Ответ: 4 стадия. Гастроеюностомия. Ответ неполный.

 

Задача 25

Больной оперирован 12 дней назад по поводу перфоративной язвы желудка. На данный момент его беспокоят боли в левом подреберье, иррадиирующие в спину, в левое плечо и надплечье, повышение температуры до 39⁰, слабость. Пальпация левого подреберья болезненна. На обзорной R-грамме органов брюшной полости единичные уровни в области левого подреберья. При УЗИ исследовании в левом поддиафрагмальном пространстве определяется гипоэхогенный очаг 65х48 мм. В анализах крови наблюдается лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. Диагноз? Лечение?

 

Задача 26

Больной 65 лет поступил с жалобами на боли в животе схваткообразного характера, отсутствие стула и неотхождение газов. Пульс 102 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации определяется раздутая петля толстой кишки. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости тонко- и толстокишечные уровни. На операции обнаружена опухоль сигмовидной кишки, вызывающая кишечную непроходимость. Опухоль резектабельна. Петли тонкой и толстой кишки значительно расширены. Какие лечебные мероприятия необходимо выполнить? Как следует завершить операцию?

Лечение. Основным методом лечения является хирургический.

Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. В последние годы при подготовке кишечника используют перо-рально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6 — 8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и очистительные клизмы. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной ободочной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза.

 

Задача 27

Больной жалуется на периодически появляющуюся примесь крови в кале. При ректальном исследовании патологии не выявлено. При ирригографии выявлен полип нисходящего отдела толстой кишки размерами 2х4 см. Какие дообследование необходимо? Каковы варианты лечения больного и от чего они зависят?

 

 

Задача 28

Больной 30 лет упал с лестницы высотой около 2 м 1 час назад. Жалобы на слабость, головокружение, умеренные боли в животе. Кожные покровы бледные. АД 80/50 мм рт. ст, пульс 112 в мин. При пальпации умеренное напряжение левой половины живота и болезненность там же. Перкуторно – притупление в левом боковом канале. Возможный диагноз? Какими методами его можно подтвердить? Лечение?

Ответ: Тупая травма. Внутрибрюшное кровотечение. Rg УЗИ Пункция

 

Задача 29

При физикальном исследовании щитовидной железы обнаружен узел округлой формы с четкими ровными контурами, плотно-эластической консистенции, безболезненный, смещаемый при глотании. При УЗИ исследовании установлено, что узел однородный, размерами 2х3 см, четко дифференцируется от окружающей ткани. Имеются признаки гипертериоза. Диагноз? Дополнительные методы обследования? Лечение?

Диагноз: узловая форма зоба.

Доп. Методы: УЗИ щитовидных желез, Компьютерная томография, анализ Т-3,Т-4.

Лечение: струмэктомия, субтотальная резекция железы

 

 

Задача 30

Больной доставлен с места ДТП с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, усиливающие при дыхании, одышку, слабость. Кожные покровы бледно-цианотичные. При пальпации грудной клетки справа определяется костная крепитации и резкая болезненность на уровне VI-VIII ребер, подкожная эмфизема. Аускультативно дыхание справа резко ослаблено. На обзорной R-грамме имеется перелом VI-VIII ребер, легко коллабировано на 2/3. Смещения средостения нет. Диагноз? Лечение?

Ответ: Закрытая травма грудной клетки с повреждением легких. Перелом VI-VIII ребер. Пневмоторакс(мб еще гемоторакс)

Лечение: 1 Обезболивание. 2 Постоянная аспирация крови и воздуха из плевральной полости с целью расправления легочной ткани. Срочная операция при кровотечении >250мл в час. 3 Восстановление потерянной крови.

 

Задача 31

После субтотальной резекции щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба у больного появилось психическое возбуждение, боли в области сердца, удушье, повышение температуры до 40⁰С, тахикардия 130 в мин. Кожа горячая, влажная. Какое осложнение развилось в послеоперационном периоде у больного? Лечение?

Ответ:Тиреотоксический криз

Лечение проводится в рамках специализированного реанимационного от­деления. Комплексная терапия тиреотоксического криза, как правило, включает ряд препаратов.

1. Глюкокортикоиды — ориентировочно 50—100 мг (в зависимости от тя­жести состояния больного) гидрокортизона гемисукцината вводят внутри­венно капельно или внутримышечно через каждые 3 — 4 ч. Начальная доза — 100 мг — вводится в течение 30 мин.

12.Тиреостатики — предпочтение отдается пропилтиоурацилу (400— 800 мг/сут), который не только тормозит биосинтез тиреоидных гормонов, но и препятствует конверсии Т₄ в Т₃. Также применяют мерказолил 40— 60 мг/сут.

13.Бета-адреноблокаторы применяют с осторожностью в связи с угрозой развития острой сердечно-сосудистой недостаточности — анаприлин 1 — 2 мг медленно внутривенно или 40—60 мг перорально каждые 4—6 ч.

14.Дезинтоксикационная терапия и коррекция водно-электролитных на­рушений (объем внутривенной инфузии 3 — 5 л в сутки). Для коррекции вод­но-электролитных нарушений используют полиионные растворы, растворы глюкозы, реополиглюкин, гемодез под контролем кислотно-щелочного рав­новесия и уровня калия в крови. В качестве метода экстракорпоральной де-токсикации целесообразно применение плазмафереза.

15.Седативная терапия — предпочтение отдается фенобарбиталу, кото­рый ускоряет периферический метаболизм и связывание Т₄ с тироксинсвя-зывающим глобулином.

16.Коррекция сердечно-сосудистой недостаточности: сердечные гликози-ды в малых дозах и др.

Используют также препараты йода — раствор Люголя (30—40 капель 3— 4 раза в сутки).

 

 

Задача 32

Больная 49 лет обнаружила у себя опухолевидное образование в левой молочной железе, в связи с чем обратилась к врачу. При осмотре кожа на молочной железой не изменена. Отмечается положительный симптом Кенига. Опухоль плотная, безболезненная, с нечеткими контурами. Периферические лимфоузлы не увеличены. Возможный диагноз? Какие дообследования необходимо провести, чтобы уточнить диагноз? Лечение?

 

Диагноз: фиброаденома.

Доп. Методы: УЗИ, Биопсия.

Лечение. Опухоль обычно удаляют вместе с выраженной капсулой и небольшим количеством окружающей молочную железу ткани. У молодых женщин при операции следует позаботиться о косметическом результате. Разрез рекомендуют делать по краю аре-олы. Затем несколько туннелируют ткань для доступа и удаления аденомы. При удалении ее одновременно убирают минимум здоровой ткани для получения хорошего косметического результата. Швы в глубине раны не накладывают. В Европе при уверенности в диагнозе фиброаденомы небольших размеров не удаляют. Фиброаденомы больших размеров (около 5 см в диаметре), наблюдающиеся иногда у молодых женщин, подлежат удалению и срочному гистологическому исследованию. По клиническим данным фиброаденому почти невозможно отличить от гамартомы. В таких случаях опухоль подлежит удалению.

 

С1

В приемный покой доставлен 50-летний мужчина с жалобами на боли в животе, которые появились внезапно, как удар кинжалом, 10 ч назад. В течение 18 лет страдает язвенной болезнью желудка.

Язык сухой, обложен. Пульс — 104 удара в минуту. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Живот в акте дыхания не участвует, доскообразно напряжен, болезненный преимущественно в эпигастрии и по правому боковому каналу. Перкуторно печеночная тупость не определяется. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перистальтика не прослушивается.

 

1.У больного прободная язва желудка, осложненная острым перитонитом. 2.Еще до госпитализации ему необходимо выполнить общие анализы крови и мочи, произвести пальцевое исследование прямой кишки и сделать обзорный рентгеноснимок живота для выявления свободного газа в брюшной полости («серп» газа под куполом диафрагмы). Рентгенография производится в положении больного стоя или сидя. При подозрении на повреждение органов живота для уточнения диагноза используют лапароскопию.

3. Показания к ВЛОК (в/в лазерное облучение крови): вирусные заболевания — папиллома, герпес, цитомегаловирус и др.,кисты,бесплодие, предродовая подготовка,токсикоз,мастопатия,для лечения а также предупреждения различных инфекционных заболеваний,перед проведением сложных операций, а также в период реабилитации после хирургического вмешательства,повышение регенерационных и восстановительных функций после перенесения сложных истощающих болезней, физических и эмоциональных нагрузок,для очистки организма от токсинов, общего укрепления и омоложения организма,Противопоказания: гипертиреоз, онкологические заболевания, наличие доброкачественных опухолей в фазе роста,кардиогенный шок,геморрагический инсульт,психические заболевания,гипокоагуляционные состояния,инфаркт миокарда,

4. Клиника разрыва паренхиматозных органов. Признаками внутреннего кровотечения являются бледность, слабость, жажда, перкуторно определяемое наличие жидкости в отлогих местах живота, перемещающейся при перемене положения тела, частый пульс слабого наполнения, учащенное и поверхностное дыхание без участия мышц передней брюшной стенки, полуобморочное состояние. Для разрыва селезенки характерен симптом «ваньки-встаньки». Боль при разрыве печени часто иррадиирует в правую лопатку и плечо. При внутреннем кровотечении уровни гемоглобина и артериальное давление снижаются спустя некоторое время после травмы. Забрюшинные кровоизлияния могут быть различной величины: от незначительных местных гематом до обширных кровоизлиянии, распространяющихся за брюшиной вплоть до надлобковой области. Наиболее частой причиной забрюшинных гематом является разрыв почки. При этом в области почки всегда возникает боль, часто отмечается выбухание в поясничной области вследствие образования гематомы. Выявляют положительный симптом Пастернацкого, гематурию разной интенсивности.

С2

В стационар доставлена больная, 76 лет, с жалобами на сильные боли в правой стопе. Болеет около 10 дней. За медицинской помощью не обращалась. Состояние тяжелое. Заторможена. Пульс-116 ударов в мин., слабого наполнения. Артериальное давление – 100/60мм рт.ст. Олигурия. Температура тела – 39,2?С. Левая сторона и голень отечны, бледные, в продольном направлений отмечаются узкие полосы гиперемии. Пальцы и дистальный отдел стопы грязно-серого цвета. На тыле стопы определяются фликтен-мокнущая поверхность со зловонным запахом.

 

1. У больной влажная гангрена левой стопы. Учитывая тяжесть состояния больной, обусловленную интоксикацией, необходимо парентерально ввести достаточное количество жидкости (гемодез, растворы глюкозы, электролитов), сердечные средства, витамины, диуретики, антибиотики, сделать переливание крови, гипериммунной плазмы, ввести стафилококковый анатоксин. Показана экстренная профилактика столбняка. Местно выполняется ранняя некротомия, назначаются суховоздушные ванны невысокой температуры, омертвевшие ткани обрабатываются спиртовым раствором танина или йода, проводится ультрафиолетовое облучение. Если состояние не будет улучшаться, по жизненным показаниям производится ампутация конечности в пределах здоровых тканей.

2. Некро́з - это патологический процесс, выражающийся в местной гибели ткани в живом организме в результате какого-либо экзо- или эндогенного её повреждения.

В зависимости от причины некроза различают следующие его виды:1) травматический некроз(Является результатом прямого действия на ткань физико-химических факторов)2) токсический некроз(Является результатом прямого действия токсинов бактериального и небактериального происхождения на ткани)

3) трофоневротический некроз(при нарушении нервной трофики тканей)4) аллергический некроз

(Является выражением реакции гиперчувствительности немедленного типа в сенсибилизированном организме.)5) сосудистый некроз – инфаркт(при нарушении или прекращении кровотока)

3. Острый тромбофлебит — острое воспаление вены, сопровождающееся образованием тромбов в ее просвете.Этиология: снижение кровотока, повышение градиента свертываемости крови, морфофункциональные изменения стенки вены.Клиника: Основные симптомы: боль средней интенсивности,покраснение,отек,«шнуровидное» уплотнение по ходу вены.Лечение: к группе лекарственных средств применяемых при лечение тромбофлебита относят следующие медикаментозные средства: антибиотики (по показаниям),препараты которые способствую улучшению реологических свойств крови,ненаркотические противовоспалительные препараты,эгипосенсибилизирующие препараты,

антикоагулянты, гепариновая мазь (местно).Хирургическое лечение (перевязка или удаление тромбированной вены) показано при восходящем процессе: до границы нижней и средней трети бедра.

4. Эндолимфатическая антисептикотерапия. Лимфатическая система является неотъемлемой частью единой сосудистой системы организма. В лимфатических узлах накапливается большое количество токсинов и микроорганизмов, которые при тяжелых процессах могут не только существовать, но и размножаться. В этих случаях лимфатические узлы становятся очагами эндогенной инфекции, способной к рецидивированию. И здесь эндолимфатическая антисептикотерапия позволяет длительно поддерживать высокую концентрацию антибиотика в лимфатической системе, в сыворотке крови, тканях, предотвращая инфекцию и не вызывая при этом общетоксического действия препарата.

С3

В клинику из районной больницы переведен больной 25 лет, по поводу флегмоны правого бедра, развившейся после травмы 7 дней назад. До поступления неоднократно производилось рассечение кожи и подкожной клетчатки в виде небольших разрезов по внутренней поверхности нижней трети бедра с оставлением в ранах выпускников из перчаточной резины. На передневнутренней поверхности правого бедра в нижней трети его имеется гнойно-некротическая рана размером 15х18х9см. Отмечается некроз кожи и подкожно-жировой клетчатки, которая обильно пропитана серозно-гнойным экссудатом с резким неприятным запахом. Выражены отек и гиперемия кожи до уровня средней трети бедра и верхней трети голени.

1. Анаэробная неклостридиальная флегмона правого бедра. Показано срочное оперативное вмешательство, суть которого состоит в широком рассечении кожи, начиная от границы со здоровыми тканями, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененных подкожной клетчатки, фасций и мышц, не опасаясь возникновения обширной раневой поверхности. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложив на стерильные валики из марли, и подшить отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Дальнейшее лечение проводят с учетом фазности течения раневого процесса. В первой фазе удаляют гной, применяют антибиотикотерапию. Обязательны ежедневные перевязки. Во второй фазе применяют повязки с мазями, улучшающими регенерацию. Края раны сближают лейкопластырями. При полном стихании воспаления применяют вторичные швы, при больших плоских тканях - аутодермопластику. Необходимым компонентом лечения при неклостридиальной инфекции является антибиотикотерапия.

2. Основные методы дренирования: пассивное, активное, проточно-аспирационное, вакуумное.

При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находится в нижнем углу раны, а второй свободный его конец – ниже раны. На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий.

При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажу прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или электроотсос.

При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не более 2-х дренажей. По одному (или нескольким) из них постоянно в течении суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептический раствор), а по другому она вытекает. Введение веществ в дренаж осуществляется на подобии внутривенных капельных вливаний.

В тех случаях, когда дренируемая полость герметична (рана, зашитая швами, полость абсцесса) применяют активно аспирирующие дренажи (вакуумные).

3. Газовая гангрена — инфекция, которая обусловлена ростом и размножением клостридиальной микрофлоры в тканях организма.Этиология: Заболевание вызывается бактериями из рода клостридий. 1.Эмфизематозная форма. Наблюдается умеренный отек, постепенно сменяющийся омертвением тканей с выделением большого количества газа. Рана без гноя.При надавливании из раны выделяется газ и сукровичная жидкость. 2.Отечно-токсическая форма. Сопровождается обширным, быстро распространяющимся отеком, нарастающим буквально в течение каждой минуты. Рана без гноя, газ выделяется в малых количествах или отсутствует.

3.Флегмонозная форма. Протекает более благоприятно. Отек окружающих тканей незначительный, на дне раны – участки некроза. Из раны выделяется гной и пузырьки газа.

4.Гнилостная форма. Развивается в результате симбиоза анаэробных и гнилостных микроорганизмов. В отличие от других форм чаще возникает не на конечностях, а на туловище. Характеризуется молниеносным течением с бурным распадом тканей. Из раны выделяется газ и зловонное гнилостное отделяемое с кусочками разрушенных тканей.

4. Ультразвуковая кавитация – современный способ очистки и подготовки раны к закрытию. Метод, способствующий селективному удалению некротизированных тканей, обеспечивающий защиту здоровой ткани. Обработка раны методом ультразвуковой кавитации, приводит к глубокой дезинфекции раны благодаря бактерицидному эффекту ультразвука. Метод ультразвуковой кавитации внедрен и активно применяется в отделениях гнойной хирургии, используется как изолированно, так и в комплексном лечении ран (трофические язвы, инфицированные раны, длительно незаживающие и вялогранулирующие раны различной этиологии).

С4

Больной М., 64 лет, после внутривенных капельных инфузий лекарственных средств начал жаловаться на боли в левом локтевом сгибе.

По ладонной поверхности верхней трети левого предплечья и передневнутренней поверхности плеча по ходу подкожной вены определяются гиперемия кожи уплотнение и резкая болезненность венозной стенки.

1. острый флебит подкожных вен левой верхней конечности.

2.Этиология: Флебит вызывается инфекцией или введением в вену раздражающих веществ. В большинстве случаев флебит нижних конечностей возникает при варикозе. Также флебит может быть осложнением инфекционного заболевания, абсцесса либо инфицированной раны или развиться после химического ожога вены. Клиника: При остром поверхностном флебите вена становится болезненной, напряженной. Кожа над пораженной областью краснеет, уплотняется. Наблюдается местная гипертермия. Возможно появление красных полос по ходу воспаленных вен. В некоторых случаях отмечается повышение температуры тела, общая слабость. Для хронического флебита поверхностных вен характерна сглаженная клиническая картина, рецидивирующее течение с периодическими обострениями. Лечение: здесь используют комплексную консервативную терапию. Нога должна находиться в возвышенном положении. Больному назначают медикаменты, которые улучшают питание венозных стенок и снижают вязкость крови. Проводится местная и общая противовоспалительная терапия, а также физиотерапевтические процедуры. После этого пациенту назначают компрессионную терапию в виде эластических бинтов или компрессионного трикотажа.

3. Определение и сущность биологической антисептики. биологическая антисептика - А., осуществляемая с помощью бактерицидных или бактериостатических средств биологического происхождения. Сущность биологической антисептики заключается в применении методов и средств, повышающих иммунобиологические силы организма, создающих биологическую несовместимость для существования и развития микробов в ране. К таким средствам относят: · антибиотики; · протеолитические ферменты; · препараты для пассивной иммунизации: лечебные сыворотки, анатоксины, гамма-глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма; · методы экстракорпоральной дезинтоксикации организма.

4. Определение асептики, профилактика воздушно-капельной инфекции Асептика — система мероприятий для предупреждения внедрения возбудителей инфекции в рану, ткани, органы, полости тела больного при хирургических операциях, перевязках и диагностических процедурах. Она достигается уничтожением микробов и их спор путем дезинфекции и стерилизации с использованием физических факторов и химических веществ. Профилактика воздушно-капельной инфекции предполагает следующее:-Борьба с воздушной инфекцией - это прежде всего борьба с пылью. Основные мероприятия, направлены на уменьшение воздушной инфекции, сводятся к: устройству правильной вентиляции операционных и перевязочных; влажной уборке помещений, регулярном проветривании и облучении помещений УФЛ; сокращении времени контакта с воздухом открытой раны. -Борьба с капельной инфекцией: запрещение разговоров в операционной, перевязочной, обязательное ношение марлевых повязок, своевременная текущая уборка операционных. Особое значение имеет соблюдение особого режима лечебного учреждения, с выделением специальных зон строгого режима.

 

С5

В отделение хирургической инфекции госпитализирован 34-летний мужчина с жалобами на боли в указательном пальце правой кисти на 22-е сутки от начала заболевания. Известно, что в поликлинике на 8-е сутки с момента заболевания он оперирован по поводу подкожного панариция. После операции применял ванночки с 10% раствором натрия хлорида, повязки со стрептоцидовой мазью, мазью Вишневского, проводилась УВЧ-терапия. За 2 недели такого лечения заметного улучшения не наступило. Ногтевая фаланга пальца булавовидно утолщена, болезненна. На ладонно-радиальной поверхности ее имеется линейная рана с избыточными грануляциями и скудным серозно-гнойным отделяемым.

, что чаше всего обусловлено малым разрезом, недостаточной ревизией раны, нерадикальным удалением некротизированных тканей, плохим дренированием. Для уточнения диагноза производятся рентгеновские снимки пальца. Деструктивные изменения в кости на рентгенограммах обнаруживаются через 10—15 дней после начала заболевания. В рентгенологической картине костного панариция различают три стадии. В 1 стадии вы-является пятнистый остеопороз, во II — периостальная реакция, в III ---деструктивный процесс в кости, иногда с секвестрацией.

1. С подозрением на какое осложнение направлен больной в стационар? Вероятнее всего, подкожный панариций у больного осложнился костным панарицием

2. Этиология, клиника, диагностика и лечение предполагаемого Вами заболевания. Этиология чаще всего обусловлено малым разрезом, недостаточной ревизией раны, нерадикальным удалением некротизированных тканей, плохим дренированием. Для уточнения диагноза производятся рентгеновские снимки пальца. Деструктивные изменения в кости на рентгенограммах обнаруживаются через 10—15 дней после начала заболевания. В рентгенологической картине костного панариция различают три стадии. В 1 стадии выявляется пятнистый остеопороз, во II — периостальная реакция, в III ---деструктивный процесс в кости, иногда с секвестрацией. Лечение костного панариция осуществляется только путем хирургического вмешательства.

4. Альвеококкоз. - паразитарное заболевание с первичным поражением печени личинками Alveococcus multilocularis. Особенность личинки, состоящей из пузырьков, - наружное образование пузырьков и инфильтрирующий рост, в основном вдоль кровеносных и лимфатических сосудов. Проникновение (прорыв) пузырьков альвеококка в сосуды вызывает внутри- и внепечёночное метастазирование. Метастазирование происходит в лёгкие и мозг. Сдавление жёлч- ных протоков приводит к желтухе.

 

С6.

Больному 65 лет проводится масочный эфирный наркоз. Подается 6 об% эфира. У больного отсутствуют движения глазных яблок, отсутствует роговичный рефлекс, зрачки слегка расширены, мышцы расслаблены, пульс стал более частым, чем 10 мин. тому назад, артериальное давление с тенденцией к небольшому снижению 100\60 мм рт. ст., спонтанное дыхание поверхностное, редкое, 14 в мин.

1. Укажите, какая стадия и уровень наркоза? У больного третий уровень хирургической стадии(3).Необходимо снизить концентрацию эфира,а затем прекратить,т.к может наступить 4 уровень,а далее паралич сосудистого и дыхательного центров с развитием агональной стадии с клиническими при-знаками остановки дыхания и кровообращения

2. Эфирный наркоз - стадии и клиническая картина. I. Анальгезия (гипнотическая фаза, рауш-наркоз). Клинически эта стадия проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены.

II. Стадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках. Длительность этой стадии при проведении эфирного наркоза может достигать 12 мин. При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза.

III. Стадия наркозного сна (хирургическая). Именно на этой стадии проводятся все оперативные вмешательства. В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна.

Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов: отсутствуют только поверхностные рефлексы, дыхание спокойное, пульс и арте-риальное давление на донаркозном уровне, зрачки несколько сужены, реакция на свет живая, глазные яблоки плавно двигаются, скелетные мышцы находятся в тонусе.

Второй уровень характеризуется следующими проявлениями: ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы, дыхание спокойное, пульс и артериальное давление на донаркозном уровне, зрачки постепенно расширяются, движения глазных яблок нет, начинается расслабление скелетных мышц.

Третий уровень имеет следующие клинические признаки: рефлексы отсутствуют, дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное, артериальное давление снижается, частота пульса растет, зрачки расширяются, скелетные мышцы полностью расслаблены, переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни.

Четвертый уровень ранее называли атональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. Картина: отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет, зрачки максимально расширены, дыхание поверхностное, резко учащено, тахикардия, пульс нитевидный, тонус мышц отсутствует.

IV. Наступает после прекращения подачи наркотизатора.

3. Техника проведения закрытого массажа сердца:1.Уложить больного на жесткую поверхность (на пол или на землю).2. встать сбоку от больного (справа или слева).3. Определить на ощупь, где оканчивается грудина пострадавшего.4. На 2 пальца выше окончания грудины расположить ладони рук таким образом: одна лежит на другой под прямым углом, чтобы пальцы не касались грудной клетки. 5. Начинать делать резкие ритмичные надавливания так, чтобы руки оставались прямыми - 60 надавливаний за 1 мин. (физически это тяжело, поэтому по возможности лучше делать вдвоем, быстро сменяя друг друга через каждые 20 движений). Эффект есть если появляется: изменение ранее расширенных зрачков, уменьшение цианоза (синевы губ и конечностей), пульсация на сонной артерии.

4. Паранефральная блокада.. Показания: острая кишечная непроходимость, аппендикулярный инфильтрат, парез кишечника травматического или послеоперационного генеза, травматический и ожоговый шок, почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, рефлекторная анурия. Техника. Больного укладывают на здоровый бок с подложенным под поясничную область валиком. В угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1-5 мл 0,25% раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10-12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина. Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора. Пройдя сквозь слой мышц и задний листок (задний листок почечной фасции создает при движении иглы некоторое сопротивление) почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство (на глубине 8-12 см), о чем свидетельствуют свободное нагнетание новокаина без каких-либо усилий со стороны врача и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. Если обратного тока раствора нет, вводят 60-120 мл 0,25% раствора новокаина. Раствор новокаина распространяется в область локализации почечного и солнечного сплетений, достигая чревных нервов.

 

С7

Мужчина, 44 лет, по неосторожности упал в открытый канализационный колодец. Получил открытый перелом обеих костей правой голени в нижней трети ее. В хирургическом отделении произведена обработка раны с наложением на нее глухого шва и применением скелетного вытяжения. К исходу 2-х суток с момента травмы у больного появилась эйфория, он качал жаловаться на боли в ране, ощущение распирания в ней и давление наложенной повязки. Температура тела в течение двух суток субфебрильная.

1. Какое осложнение Вы заподозрите у больного? У больного возможно развитие клостридиальной раневой инфекции (газовой гангрены). Следует безотлагательно осмотреть по-врежденную конечность. Для клостридиальной раневой инфекции характерно наличие отека в области раны. Объективным критерием контроля за скоростью его распространения и глубиной является метод наложения циркулярных лигатур выше и ниже места первичного очага поражения («симптом лигатуры»).

Частым, хотя и не постоянным признаком клостридиальной раны является скопление газа, что пальпаторно определяется как симптом крепитации в области ее, а также определяется на рентгеновском снимке в виде прослоек воздуха.

И наконец, при снятии швов с раны дно и стенки ее покрыты грязно-серым налетом, мышцы тусклые, распадаются при захвате пинцетом, отделяемое скудное, коричневатого цвета. При надавливании на края раны выделяются пузырьки газа.

2. Этиология, патогенез, классификация, клиника предполагаемого Вами заболевания. Газовая гангрена вызывается абсолютными анаэробами класса клостридий. Наиболее часто встречаются штаммы: перфрингеннс, эдематиенс, септикум и хистолитикум. В последние годы выявляются еще 5 штаммов: сарделии, фаллах, спонгонеус, путри-фикус, биферментанс. В виде монокультуры клостридий встречаются редко, чаще имеет место сочетание 2-3 штаммов. В 80% случаев анаэробы сочетаются с гноеродной инфекцией, в этом случае, наряду с некротическим и газообразующим процессом, присоединяется воспалительная реакция с гноеобразованием.Для развития заболевания необходимо сочетание общего состояния организма (анемия, снижение реактивности и иммунитета, авитаминоз, истощение, наличие травматического шока, тяжелых истощающих заболеваний, патологии сосудов и кровотока, нервно - психическое истощение и др.) с особенностями местных повреждений, при которых создаются идеальные условия для развития клостридий (анаэробность и наличие миоглобина разрушенных мышц). Глубокие (рваные, размозженные, огнестрельные) раны, загрязненные землей, навозом, обрывками одежды и инородными телами, наличие повреждений костей и сосудов, сдавление сосудов в ране и наложенный жгут - все это в 15 - 20 раз повышает угрозу развития газовой гангрены.По особенностям клинического течения газовую гангрену подразделяют на ряд форм.1. В зависимости от топографии процесса различают:а) эпифасциальную (поверхностную) форму с преимущественным поражением кожи и подкожной клетчатки (анаэробный целлюлит);б) субфасциальную (глубокую) форму с поражением мышц (анаэробный миозит).2. В зависимости от быстроты прогрессирования, раз-личают: молниеносную, быстрораспространяющуюся и медленно распространяющуюся формы.3. В зависимости от преобладания клинических проявлений, различают: отечную, эмфизематозную, гнилостногнойную, смешанную формы.Патологоанатомической особенностью при газовой гангрене является поражение патологическим процессом мыщц (гноеродная инфекция мыщцы никогда не поражает). Их некроз на разрезе рредставляется в виде «вареного» или «подкопченого» мяса. Второй особенностью является отсутствие типичной воспалительной реакции.Для больного характерна обезвоженность (потеря жидкости в отек составляет 3-4 литра в день). Дополнительно, потеря жидкости происходит с потением при высокой температуре, профузным поносом. Общий дисбаланс жидкости в сутки составляет 8-9 литров.При осмотре конечности, характерной особенностью является наличие,на фоне выраженного отека, голубых или бурых пятен на коже из-за имбибиции ее миоглобином. В последующем, по мере купирования анаэробной инфекции, присоединяется гноеродная, которая способствует очищению раны, отторжению некротизированных мышц

3. Специфическая профилактика столбняка. Специфическая профилактика столбняка проводится в плановом или экстренном порядке. Согласно национальному календарю прививок вакцинация проводится у детей с 3 месяцев трехкратно вакциной АКДС (или АДС), первая ревакцинация осуществляется через 1–1,5 года с последующими ревакцинациями каждые 10 лет.