Понятие о взаимоотношениях с пациентом.

Эффективность практической деятельности врача во многом зависит от того, насколько профессионально специалист организовывает взаимодействие с пациентами, их родственниками и ближайшим окружением, и, конечно же, с коллегами. Часто необходимо согласовать действия, распределить функции или повлиять на настроение, поведение, убеждения собеседника. В психологии для характеристики тех компонентов общения, которые связаны с взаимодействием людей, с непосредственной организацией их совместной деятельности применяется специальный термин – «интерактивная сторона общения». Таким образом, взаимодействие «врач-пациент» осуществляется согласно следующей схеме: Мотивы обращения к врачу могут быть разнообразными. Во-первых, человек может быть нацелен на обследование у врача с целью исключить наличие заболевания. Он рассчитывает подтвердить собственную версию о том, что испытываемый им дискомфорт обусловлен какими-либо внешними причинами и не требует медицинского вмешательства. Во-вторых, мотивация может носить противоположный характер – обнаружение симптомов и подтверждение предполагаемого диагноза заболевания. Цель обследования и ожидание его результатов оказываются иными. В первом случае несовпадение реальности и подтверждение отсутствия заболевания способно вызвать более негативную и даже аффектную реакцию со стороны пациента, чем во втором, когда расхождение прогноза и реальности будет не столь существенным. Важную роль в процессе взаимодействия врача и пациента также играет восприятие и понимание друг друга, эти аспекты более подробно будут рассмотрены в следующей лекции. Типы взаимодействия. Наиболее распространенным является дихотомическое деление: кооперация и конкуренция (согласие и конфликт, приспособление и оппозиция). Кооперация – это такое взаимодействие, при котором его субъекты достигают взаимного соглашения о преследуемых целях и стремятся не нарушать его, пока совпадают их интересы. Конкуренция – это взаимодействие, характеризующееся достижением индивидуальных или групповых целей и интересов в условиях противоборства между людьми. В обоих случаях как тип взаимодействия (сотрудничество или соперничество), так и степень выраженности этого взаимодействия (успешное или менее успешное сотрудничество) определяет характер межличностных отношений между людьми. В процессе осуществления этих типов взаимодействия, как правило, проявляются следующие ведущие стратегии поведения: 1. Сотрудничество, направленное на полное удовлетворение участниками взаимодействия своих потребностей (реализуется либо мотив кооперации, либо мотив конкуренции). 2. Противодействие, предполагающее ориентацию на свои цели без учета целей партнеров по общению (индивидуализм). 3. Компромисс, реализующийся в частном достижении целей партеров ради условного равенства. 4. Уступчивость, предполагающая жертву собственных интересов для достижения целей партнера (альтруизм). 5. Избегание, которое представляет собой уход от контакта, потерю собственных целей для исключения выигрыша другого. Заметим, что общение врача и пациента можно назвать вынужденным общением, так как основным мотивом встречи и беседы становится появление у одного из участников взаимодействия проблем со здоровьем. Со стороны врача «вынужденность» общения обусловлена его профессией. Если обращение пациента к врачу диктуется поиском помощи, то заинтересованность врача в пациенте объясняется соображениями профессионального долга и роста, а также материальным подкреплением (заработной платой). Медицинский работник, как правило, мотивирован на встречу с пациентом, поскольку от этого зависит его профессиональная карьера и положение в обществе. Интерес участников диагностического и лечебного общения формируется, чаще всего, на негативном эмоциональном фоне, обусловленном тем, что поводом для встречи врача и пациента становится проблема со здоровьем. Модели взаимоотношений врача и пациента. Какие модели отношений между медиками-профессионалами и пациентами существуют на сегодняшний день в медицине? Патерналистская (сакральная) модель. Основы модели заложены в гиппократовскую эпоху. Врач предстает здесь в роли волшебника, заботливого отца и даже бога, который по своему усмотрению управляет жизнью человека (пациента). Пациент выступает в роли ребенка, слепо и безоговорочно доверяющего врачу и не несет никакой ответственности за собственное здоровье. Гарантом безопасности для пациента здесь выступают деонтологические принципы, закрепленные в Клятве врача. И если не будет этих гарантий, пациент просто никогда не рискнет обратиться к врачу. Поэтому основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». Модель технического типа. Одно из неоднозначных последствий бурного развития биомедицинских технологий – возникновение врача-ученого. В данной модели ответственность за исход лечения лежит в равной степени и на враче, и на пациенте. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник, основная задача которого – исправить неполадки в организме пациента и сам процесс ликвидации «поломки» является самоценным с точки зрения научного знания и предполагает ярко выраженную беспристрастность врача. Этическая некорректность отношения к пациенту как к неисправному механизму здесь в полной мере компенсируется ответственностью самого пациента за конечное принятие решений. Модель коллегиального типа. На сегодняшний день это самая притягательная с моральной точки зрения модель. Врач и пациент выступают как равные коллеги именно в борьбе с болезнью. Социальный статус, возраст, образование и т. д. не влияют на данное равноправие. Единственной долей некоторого лицемерия здесь выступает тот факт, что врач не испытывает страданий больного, со всеми вытекающими отсюда психологическими и моральными проблемами. Модель контрактного типа. Ещё одна модель равной ответственности врача и пациента за исход лечения. В рамках договора (соглашения – как устного, так и письменного) обговариваются все аспекты профессиональных отношений «врач – конкретный пациент». Модель наиболее распространена в Европе, США и России, позволяет избежать отказа от эмпатии со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от моральной ответственности со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа; позволяет уйти от ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. В России практическое применение этой модели имеет существенное отличие от общемировой практики. Ввиду ряда культурно-исторических причин, патернализм в России распространялся не только на медицину, но и на политику, на экономику, и на все сферы общественной деятельности. Поэтому избавиться от патерналистских установок общественного сознания за 30-40 лет просто невозможно. Контрактная модель в пореформенной России представляет из себя симбиоз патернализма и техницизма. Многочисленные социологические исследования в медицине за последние 10 лет показывают, что заключением контракта (договора) российский пациент с одной стороны, демонстрирует свое равноправие в отношениях «врач – пациент», а, с другой стороны, сознательно, договором стремится узаконить патерналистские отношения с врачом (т. е. перекладывает всю ответственность за исход лечения на врача). Таким образом, доверие к врачу остается обязательным компонентом лечебно-диагностического процесса. Однако его внутренняя сущность в лечебном процессе меняется. «Доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного» [3]. Взаимоотношения врача и пациента – не просто обмен сведениями; это – часть лечения. Известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств: примером может служить эффект плацебо. Плацебо – это биологически инертное вещество, которое врач дает пациенту в качестве биологически активного. В клинических испытаниях (где плацебо применяют специально для того, чтобы вводить пациентов контрольной группы в заблуждение) совершенно однозначно продемонстрирована эффективность такого «лечения». Обычно думают, что основное действие плацебо – болеутоляющее; на самом же деле плацебо может быть средством воздействия на все потенциально устранимые симптомы; клинические испытания с применением «двойного слепого» контроля убедительно это доказывают, идет ли речь о симптомах сахарного диабета, ишемической болезни сердца или даже рака. В свое время обязательной предпосылкой возникновения эффекта плацебо считалась слепая вера в чудесную силу лекарств. Однако отношения сотрудничества между врачом и пациентом порождают эффект плацебо без всякого плацебо; будучи научно обоснованным, эффект плацебо дополняет медицину как науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство. При всем разнообразии подходов сотрудничество врача и пациента состоит из четырех главных компонентов: поддержки, понимания, уважения, сочувствия. Поддержка – это одно из важнейших условий установления правильных взаимоотношений врача и пациента. Поддержка означает, что врач стремится быть полезным пациенту. Обычно это само собой разумеется, и не требует никаких доказательств; однако бы-вают случаи, когда пациент отнюдь не уверен, что врач отстаивает его интересы. Поддержка не означает, что врач должен взять на себя всю ответственность за состояние здоровья и настроение пациента. Здесь должны помочь другие звенья системы здравоохранения, семья и друзья пациента. Однако главные ресурсы, вероятно, скрыты в самом пациенте. Их использование станет возможным, если пациент осознает: врач намерен помогать, а не заставлять. Таким образом, составная часть оказываемой врачом поддержки – активизация роли пациента в лечебном процессе. Это справедливо и в случае хирургического вмешательства, когда врач как будто полностью контролирует ситуацию. Добровольное ограничение приема наркотических анальгетиков, активное передвижение, несмотря на боль, энергичное участие в лечении – все это требует от пациента четкой установки на выздоровление. Эффективность плацебо, способствующего «самоизлечению», зависит от желания пациента выздороветь и, в конечном итоге, – от его уверенности в успехе. Согласие пациента на активное участие в лечебном процессе обычно предвещает благоприятный исход. Когда врач проявляет понимание, пациент уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: «Я Вас понимаю» – или выражает то же самое невербальными средствами: взглядом, кивком головы. Тон и интонация способны демонстрировать как внимание и понимание, так и отстраненность и отсутствие интереса. Реплики врача типа «Пожалуйста, продолжайте», «Расскажите подробнее» или простое повторение услышанного создают у пациента ощущение, что его слушают и хотят помочь. Вместе с тем, нужно уметь распознать случаи, когда убедить пациента в своем понимании не удается, и разбираться в причинах этого. На существование некого барьера указывает противоречивость сообщаемых пациентом сведений или несоответствие между его словами и невербальными сигналами. Бывает и общее ощущение неловкости ситуации или сопротивление со стороны пациента. Например, он может отказаться отвечать на вопросы, заявив, что «устал от людей, сующих нос в его личную жизнь». Невыполнение врачебных рекомендаций (и вследствие этого – неуспех лечения) может быть единственным признаком того, что пациент не уверен в том, что в его случае разобрались. Когда отношения врача и пациента заходят в тупик, можно произнести примерно следующее: «Кажется, мои советы Вас не совсем устраивают. Хотелось бы понять, в чем тут дело», демонстрируя этим свое доверительное отношение к пациенту и готовность понять его проблему. Уважение подразумевает признание ценности пациента как индивида и важности его забот. Речь идет не только о согласии выслушать человека – главное показать, что его слова произвели на вас впечатление: необходимо признать значительность происходящих с ним событий. Улучшению взаимопонимания способствует такая, например, фраза: «Конечно, Вам приходится много терпеть; Вы слишком долго болеете, и Ваше огорчение очень естественно и понятно». Чтобы продемонстрировать уважение, нужно ознакомиться с обстоятельствами жизни пациента настолько подробно, чтобы общаться с ним как с личностью, а не только как с носителем болезни. Уже само время, потраченное на выяснение личных обстоятельств пациента, свидетельствует об уважении врача. Часто все, что требуется, – активно проявить заинтересованность. Важны простейшие вещи, типа быстрого запоминания имени и фамилии пациента. Невербальное общение способно как укрепить доверие к врачу, так и разрушить его. Так, если смотреть пациенту в глаза, сидя рядом с ним, он почувствует, что его уважают. Если же без конца прерывать пациента или вести в его присутствии посторонний разговор, он «замкнется в себе» и доверительные отношения с пациентом не сложатся. Уместно бывает похвалить пациента за терпение, за аккуратное соблюдение предписаний врача. Если он представил свои старые рентгенограммы, следует показать, насколько полезной оказалась эта информация, – в результате возникнет положительная обратная связь. Одна из самых опасных и деструктивных привычек врача – склонность к унизительным для своих пациентов замечаниям. Пациент, случайно услышавший, как врач вышучивает его в кругу коллег, вряд ли забудет и простит. Правильно или неправильно он истолкует услышанное, неосторожные замечания врача могут навсегда испортить доверительный контакт с пациентом. Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества между врачом и пациентом. Нужно уметь поставить себя на место пациента, взглянуть на мир его глазами. Сочувствие можно проявить, высказав сугубо личную оценку ощущений и эмоций пациента: «Вам пришлось нелегко, было от чего обозлиться» или «Похоже, все от Вас отвернулись, представляю себе, в каком Вы были отчаянии». Сочувствуя, мы испытываем те же чувства, что и партнер. Сочувствие начинается с самого факта нашего присутствия, часто молчаливого, с ожидания, когда пациент заговорит. Если приходится прервать беседу, нужно уверить пациента, что вы тотчас вернетесь и дослушаете его. Врач должен терпеливо выслушать пациента, даже когда тот повторяется, дать ему возможность обсудить причины и возможные последствия болезни, свою будущую жизнь. Сочувствие можно выразить просто положив ему руку на плечо, контактируя с ним не только физически, но и эмоционально. К сожалению, технический прогресс разрушает эту непосредственную связь: врач – пациент. Когда врач позволяет машине вклиниться между собой и пациентом, он рискует лишиться своего мощного исцеляющего воздействия. Налаженные взаимоотношения врача и пациента не только целительны сами по себе, они усиливают и облегчают воздействие других лечебных вмешательств. Например, от этих взаимоотношений часто зависит дисциплинированность пациента, т.е. его готовность выполнять врачебные рекомендации. Аналогичным образом, стремление сотрудничать со своим врачом – часто главный стимул к изменению образа жизни, подчас очень трудному. Таким образом, сотрудничество врача и пациента – необходимое условие успеха лечебных мероприятий. Обычно установление таких взаимоотношений не представляет для врача сложности, поскольку сами пациенты стремятся к плодотворному сотрудничеству с ним. Таким образом, взаимодействие между врачом и пациентом в ходе оказания медицинской помощи – один из главных компонентов успеха. Самое популярное лекарство – сам врач, а если взглянуть на это глазами пациента, то личность врача – самое мощное из всех плацебо.

Понятие о деонтологии.

Медицинская деонтология (от греч. deontos — должное, надлежащее и logos — учение) — наука о профессиональном поведении медицинского работника. Сам термин «деонтология» был введен в обиход в начале XIX века английским философом Иеремией Бентамом для обозначения науки о профессиональном поведении человека. Понятие «деонтология» в равной мере применимо к любой сфере профессиональной деятельности: медицинской, инженерной, юридической, педагогической, агрономической и т.д.

Задолго до введения термина основные принципы, регламентирующие правила поведения врача и медицинского работника, содержались в письменных источниках, дошедших из глубины веков. Уже в индийском своде законов Ману «Веды» перечислены правила поведения врача. В античные века огромное влияние на развитие принципов поведения медицинского работника оказала знаменитая «Клятва» основоположника научной медицины Гиппократа. Любопытно отметить, что за всю историю развития медицины только в 1967 г. на II Всемирном деонтологическом конгрессе в Париже было сделано первое и единственное дополнение к клятве Гиппократа: «Клянусь обучаться всю жизнь».

На формирование и развитие принципов медицинской деонтологии, как и медицинской этики, на протяжении всей истории оказывали влияние сложившиеся в данном обществе политический строй, социально-экономические и классовые отношения, национальные и религиозные традиции и др.

На формирование отечественной медицинской деонтологии большое влияние оказали материалистические взгляды революционеров-демократов А.И.Герцена, Н.Г.Чернышевского, Н.А.Добролюбова, Д.И.Писарева и др. В условиях царизма земские врачи, располагая крайне ограниченными возможностями, создали уникальную в истории медицины систему оказания медицинской помощи неимущим слоям населения. Они заложили новые традиции в отношениях с больными, составившие славу русской медицины. Земская медицина выдвинула большое число беспредельно преданных своему делу врачей, фельдшеров и медицинских сестер.

Важно подчеркнуть, что вплоть до конца XIX века все то, что теперь составляет предмет медицинской деонтологии, именовалось врачебной этикой. Содержание этого понятия было весьма аморфным.

Труды выдающихся отечественных ученых-медиков М.Я.Мудрова, Н.И.Пирогова, С.П.Боткина, С.С.Корсакова, В.М.Бехтерева, К.И.Платонова, Р.А.Лурия, М.С.Лебединского, В.Н.Мясищева, Н.Н.Петрова и др. заложили теоретические основы деонтологических принципов.

Основными задачами медицинской деонтологии являются:

— изучение принципов поведения медицинского персонала, направленных на максимальное повышение эффективности лечения;

— исключение неблагоприятных факторов в медицинской деятельности;

— изучение системы взаимоотношений, которые устанавливаются между медицинским персоналом и больным;

— устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы.

Одной из основных проблем медицинской деонтологии, так же как и медицинской этики, является долг. Медицинская деонтология определяет должное в поведении не в плане морального или правового общественного долга, а в аспекте должностных обязанностей медицинского работника. Важно отметить, что медицинская деонтология имеет отношение и к работникам немедицинских профессий (рабочие, служащие и др.), так как они обязаны вести себя соответственно требованиям медицинского учреждения. Медицинская деонтология не может не заменить медицинскую этику, не слиться с ней.

В капиталистическом обществе медицинские работники в своей деятельности руководствуются не столько принципами медицинской этики, сколько заботой о своем материальном благополучии. В этой связи в западной печати все чаще стали появляться высказывания о том, что этику надо заменить деонтологией. Стремление отказаться от медицинской этики и свести все нормы медицинской деятельности к простым должностным отношениям объясняется тем, что должное весьма условно и связано не с нравственным, а с профессиональным долгом. Отказ от этики в пользу формальной деонтологии снижает морально-нравственную основу облика медицинского работника.