Хирургическая тактика при остром панкреатите.

Острый некротический панкреатит имеет фазовое течение, причем, каждой его фазе соответствуют определенные клинические проявления. По современным представлениям те или иные хирургические вмешательства должны применяться дифференцированно в зависимости от фазы болезни. В течении острого некротического панкреатита целесообразно выделять две фазы: асептического воспаления и гнойных осложнений (рис. 2).

Рис. 2. Фазы клинического течения острого некротического панкреатита (БГ – билиарная гипертензия; ОЖ – обтурационная желтуха; ФХ – ферментативный холецистит; ОКППК – острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала).

5.6.1.Острый отечный панкреатит – показано проведение комплексной консервативной терапии, оперативные вмешательства не показаны. Даже при наличии острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке (оментобурсита), которые, правда, при отечном панкреатите бывает достаточно редко, следует воздержаться от применения даже миниинвазивных вмешательств. Это связано с тем, что оментобурсит при отечном панкреатите, как правило, подвергается обратному развитию.

5.6.2. Экстренное оперативное вмешательство показано при разлитом перитоните. У данной категории пациентов экстренное хирургическое вмешательство выполняют после кратковременной предоперационной подготовки в течение 2-4 часов.

При ферментативном перитоните предпочтение следует отдавать лапароскопическому дренированию брюшной полости или лапароцентезу с обязательным определением в воспалительной жидкости активности α-амилазы, бактериоскопическим и бактериологическим исследованием содержимого брюшной полости. Кроме того, в обязательном порядке (особенно при лапароцентезе!) должна быть выполнена диагностическая проба И.И.Неймарка. К 2-3 мл экссудата из брюшной полости прибавляют 4-5 капель 10% р-ра йода. Если в экссудате имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки желудочное содержимое приобретает грязно синий цвет.

При ферментативном перитоните дренажи из брюшной полости удаляют, как правило, через 3-4 суток.

При разлитом гнойном перитоните операцией выбора является срединная лапаротомия, санация и адекватное дренирование брюшной полости, в т.ч. сальниковой сумки. Как правило, никакие вмешательства на поджелудочной железе не выполняются. При явной желчной гипертензии целесообразно наложение наружной холецистостомы. При признаках высокой кишечной непроходимости, при наличии выраженного парапанкреатического инфильтрата, распространяющегося на брыжейку ободочной кишки, показана энтеростомия.

Причинами разлитого гнойного перитонита являются: прорыв абсцесса поджелудочной железы или сальниковой сумки в брюшную полость, флегмона забрюшинной клетчатки, инфицированный ферментативный перитонит при поздней госпитализации или неадекватном лечении.

5.6.3.Острый асептический некротический панкреатит без парапанкреатических жидкостных скоплений (в т.ч. парапанкреатический инфильтрат) – комплексная консервативная терапия (в т.ч. антибиотики широкого спектра действия).

5.6.4. Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) и забрюшинной клетчатке – комплексная консервативная терапия (в т.ч. антибиотики широкого спектра действия). При неэффективности проводимого лечения в течение 3-4 суток и увеличении размеров гипоэхогенной зоны в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке по данным сонографии показано дренирование сальниковой сумки под контролем ультразвука.

5.6.5. Постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления:

- в поджелудочной железе или сальниковой сумке (абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки) – пункция и дренирования абсцесса под контролем ультразвука.

- в забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки) – дренирование забрюшинной клетчатки под контролем ультразвука несколькими дренажами или вскрытие и дренирование флегмоны поясничным (внебрюшинным) доступом.

5.6.6. Панкреатическая всевдокиста (острая псевдокиста поджелудочной железы) – при диаметре кисты 3 см и более показана ее пункция и аспирация содержимого под контролем ультразвука с последующим сонографическим мониторингом. При необходимости выполняются повторные пункции кисты. При меньшем диаметре кисты показана консервативная терапия в сочетании с сонографическим мониторингом.

5.6.7. Отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры). При инфицированных секвестрах достаточно больших размеров оптимальным вариантом является их удаление из мини доступов, лучше внебрюшинно. При асептическом панкреонекрозе секвестры небольших размеров подвергаются либо лизису, либо организации и поэтому не требуют хирургического лечения.

5.6.8. Билиарная гипертензия – комплексная консервативная терапия. При неэффективности проводимого лечения в течение 2-3 суток показано выполнение ЧЧМХС под контролем ультразвука.

5.6.9. Обтурационная желтуха, вклиненный конкремент в ампулу БСДПК, папиллостеноз, холангит, а также отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке во время дуоденоскопии являются показаниями к выполнению ЭПСТ в ближайшие 24-48 часов с момента госпитализации больного. При вклиненном камне в ампулу БСДПК ЭПСТ производится без ЭРХГ. Эндоскопическая операция должна завершаться назобилиарным дренированием.

5.6.10. Аррозивное кровотечение – показана экстренная лапаротомия. Если позволяет состояние больного предпочтение следует отдавать радикальным вмешательствам (резекции поджелудочной железы, перевязке сосудов на протяжении, спленэктомии). Паллиативные мероприятия (тампонада гнойной полости с источником кровотечения) дают только временный эффект. При отсутствии гнойной полости для остановки аррозивного кровотечения из ткани поджелудочной железы возможно применение Тахокомба.

5.6.11. Внутренние и наружные дегистивные свищи – консервативное лечение с применением Октрестатина или Сандостатина (острые наружные свищи). При сформированном наружном свище поджелудочной железы и непроходимости дистального отдела главного панкреатического протока показано наложение панкреатоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки или резекция поджелудочной железы.

Таким образом, все хирургические вмешательства при остром некротическом панкреатите можно разделить на три группы в зависимости от времени их выполнения:

- экстренные операции,

- ранние отсроченные,

- поздние отсроченные.

Экстренные хирургические вмешательства выполняются в ближайшие 2-4 часа от момента госпитализации больного в хирургический стационар. Показанием к ним является разлитой перитонит -ферментативный или гнойный.

Ранние отсроченные хирургические вмешательства выполняются в ближайшие 8-12 суток от начала заболевания. Показанием к ним являются:

- билиарный панкреатит (вклиненный конкремент в ампулу БСДПК, папиллостеноз и др.); операции целесообразно выполнять в ближайшие 24-48 часов с момента поступления больного;

- сохраняющиеся или увеличивающиеся на фоне полноценной консервативной терапии острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) и забрюшинной клетчатке; операции выполняются в ближайшие 8-12 суток от начала заболевания.

Поздние отсроченные хирургические вмешательства выполняются через две недели от начала заболевания. Показанием к ним являются:

- постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления в поджелудочной железе или сальниковой сумке (абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки) и забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки),

- отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры),

- внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи, аррозивные внутрибрюшные кровотечения,

- панкреатические псевдокисты,

- другие осложнения панкреонекроза.

5.7. Консервативная терапия нетяжелого острого (отечного) панкреатита:

- обезболивающие средства (вводятся в/в и/или в/м) – Дексалгин, Династат, Кеторол, Анальгин, Баралгин, Спазган и др.;

- спазмолитические средства (вводятся в/в и/или в/м) - Платифиллина гидротартрат, Папаверина гидрохлорид, Но-шпа, Дуспаталин;

- препараты, подавляющие секрецию поджелудочной железы – Октрестатин или Сандостатин - 300-600 мкг / сут (показаны в ближайшие часы от начала приступа острого панкреатита);

- препараты, подавляющие желудочную секрецию:

- ингибиторы протонной помпы: Омез, Лосек (омепразол), Нексиум (эзомепразол)- 40 мг/сут (табл.)

+ антацидные препараты:Маалокс, Контрацид, Алмагель, Алюмаг по 15 - 20 мл суспензии 4-5 раз в день

+ препараты, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишкиВентер (сукральфат) по 1 г 4 раза в день или Де-нол по 240 мг 2 раза в сутки

(у социально незащищенных пациентов может применяться ранитидин - в/в по 150 мг через 8 часов, с последующим переходом на пероральный прием - 300 – 450 мг/сут., по мере снижения риска рецидива кровотечения, а также Альмагель - по 15-20 мл суспензии 4-5 раз в день)

- инфузионная терапия (раствор Рингера, физиологический раствор и т.д.) из расчета 10-20 мл на кг массы тела больного;

- нутритивная поддержка - комбинированные и полностью сбалансированные питательные смеси (Берламин модуляр).

5.8. Консервативная терапия тяжелого острого (некротического) панкреатита:

5.8.1. Главной задачей интенсивной терапии является поддержание жизни пациента, предотвращение и устранение органной дисфункции. Основными ее компонентами при остром панкреатите являются:

- * адекватное обезболивание;

- * подавление секреторной функции поджелудочной железы;

- * гемодинамическая поддержка;

- * антимикробная терапия;

- * профилактика образования острых гастродуоденальных язв и эрозий;

- * нутритивная поддержка;

- * купирование эндогенной интоксикации;

- респираторная поддержка;

- иммунозаместительная терапия;

- коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен.

* - первоочередные задачи лечения.

5.8.2. В отделении интенсивной терапии у больных с тяжелым и крайне тяжелым острым панкреатитом в первую очередь необходимо выполнить следующие мероприятия:

- катетеризировать центральную вену;

- определить величину ЦВД, которая является ключом в диагностике и помогает в определении объема инфузионной терапии;

- подключить ЭКГ- монитор;

- катетеризировать мочевой пузырь; количество мочеотделения является индикатором почечного кровотока и сердечного выброса (в норме 40-60 мл/ч или 1 мл/мин.).

5.8.3. Стандарт мониторинга в отделении интенсивной терапии включает:

- ЭКГ с подсчетом ЧСС;

- пульсоксиметрию;

- определение АД неинвазивным методом в автоматическом режиме с интервалом 3-5 минут;

- определение ЦВД;

- капнографию;

- определение частоты дыхания;

- термометрию;

- почасовый диурез.

5.8.4. Адекватное обезболивание:

- Дексалгин по 2,0 мл (50 мг) 3 раза в сутки в/в или в/м.

- Династат по 2,0 мл (40 мг) 2-4 раза в сутки в/в или в/м.

- Кеторол по 1 мл (30 мг) 3-4 раза в сутки в/в или в/м.

- Кетанов по 1 мл (30 мг) 3-4 раза в сутки в/в или в/м.

- Анальгин по 2-4 мл (1-2 г) до 4 раз в сутки в/в или в/м.

- Баралгин по 5 мл (2,5 г) 2 раза в сутки в/в или в/м.

- Спазган по 5 мл 2 раза в сутки в/в или в/м.

- Новокаин 0,25% р-р по 50-100 мл в/в.

- У больных с тяжелым панкреатитом, сочетающимся с парезом кишечника, целесообразно применение продленной перидуральной анестезии, особенно в сочетании с Династатом.

5.8.5. Подавление секреторной функции поджелудочной железы:

- Октрестатин/Сандостатин - 50 мкг в/в струйно в 10 мл физиологического раствора, а затем по 25 - 50 мкг/ч в виде длительных инфузий на протяжении 3-5 дней (1 мл 0,01% р-ра – 100 мкг растворяют в физиологическом растворе и вводят в течение 2-4 ч, что обеспечивает необходимую скорость инфузии 50-25 мкг/ч).

С этой же целью могут быть использованы и антиметаболиты (5-фторурацил) в дозе 10 мкг/кг массы тела больного однократно, реже двукратно, однако его эффективность до настоящего времени не доказана.

Для лечения острого панкреатита также может быть использован Миакальцик (синтетический кальцитонин лосося) – в/в капельно в дозе 300 МЕ (3,0 мл – 60 мкг) в изотоническом растворе натрия хлорида в течение 24 ч до 6 суток подряд. Препарат снижает панкреатическую и желудочную секрецию, а также способствует уменьшению болевого синдрома.

5.8.6. Показания для проведения гемодинамической поддержки:

1. АД менее 70 мм рт.ст.

2. СИ менее 3,5 л/мин/м²

3. ОПСС менее 1100 дин.сек.см ^–5

4. ЦВД менее 5 см вод.ст.

5. ЧСС более 110 уд/мин.

5.8.7. Терапевтические средства для гемодинамической поддержки (рис. 3):

1. Инфузионные препараты.

2. Вазопресорные средства.

3. Ионотропная терапия.

 

 

Рис. 3. Алгоритм интенсивной терапии артериальной гипотензии

 

Средний объем инфузий обычно составляет примерно 25-40 мл/кг массы тела больного, но может достигать 50-60 мл/кг и даже более. Во многом он зависит от тяжести состояния больного, длительности заболевания и компенсаторных возможностей организма. Обычно соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составляет - 1:4.

5.8.8. Критериями эффективности инфузионной терапии являются:

- ЦВД - 5-12 см вод.ст;

- систолическое артериальное давление – более 100 мм рт. ст.;

- АДср - более 70 мм рт.ст;

- диурез - 0,5 мл/кг/ч;

- гематокрит - более 30%;

- насыщение артериальной крови/гемоглобина кислородом не ниже 92 мм рт. ст.;

- сатурация крови в верхней полой вене - не менее 70%.

5.8.9. Основные препараты для инфузионной терапии:

1. кристаллоиды: Физиологический раствор (0,85% раствор хлорида натрия), раствор Рингер-Лактата, Йоностерил.

2. коллоиды:

- препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (Волювен 6% (HES 130/0,4) – 500,0 мл; HАES-стерил 10% (HES 200/0,5) - 250,0 и 500,0 мл; Гекодез 6% (HES 450/0,7) (Юрія Фарм, Украина) - 200,0 и 400,0 мл; Рефортан 6% (ГЭК/200/0,5) - 500,0мл; Стабизол (ГЭК/450/0,7) (Berlin-Chemie, ФРГ) - 500,0мл),

- производные многоатомных спиртов (Сорбилакт и Реосорбилакт).

Гелофузин!!!

3. В целях восстановления микроциркуляции и нормализации реологических свойств кровииспользуют препараты с высокой реологической активностью: Рефортан, Реосорбилакт, Трентал и др.

5.9. Антимикробная терапия (группы препаратов указаны по мере снижения эффективности):

5.9.1. Карбапенемы:

- Меронем (меропенем) – 1 г через 8 ч.

- Тиенам (имепенем-целастатин) – 1 г через 6 ч.

5.9.2. Цефалоспорины 4-го поколения в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

- Максипим (цефепим) – 2 г через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч.

5.9.3. Цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

- Сульперазон (цефоперазон+сульбактам) – 2-4 г в/в через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

- Сульбактомакс (цефтриаксон+сульбактам) – 3,0-6,0 г/сутки в/в или 1,5-3,0 г в/в через 12 ч (50-100 мг/кг/сут) + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

- Фортум (цефтазидим) – 2 г в/в через 8 ч или 3 г в/в через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

- Цефобид (цефоперазон) – 2-4 г в/в через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

- Терцеф (цефтриаксон) – 2-4 г в/в через 24 ч или 1-2 г через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч.

5.9.4. Фторхинолоны в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

- ципрофлоксацин, гатифлоксацин или моксифлоксацин – 0,4 г в/в через 24 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч.

У больных с тяжелым (некротическим) панкреатитом целесообразно назначение Дуфалака.

При длительном применении антибиотиков должны обязательно назначаться пробиотики (Хилак, Бифиформ, Лактовит, Линекс) и противогрибковые препараты: Дифлюкан (флуконазол) и др.

5.10. Профилактика образования острых гастродуоденальных язв и эрозий:

- ингибиторы протонной помпы: Омез, Лосек (омепразол), Нексиум (эзомепразол)- 80 мг в/в болюсно, затем по 8 мг/ч в течение 3-5 и более суток с последующим переходом на пероральный прием;

+ антацидные препараты:Маалокс, Контрацид, Алмагель, Алюмаг по 15 - 20 мл суспензии 4-5 раз в день

+ препараты, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишкиВентер (сукральфат) по 1 г 4 раза в день или Де-нол по 240 мг 2 раза в сутки.

У социально незащищенных пациентов может применяться ранитидин (в/в по 150 мг через 8 часов, с последующим переходом на пероральный прием - 300 – 450 мг/сут., по мере снижения риска рецидива кровотечения), а также Альмагель (по 15-20 мл суспензии 4-5 раз в день).

Нутритивная поддержка.

Задачи нутритивной поддержки:

1. Предупреждение транслокации микрофлоры из кишечника.

2. Профилактика развития дисбактериоза.

3. Повышение функциональной активности энтероцита и защитных свойств слизистой оболочки.

4. Снижение степени эндотоксикоза и риска развития вторичных инфекционных осложнений.

Рекомендации по назначению нутриентов:

- Энергетическая ценность питания у тяжелого пациента составляет 25-35 ккал/кг/сут в острой фазе заболевания и 35-50 ккал/кг/сут – в фазе стабильного гиперметаболизма.

- Глюкоза менее 6 г/кг/сут (30-70% небелковых калорий) с поддержанием уровня гликемии менее 6,1 ммоль/л в связи с риском развития гипергликемии и активации процессов катаболизма в скелетных мышцах. Контроль концентрации глюкозы проводят каждые 1-4 ч в зависимости от клинической ситуации. Необходимо стремиться к поддержанию уровня глюкозы в пределах 4,5-6,1 ммоль/л (нормогликемия). При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина в дозе 0,5-1 ЕД/ч для поддержания нормогликемии. Высокий уровень гликемии и необходимость в инсулинотерапии является фактором неблагоприятного исхода у пациентов с сепсисом.

- Липиды - 0,5-1 г/кг/сут (15-20% небелковых калорий). При парентеральном введении жировых эмульсий применяют режим круглосуточного введения. Предпочтение отдают жировым эмульсиям II поколения типа МСТ/ЛСТ, которые демонстрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления.

- Белки - 1,2-2,0 г/кг/сут (0,2-0,35г азота/кг/сут). При этом требуется тщательный контроль за азотистым балансом. Для эффективного синтеза эндогенного белка важно соблюдение метаболического соотношения: небелковые калории /общий азот в диапазоне 1 г азота к 110-130 ккал.

- Витамины – стандартный суточный набор + вит. К – 10 мг/сут + вит. В1 и В6 – 100 мг/сут + вит. А, С, Е.

- Микроэлементы - стандартный суточный набор + цинк - 15-20 мг/сут + 10 мг/л при наличии жидкого стула.

- Электролиты - натрий, калий, кальций соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + фосфор – 16 ммоль/сут + магний – 200 мг/ сут.

Следует отметить, что раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов более эффективно, чем с 3-4 суток интенсивной терапии.

Методы нутритивной поддержки:

- пероральный прием энтеральных диет,

- энтеральное зондовое питание,

- парентеральное питание,

- парентеральное + энтеральное зондовое питание.