае сначала местного и далее разлитого перитонита (распространение болей по всему животу, положительные симптомы раздражения брюшины в соответствующих отделах брюшной полости, высокий лейкоцитоз и тд.). Симптомы соответствующие сопутствующей патологии (боли в сердце при физической нагрузке, повышение АД, изменения на ЭКГ и тд.).

В заключение необходимо отметить, что всякое хирургическое обследование должно иметь определенный акцент, ибо из него рождается следствие (операция). Неправильный диагноз легко может повлечь за собой серьезные, порой непоправимые ошибки.

Дифференциальный диагноз

Необходимость проведения дифференциального диагноза упоминалась выше. Для этого выберете не менее 2 заболеваний (рассуждения необходимо проводить в связи с больным, а не отвлеченно), при которых могут наблюдаться подобные патологические симптомы. При этом необходимо помнить, что ряд заболеваний могут протекать атипично и соответственно требовать определенных диагностических мероприятий для подтверждения или исключения данного заболевания. Попытайтесь сформулировать жалобы, данные анамнеза или симптомы, не вписывающиеся в клиническую картину установленного вами заболевания, и приведите необходимые методы обследования, способствующие разрешению возникших диагностических вопросов.

Например, при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, могут наблюдаться боли в поясничной области, что может быть принято за почечную колику. Для установки правильного диагноза в данном случае могут помощь: характер жалоб (приведите характерные отличия жалоб при каждом заболевании), данные анамнеза (в случае МКБ, возможны почечные колики и отхождение камней ранее), данные объективного обследования (отличительные симптомы для каждой из патологий), данные лабораторных и биохимических исследований (за почечную колику говорит наличие в общем анализе мочи свежих неизмененных эритроцитов), необходимые диагностические мероприятия и методы обследования, с указанием ожидаемых результатов (следует выполнить внутривенную урографию, в случае МКБ мы увидим нарушение уродинамики, тень конкремента в правом мочеточнике и тд.).

План обследования и лечения

Вытекает из вашего диагноза. При сомнениях в правильности диагноза укажите методы обследования необходимые для его подтверждения или опровержения, перечислите также методы обследования необходимые для контроля эффективности проводимого лечения и частоту их выполнения.

Далее, необходимо решить вопросы тактического плана, то есть необходимости оперативного или консервативного лечения.

Если больному показано проведение консервативной терапии, необходимо назначить соответствующее лечение. Перечислите группы препаратов, их названия, дозировку, концентрацию, кратность применения и длительность приема, необходимые в данном конкретном случае. Помните – любые сокращения запрещаются, и в отличие от врача, вы не ограничены финансовыми возможностями отделения, больницы и можете назначить любой необходимый и наиболее эффективный из известных препаратов. Назначайте весь спектр необходимого лечения, включая физиолечение, ЛФК, массаж, баротерапию и тд.

Например:

Стол 1а

Режим постельный

Обезболивающие препараты:

3. Sol. Analgini 50% - 2 ml

D. t. d. N-10

S. в\м, 2 раза в день

Антибактериальные препараты:

Hentomicini 80mg

D. t. d. N – 10

S. в\м, 2 раза в день, после пробы

В случае показаний к оперативному лечению, следует указать необходимое предоперационное обследование больного, назначить предоперационную подготовку, привести предполагаемый объем операции и послеоперационное лечение.

Предоперационный эпикриз

Стандартный предоперационный эпикриз включает следующие разделы:

ФИО

Дату поступления

Диагноз и его обоснование

Показания к операции

План и предполагаемый объем операции

Метод анестезии

Группа крови и резус

Согласие больного

Протокол операции

Переписывается с истории болезни или операционного журнала отделения. С указанием даты и названия операции, метода анестезии. Протокол отражает этапы, ход и технику операции, с отдельным обязательным описанием макропрепарата и послеоперационным диагнозом. Следует понять смысл операции, ее особенности, наличие технических интраоперационных сложностей. А также представить ожидаемый результат операции, возможные послеоперационные осложнения, и возможные меры их профилактики. В идеальном варианте желательно ваше присутствие в операционной.

Дневник

Дневники должны содержать точный, хронологический отчет в лечении больного и отражать любые изменения его состояния. Обязательно отметить динамику заболевания, эффективность проводимого лечения. Если состояние больного оценивается вами, как средней или тяжелой степени тяжести необходимо указать, с чем связано или чем объясняется подобное состояние. При отсутствии динамики или ухудшении состояния больного необходимо решение о дальнейшей тактике ведения.

Каждые сутки послеоперационного периода, в зависимости от вида операции имеют определенные особенности состояния больного, его лечения. В случае нестандартного течения послеоперационного периода необходимо учесть развитие возможных осложнений, что требует специфических профилактических мероприятий, или при наличии их, своевременно диагностировать и начать лечение. Для этого, необходимо акцентировать внимание на соответствующих симптомах и проявлениях возможных осложнений соответственно объему и сроку операции и обязательно указывать наличие или отсутствие подобных симптомов.

При удовлетворительном состоянии больного, до операции дневник записывается один раз в два дня. При тяжелом состоянии больного, и после операции дневник пишется ежедневно. При ухудшении состояния больного, неясном диагнозе требуется – почасовая запись. Не забывайте, что каждую неделю проводятся общие обходы заведующего отделением или заведующим кафедрой, которые записываются в истории болезни, с указанием рекомендаций по дальнейшему обследованию и лечению.

Пример:

St. localis: Язык суховат, обложен белым налетом. Живот ограниченно участвует в акте дыхания (ограничен в подвижности в области правого подреберья). При пальпации болезненный, напряжен в области правого подреберья, там же определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика вялая. Учитывая отсутствие эффекта от консервативной терапии, появление симптомов раздражения брюшины, нарастание явлений интоксикации показано оперативное лечение.

Каждые 10 дней с момента госпитализации необходим этапный эпикриз, отражающий динамику заболевания и комплекс проведенного лечения. Выписной эпикриз отражает практически те же данные, только на момент окончания лечения или выписки.

Вы, в зависимости от срока курации и вида заболевания, пишите или этапный, или выписной эпикриз, в котором обязательно необходимо отразить ФИО больного, дату его поступления, диагноз и данные его подтверждающие. Краткую характеристику течения болезни, наблюдаемые вами особенности. Характер и результаты проведенного лечения, в том числе оперативного, его эффективность, развившиеся осложнения, данные проведенных исследований, состояние пациента при выписке или данный этап лечения. Необходимо указать ваши рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению больного. Где и кем следует наблюдать, какие препараты принимать, как долго и в какой дозе. Перечислите необходимые реабилитационные мероприятия, включая санаторно-курортное лечение. Необходимость оперативного лечения в будущем, регулярность или частоту выполнения необходимых обследований. Прогноз и трудоспособность пациента, с рекомендациями о физической активности, длительности временной нетрудоспособности (больничный лист), прохождения МСЭК, ВКК, получение соответствующей группы инвалидности.

Горячей ггггггг

Красноярский Государственный Медицинский Университет

Кафедра хирургических болезней №2

Им. проф. А.М.Дыхно

Правила оформления академической (учебной)

Истории болезни

Красноярск 2010

Рейтинг

История болезни содержит 15 позиций (9, 10, 11 позиции оцениваются по пятибалльной системе, остальные – по 1 баллу, если какой-то раздел отсутствует – 0 баллов):

Паспортная часть

Жалобы

Анамнез заболевания

Анамнез жизни