У фазі заживлення виразки (нестійкі больовий та диспептичний синдроми) лікування може бути продовжено у поліклінічних умовах.

Критерії ефективності лікування: відсутність клініко-ендоскопічних проявів хвороби з негативним тестом на Н. Руlori.

Ускладнення виразки шлунка та ДПК:

- Кровотеча – кровава блювота, дьогтеподібний стілець, бліді шкіряні покрови, запаморочення, холодний піт, прискорення пульсу, падіння АТ;

- Перфорація язви – гострий “кінжальний” біль, блювота, лице бліде, холодні кінцівки, змушене положення з приведеними до живота колінами, живіт втягнутий, брюшна стінка напружена;

- Стеноз – інтенсивні стійкі болі, відчуття переповненності після їжі, відрижка, блювота, яка приносить полегшення, зневоднення, зниження маси тіла;

- Пенетрація в інші органи травлення – посилення больового синдрому, біль не пов’язаний з прийомом їжі, в зоні патологічного ураження виражена пальпаторно болючість, запальний інфільтрат, субфебрільна температура, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

- хірургічне лікування в спеціалізованому стаціонарі. Обсяг і термін лікування визначає дитячий хірург. Після хірургічної допомоги хворих переводять до гастроентерологічного соматичного стаціонару для визначення подальшої схеми лікування та диспансерного нагляду.

 

Клініко-ендоскопічна ремісія (Д):

1. Дієта №5.

2. Санаторно-курортне лікування – через 4-6 місяців при досягненні стійкої ремісії.

3. ГФДС – при НР-асоційованих виразках через 8 тижнів після завершення лікування.

4. При НР-асоційованих виразках - контроль НР також через 8 тижнів після завершення лікування.

 

Диспансерний нагляд - можливе зняття з обліку через 5 років стійкої ремісії після стаціонарного обстеження. Консультація гастроентеролога – за показаннями не пізніше 6 міс., ФГС контроль – за показаннями.

Огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог та ін. за показаннями) – 1 раз на рік.

При сприятливому перебігу виразок – проведення протирецидивного лікування в умовах поліклініки (або денного стаціонару) 2 рази на рік (весняно-осінній період). Об’єм та тривалість протирецидивного лікування вирішують індивідуально. Поряд з призначенням режиму та дієти №5 використовують антисекреторні препарати, антациди, цитопротектори.

Санаторно-курортне лікування показано лише при досягненні стійкої ремісії (через 4-6 місяців після стаціонарного лікування) в санаторіях гастроентерологічного профілю.

 

Примітка: * - Маастрихтський консенсус – березень 2005 р.

 

 

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ

У ДІТЕЙ

Шифр К 86.1 – хронічний панкреатит

І. Визначення

Хронічний панкреатит (ХП) – прогресуюче захворювання підшлункової залози (ПЗ), характеризується ознаками гострого запалення, поступовим заміщенням паренхіми органа сполучною тканиною і розвитком недостатності екзо- і ендокринної функції залози.

 

ІІ. Критерії діагностики:

Анамнез, клінічні симптоми, показники екзо- і ендокринної функції ПЗ.

 

Клінічні критерії:

· Ведучий симптом – біль:

- епігастрій, параумбілікальна зона, ліве підребер’я;

- наростає після їжі, після фізичних навантажень;

- у вигляді накату або ниючі;

- тривалість нападу від години до декількох діб;

- вимушене положення і ірадіація в спину.

· Диспептичний синдром:

- печія;

- блювота;

- зниження апетиту;

- схильність до закрепу або нестійкий стілець, нестабільні випорожнення.

 

· Астено-вегетативний синдром:

- підвищена втомлюваність;

- зниження працездатності;

- емоційна лабільність.

Об’єктивні дані:

- зменшення маси тіла;

- грязно-сірий колір шкіри;

- пігментація обличчя, кінцівок;

- сухість і десквамація шкіри;

- яскраво-червоні плями (симптом “червоних крапель”);

- прояви мальабсорбції (вздуття кишковика, набряки, трофічні порушення шкіри, нігтів, зору, блідість слизових оболонок і шкірних покровів, переломи костей).

 

· Пальпаторно:

- болючість в епігастрії і лівому підребер’ї;

- болючість в панреатичній точці Дежардена;

- болючість в холедохопанкреатичній зоні Шоффара;

- болючість в лівому реберно-клубовому куту (симптом Мейо-Робсона);

- болючість в області лівого підребер’я (симптом Гротта);

- можлива пальпація збільшених розмірів і ущільненої ПЗ.

ІІ. Лабораторні обстеження:

· Визначення амілази в крові і в сечі (гіперамілоземія та гіперамілозурія);

· Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитоз, еозінофілія при середньо- та важких формах; без змін при легких формах хвороби); низький рівень заліза, мінеральних речовин, вітамінів К, Е, D у хворих з синдромом мальабсорбції;

· Загальний аналіз сечі (без змін)

· Протеїнограма (гіпопротеїнемія, підвищення рівня α1- і α2-глобулінових фракцій при важких та середньоважких формах)

· Копрограма (поліфекалія, випорожнення жирні, сірого кольору, в’язкі, з різким гнилосним запахом; креаторея, стеаторея)

· Функціональні дослідження екзокринної недостатньості підшлункової залози*:

- визначення еластази-1 в калі (зниження вмісту незалежно від форми хвороби; при важких формах рівень еластази-1 нижче 100мкг/гр калу)

- при можливості прозериновий тест (вивчається активність амілази сечі натщесерце і після підшкірного введення прозерина із розрахунку 0,1 мл 0,05 % розчину на рік життя, після 10 років – 1 мл через кожні 30 хвилин на протязі 1,5-2 години) – при важких формах початкові показники активності амілази сечі значно підвищені і до кінця дослідження не повертаються до вихідних значень або вихідні показники низькі і не мають тенденції до зростання; при легких і середньоважких формах підвищення активності амілази зберігається більше 2-х годин

- тест з подвійним навантаженням глюкози – гіперамілоземія після першого та другого навантаження глюкозою; при пригніченні та виснаженні ферментоутворюючої функції підшлункової залози реєструється монотонно низькі показники рівня амілази в крові

- секретиновий тест (секретин вводять внутрішньовенно повільно із розрахунку 1 од/кг маси ваги дитини; спочатку вивчається базальна секреція. Після введення інтестінального гормона збирають порції стимульованого панкреатичного секрету на протязі 40 хвилин) дає змогу визначити тип панкреатичної секреції. У хворих на хронічний панкреатит встановлено три типа панкреатичної секреції: І тип – гіпосекреторний (зниження активності ферментів і гідрокарбонатів при нормальному обсязі); ІІ тип – гіперсекреторний (підвищення активності ферментів при нормальній або підвищеній концентрації гідрокарбонатів і обсягу секреції); ІІІ тип – обтураційний (зниження секреції і підвищення активності ферментів при набряку залози або зниження об’єму секреції при незмінній активності ферментів і кількості гадрокарбонатів)

· Протипоказанням до проведення методів навантаження є порушення екзокринної функції підшлункової залози (період загострення), тому проведення цих методів рекомендується не раніше двох тижнів з момента початку гострого періода.

 

· Для оцінки внутрішньосекреторної функції підшлункової залози найбільш інформативним є визначення вмісту цукру в крові і в сечі та глюкозотолерантна проба Штауба-Трауготта з подвійним цукровим навантаженням.

Інструментальні методи дослідження:

· УЗД (збільшення або зменшення розмірів підшлункової залози, нерівність її контурів, неоднорідність ехоструктури, розширення панкреатичної протоки, наявність кальцинатів)

· Ендоскопічна ретроградна холецистохолангіопанкреатографія (ЕРХПГ) – наявність деформації органу, кальцинатів, стриктур протоків

· Допоміжні лабораторно-інструментальні методи обстеження:

- визначення активності трансаміназ, лужної фосфатази (підвищення їх рівня при гіперсекреторному стані підшлункової залози, реактивному гепатиті)

- оглядова рентгенографія живота (визначення наявності кальцинатів)

- КТ при необхідності більш детальної візуалізації ПЗ.

 

ІІІ. Основні принципи лікування залежать від фази захворювання, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, наявності супутніх захворювань.

Мета лікування:

- швидке купування болю та диспептичних проявів;

- корекція екзокринної і ендокринної недостатності ПЗ;

- попередження рецидивів захворювання;

- лікування супутніх хвороб органів травлення.

 

Фаза загострення (Д):

- Постільний режим.

- Дієта:

- 2-3 дні голод, дробне вживання лужної негазованої води. З 3-го дня більково-вуглеводна дієта в протертому вигляді. З 10-го дня – стіл 5-п зі зменшенням жиру до 80 % і збільшенням білка до 130 %, зменшенням солі.

 

А. При гіперсекреторному стані підшлункової залози:

· Дезінтокаційна терапія (5 % розчин глюкози, поліглюкін, неогемодез, 10 % розчин альбуміну)

· Антациди, (маалокс, фосфалюгель, альмагель) або блокатори Н2 рецепторів, (фамотідін, ранітідін).

· Антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни або цефалоспорини в звичайних добових дозах)

· Аналгетики, М-холінолітики

· Вітамінотерапія по показанням

· Еферентні методи (плазмофорез, гемосорбція) при важкій формі

Б. При гіпосекреторному стані підшлункової залози:

· Ферментні ліки (панкреатин у вигляді мінімікросфер - Креон)

· Антациди (маалокс, фосфолюгель), антисекреторні ліки

· Антибактеріальна терапія

· Антиоксиданти (аєвіт)

· Прокінетики

· Пре- та пробіотики

В. Обструктивний тип хронічного панкреатиту підлягає хірургічному лікуванню.

 

Початок ремісії (Д):

При гіперсекреторному стані підшлункової залози:

- Гальмування зовнішньої секреції ПЗ (створення “функціонального спокою” ПЗ) –тільки при атаці гіперферментомічного панкреатиту

- інфузійна терапія при важкій формі захворювання

- антациди, антисекреторні ліки

- аналгетики, М-холінолітики до стихання больового синдрому

- вітамінотерапія

- препарати, які поліпшують стан мікроциркуляції (теонікол)

При гіпосекреторному стані:

- ферментні препарати (панкреатин у вигляді мінімікросфер - Креон)

- пробіотики

- вітамінотерапія по показанням

 

Ремісія (С):

· Дієта 5п (від 3-х до 8-ми тижнів від початку лікування)

· Ферментні препарати (мезім-форте, панкреатин для дітей)

· Гепатопротектори при супутніх захворюваннях гепато-біліарної системи

· Антациди, антисекреторні ліки при супутніх хворобах шлунку та 12-ти палої кишки

· Санаторно-курортне лікування в періоді стійкої ремісії хвороби.

 

 

Критерії ефективності лікування: відсутність больових відчуттів; відновлення екзо- та ендокринної недостатності підшлункової залози.

 

Диспансерний нагляд: консультація дитячого гастроентеролога при легких формах один раз в 6 місяців; при середньоважких та важких формах щоквартально після загострення, в подальшому один раз на рік.

УЗД органів черевної порожнини при легких формах один раз на рік; при середньоважких та важких формах один раз в 6 місяців.

Лабораторна діагностика щоквартально при середньоважких та важких формах ХП; дослідження сироваткової амілази, порушень зовнішньосекреторної функції один раз на рік незалежно від форми важкості хвороби.

 

 

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГАСТРОДУОДЕНІТА

У ДІТЕЙ

 

Шифр К 29.9 (МКХ – 10) – Хронічний гастродуоденіт

 

І. Визначення: Хронічний гастродуоденіт (ХГД) – хронічне рецидивуюче захворювання запального характеру, яке супроводжується неспецифічною структурною перебудовою слизової оболонки та залозового апарату шлунка і дванадцятипалої кишки (дистрофічні, запальні та регенераторні зміни) з різними секреторними і моторними порушеннями.

Найбільш поширена форма хронічних гастродуоденальних захворювань, в структурі хво-роб шлунка та дванадцятипалої кишки ХГД складає 58-74 %. Висока можливість трансформації у виразкову хворобу. Найчастіше у дітей зустрічається ХГД з гіперсекрецією та гіперацидністю.

 

ІІ. Критерії діагностики:

Наявність факторів ризику розвитку ХГД та спадкової схильності (35-40 %).

1. Клінічні критерії (залежать від фази та вираженості запального процесу, стану секреторної функції шлунка, моторно-евакуаторних порушень шлунка та ДПК).

При загостренні характерна тріада симптомів:

- больовий;

- диспептичний;

- хронічної неспецифічної інтоксикації.

Найчастіше одночасно має місце симптоматика супутньої патології (гепатобіліарна система, кишечник, підшлункова залоза).

Клінічні симптоми подібні до проявів виразкової хвороби, але відсутня строга періодичність больового синдрому, нічні болі бувають нечасто.

Найбільш характерно:

- болі в животі – ниючі, тривалі, виникають вранці натщесерце та через 1,5-2 години після їжі;

- часто (до 40 %) має місце гострий, приступоподібний, але нетривалий характер болі, яка локалізується в епігастрії (98-100 %), в правому підребер’ї (60 %), навколо пупка (45 %). Біль посилюється після їжі та фізичного навантаження. При ерозивному гіперацидному ХГД (передвиразковий стан) – поєднуються голодні, нічні та пізні болі.

- диспептичні прояви: часта відрижка, тривала нудота, відчуття гіркоти у роті, метеоризм, запори, більш рідко – нестійкий характер випорожнення;

- синдром неспецифічної інтоксикації і емоціональна лабільність, часті головні болі, дратівливість, слабкість.

Пальпаторно: розлита болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні, при ерозіях – можливе локальне напруження м’язів.

Сезонність загострень – близько 35-40 %.

2. Лабораторні дослідження:

- клінічний аналіз крові;

- клінічний аналіз сечі;

- загальний білок та білкові фракції крові;

- тести на Helicobacter pylori (швидкий уреазний, бактеріологічний, дихальний уреазний тест, серологічний (ІФА), ІФА аналіз концентрації антигену НР в калі, ПЛР).

- аналіз кала на скриту кров (реакція Грегерсена);

- гістологічне (цитологічне) дослідження біоптатів (із застосуванням гістологічного методу діагностики Helicobacter pylori – “золотий стандарт”);

- імунограма (за показаннями).

 

3. Інструментальні дослідження та критерії діагностики:

Обов’язково:

- фіброезофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією та проведенням експрес-діагностики НР (одноразово, при ерозивному ХГД – дворазово);

- внутрішньошлункова рН-метрія (або фракційне дослідження шлункового вмісту) – одноразово;

- УЗД органів черевної порожнини – одноразово (для виявлення супутньої патології).

При необхідності:

- рентгенологічне дослідження шлунка та ДПК (моторно-евакуаторні порушення, аномалії розвитку);

- електрогастрографія;

- реографія;

- інші.

Характерні порушення шлункової секреції:

- найчастіше – підвищене кислотоутворення, порушення кислотонейтралізуючої функції шлунка (субкомпенсована та декомпенсована облужнююча здатність);

- збільшення протеолітичної активності.

Внутрішньошлункова рН-метрія:

а) нормоацидний стан:

- рН тіла шлунка 1,6-2,3;

- рН антрального відділу 2,1-3,0.

б) гіперацидний стан:

- рН шлунка <1,6;

- рН антрального відділу <2,1.

 

Облужуюча здатність шлункового соку:

частіше субкомпенсована:

РНантрума – рН тіла = 1,5-4,0

декомпенсована:

РНантрума – рН тіла < 1,0-1,5

рідко коли компенсована:

РНантрума – рН тіла > 4,0

 

Фракційний метод:

ВАО > 1,14-2,38 ммоль/година

SAO > 3,20-5,30 ммоль/година

 

Ендоскопічні критерії:

- наявність характерних ендоскопічних ознак зміненої слизової оболонки шлунка та ДПК відповідно до класифікації ХГД (поверхневий, гіпертрофічний, геморагічний, ерозивний, змішаний);

- наявність дуоденогастрального рефлюкса та інших моторно-евакуаторних порушень;

- виявлення етіологічних факторів.

Найбільш часто:

При поверхневому ХГД: запальний набряк, гіперемія, контактна кровоточивість.

При субатрофічному (атрофічному) ХГД: слизова оболонка ДПК бліда, сірого кольору, потончена, циркулярні складки згладжені, просвічується судинна сітка підслизового шару.

При ерозивному ХГД (частіше вражається цибулина або цибулина та антральний відділ): на фоні набряку, гіперемії – поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючі у м’язовий шар, розміром до 0,5 см, поодинокі або численні, з ознаками кровотечі і без них.

 

Гістологічні ознаки (дуоденіта):

- Поверхневий дуоденіт: зміни висоти ворсинок (подовження) різної форми, збільшення кількості крипт. В ентероцитах ворсинок і крипт виразні дистрофічні зміни з осередковою гіперплазією ентероцитів.

- Дифузний дуоденіт (без атрофії): зменшується висота ворсинок та товщина крипт, витончується слизова оболонка. Збільшується щільність лімфоцитарно-плазмоцитарної та лімфоцитарно-гістіоцитарної інфільтрації.

- Атрофічний (субатрофічний) дуоденіт: укорочення ворсинок, потончення крипт і слизової оболонки. Переважають лімфоїдні та плазматичні клітини.

При всіх формах можуть виявлятися ерозії, шлункова метаплазія, наявність НР.