ІІІ. Основні принципи лікування

Особливості лікування залежать від періоду захворювання, характеру клініко-ендоскопічних змін, стану секреторної функції шлунка та порушень моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки.

 

При загостренні:

1. Вибір умов лікування (стаціонар чи амбулаторно).

2. Вибір режиму фізичної активності, застосування ЛФК.

3. Призначення дієтичних заходів (стіл № 1 або № 5).

4. Індивідуальний підбір комплексного лікування з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів і ведучих симптомів.

 

При наявності НР проводиться ерадикаційна анти-НР-терапія (В).

Варіанти потрійної терапії:

1. Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день

Кларитроміцин (клацид) 7.5 мг/кг/день

Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день

2. Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день

Метронідазол по250-500 мг 2 рази на день

Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день

 

Квадротерапія:

Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день

Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день

Кларитроміцин (еритроміцин, клацид) по 250 мг 2 рази на день.

Метронідазол по250-500 мг 2 рази на день (або фуразолідон).

Патогенетична медикаментозна терапія проводиться з урахуванням рівня кислотопродукції та типу порушень моторно-евакуаторної функції шлунка (Д).

Антисекреторні препарати (блокатори Н₂-рецепторів гістаміну на 2-3 тижні, селективні М₁-холінолітики на 4 тижні). При необхідності – антацидні препарати з цитопротективним і сорбційним ефектом – на 10-14 днів (“Золотий стандарт” – Смекта по 1 пакету 3-4 рази на день);

Прокінетики (Мотіліум) при наявності рефлюксів та дуоденостазу – на 10-14 днів;

Спазмолітики (Но-шпа, Метацин) – на 7-10 днів;

- Препарати антистресорної дії Сибазон, Персен, Ново-пассит - на 3 тижні.

Після відміни антисекреторних препаратів призначаються препарати, що поліпшують трофіку слизової оболонки шлунка та ДПК (репаранти) – Альтан, Смекта, Сукральфат, Ліквірітон, спіруліна, облепіхова олія - строком на 4-6 тижнів. Одночасно проводиться лікування супутньої патології – призначення ферментних препаратів (Креон), кишечних спазмолітиків (Дицетал), при запорах – Форлакс та інші.

У стадії клінічної ремісії: фітотерапія, бальнеотерапія, фізіолікування, ЛФК.

Диспансерне спостереження:

- ерозивний ХГД – 5 років з часу останнього загострення (кратність обстежень – 3 рази на рік, ендоскопічного дослідження – 2 рази на рік).

 

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГАСТРИТУ

У ДІТЕЙ

Шифр К-29 (МКХ-10) – хронічний гастрит

І. Визначення: Хронічний гастрит (ХГ) – хронічне рецидивуюче захворювання СОШ запального характеру, яке охоплює також і підслизовий шар шлунку, супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної регенерації, із схильністю до прогресування та поступового розвитку атрофії залозистого апарату, розладами секреторної, моторної та інкреторної функцій шлунка.

ІІ. Критерії діагностики:

Діагноз ХГ є морфологічним і базується на гістологічній оцінці біоптатів.

 

Клінічні критерії :

Клінічні критерії ХГ базуються на аналізі скарг та оцінці основних проявів хвороби – больового абдомінального, диспептичного, неспеціфічної інтоксикації.

Хронічний гастрит (період загострення)

 

З підвищеною (або нормальною) секрецією соляної кислоти	Із зниженою секрецією соляної кислоти
1. Найбільш частий клінічний варіант: - виразковоподібна форма.   2. Больовий синдром: - болі в животі, пов’язані з їжею; - часто виникають натщесерце; - ранні болі (характерні для фундального гастриту); - пізні болі (характерні для антрального гастриту); - болі у нічний час. Відсутній чіткий зв’язок з порою року, порушенням дієти. Больовий синдром інтенсивний і тривалий.	1. Найбільш частий клінічний варіант: - відсутня виразна типова клініка.   2. Больовий синдром слабовиражений: - ниючі болі в епігастрії, найчастіше після їжі; - характерне відчуття тиску та переповнення у верхній частині живота; - болі виникають і посилюються в залежності від якості та об’єму їжі.
3. Диспептичний синдром: найбільш характерні: - кисла відрижка; - відрижка повітрям; - печія; - нудота; - схильність до запору.     4. Синдром неспецифічної інтоксикації: - різний ступінь вираженості.   5. Пальпаторно: чітка помірна болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні.	3. Диспептичний синдром (переважає над больовим –55-60 %) найбільш характерні: - відрижка їжею; - нудота; - відчуття гіркоти у роті; - зниження апетиту; - метеоризм; - нестійкий характер випорожнення.   4. Синдром неспецифічної інтоксикації: - значно виражений, - переважає астенія. 5. Пальпаторно: незначна болючість в епігастрії, найчастіше поширена, в проекції больових точок інших органів травлення.

Лабораторно-інструментальні дослідження:

• ЕГДС (езофагогастродуоденоскопія) для морфологічного підтвердження ХГ та наявності інфекції Helicobacter pylori (гістологія або швидкий уреазний тест) (одноразово). Критерії наведені в таблиці.

Хронічний гастрит (період загострення)

З підвищеною (або нормальною) секрецією соляної кислоти	Із зниженою секрецією соляної кислоти
а) Найбільш характерні ендоскопічні форми: - поверхневий; - поверхневий з гіперплазією; - гіпертрофічний; - ерозивний. Інколи – змішаний.	а) Найбільш характерні ендоскопічні форми: - змішаний; - субатрофічний; - атрофічний; - з геморагіями та (або) гіперплазією.
б) При гастроскопії: - гіперсекреція шлункового вмісту; - багато слизу; - часто – домішки жовчі; - переважно гіперемія та набряк СОШ; - набряк і потовщення складок; - локальна гіперплазія; - часто ерозії. в) Виявлення НР – у більшості випадків	б) При гастроскопії: - незначна кількість шлункового вмісту; - часто – домішки жовчі; - бліда, тмяна, потончена СОШ; - нерівномірно згладжені складки; - інколи – мозаїстисть слизової оболонки.   в) Виявлення НР – інколи.
Гістологічні критерії
Найчастіше: - активний поверхневий гастрит; - дифузний гастрит з ураженням залоз без атрофії. Виявлення НР у більшості випадків.	Найчастіше: - субатрофічний та атрофічний гастрит; - дифузний гастрит з ураженням залоз і атрофією Характерна перебудова епітелію по пілорічному або кишковому типу. Виявлення НР – інколи.

 

• Інтрагастральна рН-метрія

Хронічний гастрит (період загострення)

 

З підвищеною (або нормальною) секрецією соляної кислоти	Із зниженою секрецією соляної кислоти
Внутрішньошлункова рН-метрія: а) нормоацидний стан: - рН тіла шлінку 1,6-2,3; - рН антрального відділу 2,1-3,0. б) гіперацидний стан: - рН тіла шлінку <1,6; - рН антрального відділу <2,1.   Облужнююча здатність шлункового соку: частіше субкомпенсована: рНантрума-рНтіла=1,5-4,0;   декомпенсована: рНантрума-рНтіла<1,0-1,5;   рідко коли компенсована: рНантрума-рНтіла≥4,0;	Внутрішньошлункова рН-метрія: Гіпоацидний стан: - рН тіла шлунка >2,3 - рН антрального відділу >5,9-6,0     Облужнююча здатність шлункового соку: частіше компенсована: рНантрума-рНтіла≥4,0

 

• Визначення кислотності шлункового соку фракційним методом:

Дебіт соляної кислоти

З підвищеною (або нормальною) секрецією соляної кислоти	Із зниженою секрецією соляної кислоти
рН шлунка фракційним методом ВАО≥1,14-2,38 ммоль/година SАО≥3,20-5,30 ммоль/година Суттєвим є підвищення показників базальної секреції.	рН шлунка фракційним методом ВАО<1,14 ммоль/година SАО<3,20 ммоль/година
ВАО – базальна кислотна продукція; SAO – субмаксимальна кислотна продукція

 

• Визначення інфекції Helicobacter pylori одним із методів – бактеріологічний, дихальний уреазний, серологічний (ІФА), ПЛР.
• УЗД органів черевної порожнини для визначення біліарної та панкреатичної патології (одноразово).
• Загальний аналіз крові та сечі (одноразово)
• Протеїнограма (одноразово).
• Копрограма, аналіз кала на скриту кров (реакція Грегерсена)
• Аналіз калу на яйця глистів (тричі).

 

 

Основні принципи лікування

 

При загостренні

1. Вирішення питання про умови лікування (стаціонар чи амбулаторно).

2. Вибір рухового режиму, використання ЛФК.

3. Вибір режиму і характеру харчування, призначення дієтичного харчування (стіл №1,2,5).

4. Індивідуалізоване призначення комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, домінуючого синдрому).

 

При ХГ, асоційованих з НР, призначення ерадікаційної терапії проводиться за однією з загальноприйнятих схем – потрійна чи квадротерапія (В).

 

Варіанти потрійної терапії (курс лікування 7 днів).

1. Де-нол дітям до 12 років 120х3 мг/добу, старше 12 років - -240х3 мг/добу.

Кларитроміцин 250 мг 2 рази на добу.

Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день.

 

2. Де-нол по 120-240 мг 3 рази на день.

Метронідазол по 250-500 мг 2 рази на день.

Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день.

 

Через 4 тижні після проведеного лікування повинен бути проведен контроль за ерадікацією Helicobacter pylori за допомогою дихального тесту з ¹³/С-сечовиною або визначення фекального антигену H.p.

При відсутності ерадикації Helicobacter pylori використовується друга лінія лікування.

 

 

Квадротерапія (курс лікування 7 днів).

Де-нол по 120-240 мг 3 рази на день.

Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день.

Кларитроміцин (клацид) по 250 мг 2 рази на день.

Метронідазол по 250-500 мг 2 рази на день (або фуразолідон).

 

При інших формах гастриту медикаментозна терапія проводиться з урахуванням рівня кислотопродукції та типа порушень моторно-евакуаторної функції шлунку (С).

 

 

При гіперацидному гастриті, який характеризується підвищеними показниками кислотопродукції, показано призначення антисекреторних препаратів (М₁ – холінолітик гастроцепін строком на 4 тижні, або блокатори Н₂ – рецепторів гістаміну строком на 2 тижні) з наступним використанням в якості базисного засобу одного з препаратів групи комплексних антацидів (Смекта, Маалокс, Фосфалюгель та інші) на 10-20 днів.

 

При гіпоацидному гастриті призначають стимулятори шлункової секреції на строк 3-4 тижні (плантаглюцид, ацидін-пепсін).

Незалежно від рівня кислотопродукції призначається альтан, який виявляє репаративну протизапальну та антимікробну дію, цитопротектори - для відновлення співвідношення між факторами агресії та захисту оболонки шлунку (смекта, сукральфат, ліквірітон).

При порушеннях моторної функції шлунка рекомендується застосування прокінетиків – Мотіліум.

При спазмах та вираженому больовому синдромі призначаються спазмолітики (Но-шпа, Галідор) або М₂ – холінолітик (Метацин), на строк 1-2 тижні.

Доцільним є призначення антистресорної терапії – Персен по 2-3 табл. на добу в залежності від віку, Сибазон по 4-10 мг на добу в залежності від віку.

Для поліпшення трофіки СОШ показано застосування репарантів (Спіруліна, облепіхова олія, метилурацил та інші), полівітамінних препаратів строком на 3 – 4 тижні.

У стадії клінічної ремісії - фітотерапія, бальнеотерапія, ЛФК.

Диспансерний нагляд проводиться на протязі 3-х років від останнього загострення, кратність ендоскопічного дослідження – один раз на рік.

 

 

Тестовий контроль

1.Центральна регуляція діяльності стравоходу здійснюється переважно:

A. ауербаховим нервовим сплетінням

B. блукаючим нервом

C. симпатичною частиною вегетативної нервової системи

D. центральною нервовою системою

Е. парасимпатичною частиною нервової системи

2. Місцева регуляція діяльності стравоходу здійснюється переважно:

A. центральною нервовою системою

B. блукаючим нервом (парасимпатичною частиною вегетативної
нервової системи)

C. симпатичним нервом (симпатичною частиною)

D. ауербаховим нервовим сплетінням

Е. за рахунок сфінктерного апарату

3. Фактором, що стимулює місцеву регуляцію стравоходу, є:

A. адреналін

B. адренокортикотропний гормон

C. ацетилхолін

D. оксид азоту

Е. соляна кислота

4. Тиск в ділянці верхнього стравохідного сфінктера становить:

A. 80-120 мм рт. ст.

B. 100-160 ммрт.ст.

C. 40—60 мм рт. ст.

D. не менше 15—20 мм рт. ст.

Е. 5-10 мм рт.ст.

5. Тиск в ділянці нижнього стравохідного сфінктера становить:

A. 80-120ммрт.ст.

B. 100-160 ммрт.ст.

C. 40—60 мм рт. ст.

D. не менше 15—20 мм рт. ст.

Е. 5-10 мм рт.ст.

6. Фактором, що інгібує місцеву регуляцію стравоходу, є:

A. соматостатин

B. бомбезин

C. ацетилхолін

D. оксид азоту

Е. Соляна кислота

7. Поняття «гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» містить наступні
стани, крім:

A. недостатність кардії

B. гастроезофагеальний рефлюкс

C. ахалазія кардії

D. хронічний езофагіт

Е. печія

8. Клінічний симптом, не властивий ахалазії кардії:

A. дисфагія

B. печія

C. регургітація

D. загруднинний біль

Е. всі відповіді вірні

9. Характерні рентгенологічні ознаки ахалазії кардії:

A. звуження кардії та розширення вищерозташованоі частини стравоходу

B. недостатність кардії з ознаками гастроезофагеального рефлюксу

C. дифузний спазм дистальної частини стравоходу з ознаками езофагіту

D. гіпертрофічний стеноз стравоходу з ознаками халазії кардії

Е. Виразка стравоходу

10. Найбільш ефективні способи лікування ахалазії кардії:

A. місцевоанестезуючі препарати

B. прокінетики

C. психотерапія

D. кардіодилатація

Е. Потрійна антихелікобактерна терапія

11. Препарат вибору при лікуванні хворих з езофагоспазмом:

A. но-шпа

B. ніфедипін

C. ізосорбіду мононітрат

D. бускопан

Е. еуфілін

12. Що не є діагностичним критерієм гастроезофагеального рефлюксу:

A. зниження тиску в ділянці нижнього стравохідного сфінктера

B. викидання контрастної речовини шлунка в стравохід
за даними рентгенологічного дослідження

C. грижа стравохідного отвору діафрагми

D. дифузний спазм дистального відділу стравоходу за даними
рентгенологічного та ендоскопічного дослідження

Е. печія

13. Основні клінічні симптоми рефлюксезофагіту, крім:

A. загруднинний біль

B. підвищена спрага

C. відрижка їжею, кислим чи повітрям

D. печія

Е. Погіршення стану після фізичного навантаження

14. Стратегія вибору при лікуванні дітей з хронічним езофагітом:

A. монотерапія

B. етіотропна терапія

C. комплексна терапія, яка поетапно підсилюється

D. терапія з поступовим зменшенням активності лікування

Е. Обов язкова потрійна терапія

15. Який препарат не є прокінетиком:

A. церукал

B.бускопан

C. мотиліум

D. цизапрід

Е. всі відповіді вірні

16. При хронічному езофагіті не призначають:

A. прокінетики і блокатори Н-2-рецепторів гістаміну

B. прокінетики та інгібітори протонного насоса

C. прокінетики й антациди

D. прокінетики і холінолітики

Е. всі відповіді вірні

17. Найбільш часта причина опіку стравоходу:

A. концентрована оцтова кислота

B. технічні кислоти і нашатирний спирт

C. кристали калію перманганату

D. окріп

Е. викид соляної кислоти зі шлунку

18. Перше бушування стравоходу після опіку II—III ступеня проводять:

A. у першу добу

B. наприкінці першого тижня

C. через 14 діб

D. через 1 міс

Е. через 6 міс.

19. Атрезія стравоходу найчастіше поєднується з:

A. стенозом стравоходу

B. грижею стравохідного отвору діафрагми

C. дивертикулом стравоходу

D. трахеальною норицею

Е. виразкою дванадцятипалої кищки

20. Найбільш ранній симптом діафрагма, іьної грижі:

A. постійні відригування і блювання

B. дисфагія

C. загруднинний біль після їди

D. печія.

Е. нудота

 

Тестовий контроль

1. Який фактор не є визначальним для виникнення хронічної
гастродуоденальної патології?

A. обтяжена спадковість

B. гелікобактерна інфекція

C. кислотно-пептичний фактор

D. імунні розлади

Е. алергічна спадковість

2. Які захворювання не входять до групи генетично детермінованих
пептичних захворювань?

A. функціональні розлади шлунка, перебіг яких супроводжується
суперацидозом

B. хронічний антральньїй гастрит (гастрит типу «В»)

C. хронічний дуоденіт

D. хронічний поширений гастрит (гастрит типу «А»)

Е. виразкова хвороба у батьків та дитини

3. За якого хронічного захворювання органів гастродуоденальної зони
роль гелікобактерної інфекції заперечують?

A. виразкова хвороба дванадцятипалої кишки

B. виразкова хвороба шлунка

C. функціональні секреторно-рухові розлади шлунка

D. хронічний антральний гастрит

Е. атрофічний гастрит