Провести диференціальний діагноз.

…

ЗМІСТ ТЕМИ:

 

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ ТА

ВИРАЗКИ ШЛУНКУ У ДІТЕЙ

Шифр К25 – виразка шлунку (гостра ерозія шлунка, виразка пілоричної частини, виразка шлунка).

Шифр К26 – виразка дванадцятипалої кишки (гостра ерозія дванадцятипалої кишки, виразка дванадцятипалої кишки, виразка постпілоричної частини).

І. Визначення

Виразкова хвороба (ВХ) – поліетіологічне захворювання, яке характеризується формуванням виразкового дефекту у шлунку та дванадцятипалій кишці (ДПК), схильне до прогресування, із залученням до патологічного процесу інших органів травлення, з можливим розвитком ускладнень. Формування хвороби обумовлено порушенням рівноваги між факторами “агресії” та “захисту” слизової оболонки органів гастродуоденальної зони, завжди з переважанням “агресивних” компонентів (інфекція H.pylori, кислотна агресія).

 

ІІ. Критерії діагностики

1. Клінічні критерії (залежать від стадії і локалізації виразкового дефекту):

 

Виразка ДПК

Період загострення:

а) І стадія – гостра виразка

§ Ведучий симптом – біль:

- епігастрій, пілородуоденальна зона;

- натщесерце або пізні болі (через 2-3 години після їжі);

- переважно нічні болі;

- мойнігановський ритм: голод→біль→прийом їжі→полегшення;

- у вигляді нападу або ниючі;

- часто ірадіація у спину, у поперек.

§ Диспептичний синдром:

- печія (ведучий симптом);

- нудота;

- кисла відрижка;

- блювання.

§ Синдром неспецифічної інтоксикації:

- головний біль;

- зниження працездатності;

- підвищена втомлюваність.

§ Вегетативні розлади:

- емоціональна лабільність;

- пітливість.

§ Пальпаторно:

- виражена болючість у пілородуоденальній зоні; в епігастрії;

- наявність симптому Менделя (при перкусії кінчиками пальців стінки живота виникає біль);

- локальна напруга м’язів в больовій зоні;

б) ІІ стадія –початок епітелізації:

§ Біль

- зберігаються пізні болі, як правило, вдень;

- мойнігановський ритм менш виражений;

- болі, в основному, ниючого характеру;

- ірадіація болі зникає.

§ Диспептичні прояви:

- зменшуються або практично зникають.

§ Пальпаторно:

- відсутня болючість при поверхневій пальпації;

- зберігається локальна напруга м’язів в больовій зоні.

в) ІІІ стадія – заживлення виразки:

§ Біль

- периодичні пізні (через 2-3 години після їжі) болі та болі натщесерце;

- відчуття голоду, як еквівалент нічної болі.

§ Диспептичні прояви:

- практично відсутні.

§ Пальпаторно:

- зберігається помірна болючість в гастродуоденальній зоні при глибокій пальпації.

Період ремісії

Скарги практично відсутні. Пальпація пілородуоденальної зони безболісна.

 

Виразка постпілоричної частини ДПК

- тяжкий перебіг, часто – ускладнення (кровотечі), рецидиви.

§ Виражений больовий синдром (голодні, нічні, інтенсивні болі):

- основна локалізація – верхній правий квадрант живота;

- часто - ірадіація у спину, у хребет.

§ Диспептичні прояви:

- печія;

- гіркота у роті;

- нудота.

§ Пальпаторно:

- завжди має місце локальна напруга м’язів;

- болі в епігастрії;

- позитивний симптом Менделя.

 

Виразка шлунка

Критерії діагностики

1. Клінічні критерії ( залежать від стадії і локалізації виразкового дефекту):

§ Біль

- найчастіше ниюча;

- у верхній половині живота, за грудиною;

- зразу після їжі;

- рідко – нічні болі.

§ Диспептичні прояви:

- нудота;

- відрижка;

- гіркота у роті;

- зниження апетиту до анорексії;

- метеоризм.

§ Пальпаторно:

- локальна болючість в епігастрії;

- нечасто – в пілородуоденальній зоні;

- ознаки локальної напруги м’язів.

 

2. Лабораторні дослідження:

а) обов’язкові:

- клінічний аналіз крові – в поодиноких випадках анемія, лейкоцитоз;

- визначення групи крові і резус-фактору;

- клінічний аналіз сечі;

- загальний білок та білкові фракції крові;

- гістологічне (цитологічне) дослідження (дивись нижче);

- тести на Helicobacter pylori (швидкий уреазний, бактеріологічний, дихальний тест, при можливості серологічний (ІФА), ІФА аналіз концентрації антигену НР в калі, ПЦР;

- аналіз кала на сховану кров (реакція Грегерсена);

б) при резистентних до терапії виразках:

- аналіз крові на рівень гормонів (гіпергастринемія, гіперсоматотропінемія).

3. Інструментальні дослідження та критерії діагностики:

Дослідження шлункової секреції:

- внутрішньошлункова рН-метрія – помірна гіперацидність (рН 1,3 – 1,5);

– виражена гіперацидність (рН 0,9 – 1,2);

- фракційне дослідження шлункового соку (гіперацидний стан).

 

Фіброезофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією проводиться з метою діагностики та через 3-4 тижні після початку курсу лікування. При необхідності – до повної епітелізації виразки.

При гістологічному дослідженні біоптатів з периульцерозної зони СОШ (при ВХШ) виявляють гостре запалення з інфільтрацією і стазом, атрофію різної виразності; у біоптатах СО ДПК (при ВХ ДПК) – гостре запалення з інфільтацією і повнокров’ям, гіперплазією дуоденальних залоз, розростання сполучної тканини. Гістологічно в біоптаті визначають наявність НР і ступінь обсіменіння (мікробної забрудненості) СО (+,++,+++).

 

Фаза загострення хвороби

а) І стадія – гостра виразка.

На фоні виражених запальних змін СОШ та ДПК – дефект (дефекти) округлої форми, оточений запальним валом, виражений набряк, дно виразки – з нашаруванням фібріну.

б) ІІ стадія – початок епітелізації.

Зменшується гіперемія, згладжується запальний вал, края дефекту стають нерівними, дно виразки починає очищуватися від фібріну, намічується конвергенція складок до виразки.

 

Фаза неповної ремісії хвороби

в) ІІІ стадія – заживлення виразки

На місці репарації – залишки грануляції, рубці червоного кольору різноманітної форми, з деформацією або без неї. Зберігаються ознаки активності гастродуоденіта.

 

Ремісія

Повна епітелізація виразкового дефекту, відсутні ознаки супутнього гастродуоденіту.

 

Допоміжні методи обстеження:

Рентгенологічне:

Рентгенологічні критерії виразки - синдром “ніші”, конвергенція складок та інші ознаки у дітей зустрічаються рідко. Обстеження використовується для діагностики моторно-евакуаторних порушень, дуоденостаза.

УЗД органів черевної порожнини (одноразово):

Дослідження проводиться для скринінг-діагностики супутньої патології.

 

ІІІ. Основні принципи лікування

Залежать від локалізації виразки (шлунок чи ДПК), фази захворювання, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, зв’язку з Helicobacter pylori.

 

Мета лікування

1. Купіювати симптоми ВХ і забезпечити репарацію виразкового дефекту.

2. Усунути контамінацію Н.pylori, у відповідності до Маастрихського консенсусу*.

3. Попередити розвиток загострень і ускладнень.

 

При загостренні:

Індивідуальне призначення комплексного лікування з урахуванням етіології, ведучих патогенетичних механізмів і клініко-ендоскопічного симптомокомплексу, дієтичне харчування.

Фаза загострення (В):

При НР-асоційованій виразці шлунка та ДПК:

1. Стіл № 5п на протязі 5-7 днів, потім стіл №5 по Певзнеру.

2. Етіотропна терапія (мінімальна тривалість лікування 14 днів).

Тижнева потрійна терапія з препаратами вісмута

Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день; Макроліди; кларитроміцин 7,5 мг/кг/день Напівсинтетичні пеніциліни (амоксицилін 250-500 мг 2 рази на день); Похідні імідазолу (метронідазол по 250-500 мг 2 рази на день)

При відсутності успіху від призначення терапії першої лінії – наявність больового синдрому персистенції H.pylori показано призначення терапії другої лінії (квадротерапія).

Інгібітори протонної помпи; Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день; Макроліди; кларитроміцин 7,5 мг/кг/день Напівсинтетичні пеніциліни; (амоксицилін 250-500 мг 2 рази на день); Похідні імідазолу (метронідазол по 250-500 мг 2 рази на день)

 

При неасоційованій з НР виразці шлунку та ДПК (Д):

1. Стіл № 5п на протязі 5-7 днів, потім – стіл №5.

2. Антисекреторні препарати: Н2-блокатори гістамінових рецепторів (4-6 тижнів) або

антациди(4-6 тижнів).

3. Блокатори протонового насосу (у підлітків) – протягом 7-10 днів.

4. Незалежно від етіології виразки при наявності рефлюксів – прокінетики, спазмолітики (антихолінергічні засоби, гангліоблокатори).

5. Колоїдний субстрат вісмуту 120 мг 3 рази на день 2-4 тижні.

 

Початок епітелізації

До вищенаведенної терапії підключають:

1. Цитопротектори (Смекта, Гліцерам).

 

Заживлення виразки

1.Препарати, що мають репаративні властивості (Обліпихова олія, альтан).

2.Вітаміни за показанням.