Сведения о предшествующей жизни и перенесенных заболеваниях по периодам.

Паспортная часть

1. Ф.И.О: Савина Ольга Игоревна

2. Возраст: 34 года

3. Национальность: Русская

4. Образование: Высшее специальное

5. Профессия и место работы: АНИ «Химэкспертиза», инженер – химик. Вредные факторы производства – контакт с химическими реактивами.

6. Место жительства: г. Обнинск, ул. Победы, д. 3, кв. 31.

7. Наименование и адрес женской консультации: ЖК КБ№8 г. Обнинск

8. Дата поступления: 05.03.13г. в 02:10, самостоятельно.

 

Жалобы

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на схваткообразные боли внизу живота с 01:40 часов, слабой интенсивности, регулярные, продолжительностью 10-15 секунд, с интервалом 15- 20 мин.

Анамнез жизни

Сведения о предшествующей жизни и перенесенных заболеваниях по периодам.

Антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный период (до 7 суток после рождения). Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Роды на сроке 39недель, вес ребёнка 3450 гр. Течение раннего неонатального периода без особенностей. Была выписана на 3 сутки.

Период детства (до 7–8 лет). Социально–бытовые условия хорошие. Находилась на грудном вскармливании. Сидеть начала в 8 месяцев, ходить в 12 месяцев, говорить в 2,5 года, время прорезывания зубов 7 месяцев. Училась в школе хорошо. В развитии со сверстниками не отставала. Перенесённые заболевания – ОРЗ, краснуха.

Период полового созревания (от 7–8 до 17–18 лет).

Условия жизни хорошие, питание хорошие, перенесённые заболевания - ОРЗ, ветрянка, тонзиллит.

Период половой зрелости (до 45 лет). Социально–бытовые хорошие. Вредных привычек нет. Микроклимат в семье хороший.

 

Наследственный и семейный анамнез – наследственный анамнез не отягощён. Проживает в гражданском браке. Мужчине 23 года, здоров.

 

Трансфузиологический анамнез – трансфузии не проводились.

 

Аллергологический анамнез – не отягощён.

Данные о специфических функциях женского организма.

Менструальная функция. Первые месячные начались с 14 лет. Регулярный цикл установился сразу. Продолжительность менструации 3-5 дней, регулярность и тип менструального цикла 28– дневный. Болезненность в нижней части живота в первый день, месячные обильные. Дата последней менструации 25.05.12-29.05.12г.

 

Половая функция. Начало половой жизни с 17 лет. Половой акт безболезненный. Для предохранения от беременности применялись барьерные контрацептивы.

 

Детородная функция. 8 беременностей. Первая беременность наступила через 2 года после начала половой жизни в 1989 г. закончилась естественными родами (муж. пол, вес 3600 гр). Течение послеродового периода без осложнений. У ребенка врожденных аномалий нет. Вторая (1991 г.), третья (1991 г.), четвертая (1995 г.), пятая (1998 г.), шестая (2001 г.) и седьмая (2007 г.) беременности закончились медицинскими абортами на сроке до 12 недель. Послеабортный период протекал без осложнений. Настоящая (восьмая) беременность наступила в 2012 г. Настоящая беременность от другого мужчины.

 

Секреторная функция. Светлые слизистые выделения, умеренного количества, без запаха.

 

Течение настоящей беременности

Обследование согласно приказу № 50 выполнено в полном объеме.

Течение беременности до 12 недель.

14.08.12 г. на сроке 12 недель женщина встала на учет в женскую консультацию. Посещала ее регулярно, 1 раз в 2 недели.

В первом триместре отмечался токсикоз первой половины беременности (рвота легкой степени), без медикаментозной корректировки.

Вес при постановке на учет – 64 кг.

Анализы от 14.08.12 г.: О.А.К.: Эритроциты – 3,7 * 10 х12 /л (норма 3,7*10х12/л); гемоглобин- 120 г/л (норма 110-140г/л). О.А.М.- в норме.

RW от 02.09.12 г. – отрицательно.

 

УЗИ от 16.08.12 г.: маточная беременность, 1 плод, плацента по задней поверхности зрелая, срок беременности 12 недель и 5 дней, количество вод в норме.

 

Течение беременности с 13 до 28 недель.

Во втором триместре по результатам О.А.К. диагностирована анемия беременных 1 степени. Лечение анемии проводилось амбулаторно (ферретаб по 1 капс в день) без эффекта.

АД до беременности 120/70 мм. рт. ст.; АД во время беременности 120/80 мм. рт. ст.

Вес на сроке 28 недель – 72,5 кг.

Анализы от 04.12.12 г.: О.А.К.: Эритроциты – 3,3*10х12 /л (норма 3,7*10х12/л); гемоглобин - 105 г/л (норма 110-140г/л). О.А.М. - в норме.

RW от 25.12.12 г. – отрицательно.

Первое шевеление плода 30.09.12 г. (срок беременности 19 недель).

УЗИ от 13.09.12: срок беременности 16-17 недель.

Течение беременности после 28 недель.

Дородовый отпуск с 20.12.12 – 10.05.13 г.

Вес на сроке 40 недель 76 кг.

Общая прибавка массы тела 12 кг.

АД 120/80 мм. рт. ст.

Патологических выделений из половых путей не наблюдалось.

Анализы от 07.02.13 г.: О.А.К.: Эритроциты – 3,5*10х12 /л (норма 3,7*10х12/л); гемоглобин - 107 г/л (норма 110-140г/л). О.А.М. - в норме. Кал на сальмонеллез – отрицательно, кал на я/г – отрицательно. Исследование на гонорею – отрицательно.

RW от 22.02.13 г. – отрицательно.

УЗИ от 11.12.12г.: головное предлежание, плацента по задней стенке матки, II степени зрелости, количество околоплодных вод нормальное, крупный плод.

 

 

Объективное исследование.

 

Общий осмотр.

Общее состояние роженицы удовлетворительное.

Внешний вид соответствует паспортному возрасту.

Телосложение правильное, соотношение головы, шеи, туловища и конечностей пропорциональное.

 

Кожные покровы, видимые слизистые оболочки, придатки кожи.

Кожные покровы обычной окраски и влажности. Визуальные слизистые оболочки блестящие чистые. Склеры белые. Тургор тканей сохранен. Дермографизм розовый, оволосение по женскому типу.

 

Состояние подкожной жировой клетчатки.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена по женскому типу. Отеков нет. Рост 160 см, вес 76кг.

 

Молочные железы и соски. Округлой формы, увеличены, мягкой консистенции, без уплотнений. Соски хорошо развитые.

 

Периферические лимфатические узлы.

Подмышечные, затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые лимфатические узлы не увеличены.

 

Костно-суставная система..

Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены одинаково с обеих сторон.

Дыхательная система.

Состояние верхних дыхательных путей:

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа - при пальпации б/б, при перкуссии – без изменений. Осиплости голоса нет.

Осмотр и пальпация грудной клетки

Статический осмотр

Форма грудной клетки: правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены. Ключицы симметричны. Эпигастральный угол 90⁰. Межреберные промежутки не расширены. Направление рёбер косое. Преобладание поперечного размера над передне-задним. Положение лопаток правильное, плотно прилегают к рёбрам, симметричны. Асимметрии грудной клетки (выпячивание или западение различных областей) – нет.

Динамический осмотр Тип дыхания: грудной Глубина и ритм дыхания: глубокое, ритмичное Частота дыхательных движений: 18 Соотношение вдоха\выдоха: одинаковое Движения грудной клетки при дыхании: дыхание равномерное. Выбухание или западение межреберных промежутков - нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Окружность грудной клетки на уровне четвертого межреберья: при спокойном дыхании= 95см; при глубоком выдохе= 93см; при глубоком вдохе= 97см. Экскурсия грудной клетки 4см.

Пальпация грудной клетки

Болезненность при пальпации грудной клетки в области

трапециевидных мышц, ребер и межреберных мышц, точек выхода межреберных нервов – отсутствует.
Резистентность, эластичность грудной клетки – сохранены

Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинаковое.

Шум трения плевры на ощупь, либо редкие феномены шума плеска – не определяются.

Перкуссия Сравнительная: Над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный.

Топографическая:

Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига-6см Определение нижних границ лёгких: (в вертикальном положении) Границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Аускультация

Характеристика основного дыхательного шума: Дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких Дополнительные звуки: не определяются Побочные дыхательные шумы: побочных дыхательных шумов нет Выслушивание шепотной речи (бронхофония) – в норме

 

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости:

Левая - в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Правая- в 4-м межреберье у края грудины
Верхняя - на уровне верхнего края 3-го ребра

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины
Верхняя - на уровне 4-го ребра
Левая - на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок во 2 м/р- 6см.

Конфигурация сердца: нормальная

 

Поперечник -15,6см; длинник -15,7см

Аускультация

Общая характеристика тонов: ясные, ритмичные.
I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.

 

Патологические шумы -не выслушиваются

Шум трения перикарда-отсутствует

Мочевыделительная система.

Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области – отсутствует. Почки не пальпируются, болевые точки почек и мочеточником – не определяются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание б/б. Пальпация по ходу мочеточников и в проекции мочевого пузыря безболезненная.

Эндокринная система.

Осмотр и пальпация щитовидной железы: увеличена, по консистенции однородная, б/б, подвижна. Размеры длинник =6 см, поперечник=4см. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному. Части тела пропорциональны.

 

Психическое состояние.

Ориентировка в месте, времени и ситуации сохранена. Контактна. Устойчивость и направленность внимания в норме. Последовательность речи правильная, темп нормальный, выразительность сохранена. Логичность мышления в норме. Направленность интересов и уровень интеллекта не нарушены. Настроение, его устойчивость и характер – не изменены.

Наружное исследование.

Осмотр Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, размер соответствует доношенному сроку беременности.

Пальпация Брюшной пресс растянут. Пальпация безболезненна, тонус передней стенки матки повышен. Схватки слабой интенсивности, продолжительность схватки 10 - 15 секунд, с интервалом 15 - 20 мин. Расслабление матки в период между схватками достаточное. Вне схватки матка безболезненна.

Определение положения, предлежания, вида и позиции плода (пальпацию живота по методу Леопольда–Левицкого):

Первый прием: высота стояния дна матки 40 см на середине между пупком и мечевидным отростком, в дне матки пальпируется тазовый конец плода, подвижный.

Второй прием: положение плода продольное, с левой стороны прощупывается спинка в виде равномерной площадки, с правой стороны – мелкие части плода в виде небольших подвижных выступов.

Третий прием: предлежащая часть – головка, которая прощупывается в виде плотной округлой части с четкими контурами и ограниченной подвижностью.

Четвертый прием: головка прижата ко входу в малый таз

Перкуссия

Симптом флюктуации - отрицательный.

Аускультация

Сердечные тоны плода ясные, ритм правильный. Точка наиболее отчетливого выслушивания сердцебиения – ниже пупка слева, ЧСС 136 уд/мин.

 

Измерения

Живота:

Высота стояния дна матки – 40 см. Окружность живота – 109 см. расстояние от лона до пупка – 22. Расстояние от пупка до мечевидного отростка – 15.

Таза:

Distantia spinarum – 27 см.

Distantia cristarum – 29 см.

Distantia trochanterica – 32 см.

Conjugata externa – 20 см.

Прямой размер выхода таза – 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза - 11 см.

Наружные косые размеры таза:

1) Расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны – 25 см.

2) Расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей – 18 см.

3) Расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних остей – 19 см.

4) Вертикальный размер ромба Михаэлиса – 10 см.

Горизонтальный размер ромба Михаэлиса – 10 см.

5) Индекс Соловьева – 1,4.

Угол наклонения таза 55°.

Предполагаемый вес плода 4360 г.

 

Подсчет сроков беременности и родов.

1. По менструации (25.05.2012 г.) срок беременности 40 недель, предполагаемая дата родов 05.03.12 г.

2. По I явке в женскую консультацию (14.08.12 – 12 недель) срок беременности 39-40 недель, предполагаемая дата родов 04.03.12 г.

3. По данным УЗИ (10.08.12 – 12 недель) – срок беременности 40 недель, предполагаемая дата родов 05.03.12 г.

 

 

Дата 04.03.13 г.

Время 02.30

Состояние наружных половых органов

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, патологических образований нет. Слизистая оболочка входа во влагалище цианотичного цвета.

 

Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах Влагалище рожавшей, стенки растяжимы, слизистая оболочка складчатая, стриктуры и перегородки не определяются. Слизистая оболочка влагалища влажная, цианотичного цвета. Своды влагалища глубокие. Шейка матки цилиндрической формы, цианотичного цвета. Наружный зев щелевидной формы. Видимых патологических явлений шейки матки не наблюдается. Выделения из цервикального канала слизистого характера, светлые.

Бимануальное исследование

Влагалище рожавшей, стенки растяжимы, рубцов и стриктур не обнаружено.Шейка матки расположена в проводной оси малого таза. Влагалищная часть шейки матки укорочена до 1,5 см, центрирована, края несколько плотноваты, цервикальный канал проходим для 2 поперечных пальцев. Шейка матки «зрелая» 6 баллов. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть: головка, прижата ко входу в малый таз. Опознавательные точки: большой родничок справа, малый родничок слева, стреловидный шов в левом косом размере.

Внутренняя ёмкость таза достаточна, без экзостозов, крестцовая впадина ёмкая. Лонный угол тупой. Мыс не достигается. Истинная конъюгата =наружная конъюгата – 9= 20-9=11 см.

Диагональная конъюгата > 12 см.

 

Диагноз: беременность 40 недель, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Первый период вторых родов. Крупный плод. ОАА. Анемия беременных 1 степени.

Дата 05.03.13 г.

Время 08.30

 

Влагалищное исследование проведено с целью определения состояния шейки матки.

Состояние наружных половых органов

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, патологических образований нет. Слизистая оболочка входа во влагалище цианотичного цвета.

 

Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах Влагалище рожавшей, стенки растяжимы, слизистая оболочка складчатая, стриктуры и перегородки не определяются. Слизистая оболочка влагалища влажная, цианотичного цвета. Своды влагалища глубокие. Шейка матки цилиндрической формы, цианотичного цвета. Наружный зев щелевидной формы. Видимых патологических явлений шейки матки не наблюдается. Выделения из цервикального канала слизистого характера, светлые.

Бимануальное исследование

Влагалище рожавшей, стенки растяжимы, рубцов и стриктур не обнаружено.Шейка матки расположена в проводной оси малого таза. Влагалищная часть шейки матки укорочена до 1,5 см, центрирована, края несколько плотноваты, цервикальный канал проходим для 3 поперечных пальцев. Шейка матки «зрелая» 7 баллов. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть: головка, прижата ко входу в малый таз. Опознавательные точки: большой родничок справа, малый родничок слева, стреловидный шов в левом косом размере.

Внутренняя ёмкость таза достаточна, без экзостозов, крестцовая впадина ёмкая. Лонный угол тупой. Мыс не достигается. Истинная конъюгата =наружная конъюгата – 9= 20-9=11 см.

Диагональная конъюгата > 12 см.

 

Диагноз: беременность 40 недель, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Первый период вторых родов. Первичная слабость родовой деятельности. Крупный плод. Анемия беременных 1 степени. ОАА.

Учитывая доношенную беременность, осложненную крупным плодом и первичной слабостью родовой деятельности, «зрелость» шейки матки решено произвести амниотомию.

Дата: 05.03.13г. Время: 8.35.

В асептических условиях выполнена амниотомия, излилось около 1 литра зелёноватых вод.

Диагноз: беременность 40 недель, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Первый период вторых родов. Первичная слабость родовой деятельности. Крупный плод. Анемия беременных 1 степени. ОАА. Амниотомия.

 

Обоснование диагноза.

Диагноз: беременность 40 недель, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Первый период вторых родов. Первичная слабость родовой деятельности. Крупный плод. Анемия беременных 1 степени. ОАА. Амниотомия.

1. Диагноз «беременность» поставлен на основании:

Предположительные признаки беременности:

1.Изменения со стороны нервной системы (неустойчивость настроения, сонливость) 2.Увеличение размеров живота

Вероятные признаки беременности:

1.Прекращение менструации (последняя 25.05.12 г.) 2.Появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы 3.Синюшность слизистой оболочки влагалища и ш/м 4.Изменение величины, формы, консистенции матки

Достоверные признаки беременности:

1. Пальпация частей плода

2. Выслушивание сердцебиения плода

3. Ощущение шевеления плода

4. Визуализации плода и его частей (УЗИ)

2. Срок 40 недель установлен на основании:

1) По дате последней менструации (25.05.2012 г.) срок беременности 40 недель.

2) По I явке в женскую консультацию (14.08.12 – 12 недель) срок беременности 39-40 недель.

3) По данным УЗИ от 25.02.13 г.: БС 38 недель.

 

3. Положение, предлежание, вид и позиция плода установлены на основании:

1) Обоснование по Леопольду-Левицкому:

Высота стояния дна матки 40 см на середине между пупком и мечевидным отростком, в дне матки пальпируется тазовый конец плода в виде объемной тестоватой части, подвижной.

Положение плода продольное, с левой стороны прощупывается спинка в виде равномерной площадки, с правой стороны – мелкие части плода в виде небольших подвижных выступов.

Предлежащая часть – головка, которая прощупывается в виде плотной округлой части с четкими контурами и ограниченной подвижностью.

Головка прижата ко входу в малый таз.

4. Период родов установлен на основании:

1) У женщины присутствует родовая деятельность: схваткообразные боли в низу живота слабой интенсивности, продолжительностью 10-15 секунд, с интервалом 15- 20 мин. Состояние первого периода вторых родов (от начала родовых схваток до полного раскрытия маточного зева).

Крупный плод.

Предполагаемая масса плода 4360 грамм.

 

ОАА.

Из анамнеза: 8 беременностей. Первая беременность (1989 г.) закончилась естественными родами (муж. пол, вес 3600 гр). Течение послеродового периода без осложнений. У ребенка врожденных аномалий нет. Вторая (1991 г.), третья (1991 г.), четвертая (1995 г.), пятая (1998 г.), шестая (2001 г.) и седьмая (2007 г.) беременности закончились медицинскими абортами на сроке до 12 недель. Послеабортный период протекал без осложнений. Настоящая (восьмая) беременность наступила в 2012 г.

Амниотомия.

Учитывая доношенную беременность, осложненную крупным плодом и первичной слабостью родовой деятельности, «зрелость» шейки матки решено произвести амниотомию.

 

 

План ведения родов.

1.Роды вести через естественные родовые пути под контролем КТГ и с функциональной оценкой таза

2.Обезболивание спазмолитиками. 3.Профилактика кровотечения в конце второго периода родов.

Течение и ведение родов.

Период раскрытия

Г. 11.30

Общее состояние удовлетворительное. Роженица предъявляет жалобы на болезненные схваткообразные боли внизу живота, продолжительностью 15 – 20 секунд с интервалом 6 минут (менее 2 в 10 минут).

АД на левой и на правой руке – 120/70мм. рт. ст., ЧСС = 68 удара в минуту. Пальпация матки: схватки в течение 20 секунд с интервалом 6 минут, умеренной интенсивности, вне схваток матка расслабляется полностью. Головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд/мин. Диурез в норме.

Г. 14.30

Общее состояние роженицы удовлетворительное. Роженица предъявляет жалобы на болезненные схваткообразные боли внизу живота, продолжительностью 40 секунд с интервалом 4 минут.

АД на левой и на правой руке – 120/70мм. рт. ст., ЧСС = 74 удара в минуту. При пальпации матки: схватки в течение 30 секунд с интервалом 4 минуты. Головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд/мин. Диурез в норме.

Влагалищное исследование: Влагалищная часть шейки матки укорочена до 1см, центрирована, края несколько плотноваты, цервикальный канал пропускает 4 поперечных пальца. Плодных оболочек нет, воды зеленоватого цвета. Мыс не достигается. Экзостозов нет. Выделения слизистые.

Диагноз: беременность 40 недель, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Первый период вторых родов. Первичная слабость родовой деятельности. Крупный плод. Анемия беременных 1 степени. ОАА. Амниотомия.

План ведения:

1. Роды вести через естественные родовые пути под контролем сердцебиения плода и с функциональной оценкой таза.

2. С целью стимуляции родовой деятельности показано в/в капельное введение 2,5 ЕД окситоцина в 200 мл 0,9% раствора NaCl со скоростью 10 капель в минуту.

 

Г. 16.30

Общее состояние роженицы удовлетворительное. Роженица предъявляет жалобы на болезненные схваткообразные боли внизу живота, продолжительностью 40 секунд с интервалом 3 минуты. Также роженица жалуется на усталость, невозможность помочиться.

АД на левой и на правой руке – 105/60 мм. рт. ст., ЧСС = 68 удара в минуту. При пальпации матки: матка напряжена, между схватками расслабляется плохо. Схватки в течение 40 секунд с интервалом 3 минуты. Головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 134 уд/мин.

Симптом Вастена «+»

Не мочится.

С целью решения о дальнейшем ведении родов произведено влагалищное исследование.

Влагалищное исследование: Шейка матки сглажена, края тонкие, податливые. Раскрытие маточного зева 10 см. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз, на ней родовая опухоль. Стреловидный шов в левом косом размере, отклонен к лону. Большой родничок расположен справа под лоном. Воды зеленоватого цвета, выделения слизистые.

Диагноз: беременность 40 недель, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Первый период вторых родов. Первичная слабость родовой деятельности. Крупный плод. Клинически узкий таз I степени. ОАА. Анемия беременных 1 степени. Амниотомия.

Клинически узкий таз I степени является показанием к экстренному родоразрешению путем кесарева сечения. Согласие пациентки получено.

 

 

Протокол операции

Дата и время операции: 05.03.13 г., 17.05.

Название операции: кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.

Показания к операции: Клинически узкий таз. Хроническая гипоксия плода.

Обезболивание: СМА.

Обработка рук хирургов: С – 4.

Обработка операционного поля: повидон – йод.

Ход операции. В асептических условиях разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость, произведен гемостаз. В рану предлежит беременная матка, увеличенная соответственно доношенной беременности. Вскрыта пузырно – маточная складка. Матка рассечена поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Рана тупым путем расширена. Ребенок извлечен за головку, родовая опухоль сбоку, покрыт желтой смазкой, мужского пола. Ребенок извлечен без затруднений. Массой 4200 гр., рост 55 см. с оценкой по шкале Апгар 8 баллов.

Внутривенно введен 1,0 мл метилэргометрина. Проведена интраоперационная профилактика гнойно-септических осложнений путем внутривенного введения 2 граммов клафорана.

Потягиванием за пуповину извлечен послед. Плацента цела. Оболочки все. Стенки матки обследованы рукой, патологии не обнаружено. Целость матки восстановлена швами: однорядный непрерывный обвивной шов. Перитонизация непрерывным кетгутовым швом за счет пузырно – маточной складки. Туалет брюшной полости.

Рапорт операционной сестры – материал и инструменты на месте. Брюшная стенка восстановлена: на брюшину наложен непрерывный кетгутовый шов с переходом на мышцы, апоневроз, отдельные кетгутовые швы на подкожную клетчатку. Края кожной раны соединены косметическим швом. Асептическая повязка.

Моча выведена по катетеру в количестве 50,0 мл, светлая.

Кровопотеря 800,0 мл.

Длительность операции до извлечения ребенка: 2 минуты.

Для дальнейшего лечения/наблюдения пациентка переводится в ОАР.

05.03.13 г. 17.55.

Пациентка переведена в ОАР. Транспортировка без осложнений.

АД 120/6о мм. рт. ст., пульс 80 уд. в мин., ЧДД 16 в мин., t 36,2 ⁰С.

Сознание ясное. Сохраняется моторный и сенсорный блок II балла.

Жалобы пациентка не предъявляет.

Кожные покровы чистые, слизистые влажные. Дыхание не затруднено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, шумы отсутствуют. Живот мягкий.

Повязка сухая.

Матка пальпируется на уровне выше пупка, не отклонена, консистенция плотная. Матка мобильна.

Моча по катетеру отделяется с примесью крови. Из родовых путей кровянистое отделяемое.

Планируется инфузия кристаллоидов, антибактериальная терапия – цефалоспорины. Анальгезия – наркотические и ненаркотические анальгетики.

05.03.13 г. 19.30 промедол 2% - 1,0 мл в/м.

05.03.13 г. 23.30

Состояние соответствует тяжести оперативного вмешательства. Полное разрешение моторного и сенсорного блока. Гемодинамика стабильна. АД 116/72 мм. рт. ст., пульс 80 уд. в мин. Болевой синдром купируется наркотическим анальгетиком.

Жалоб пациентка не предъявляет.

Кожа бледная. Дыхание не затруднено. Тоны сердца ритмичные, шумы отсутствуют. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области послеоперационной раны. Повязка сухая.

Матка пальпируется на уровне выше пупка, не отклонена, консистенция плотная. Матка несколько мобильна. Молочные железы мягкие, увеличены, соски без трещин, подмышечные лимфатические узлы не увеличены. Лохии в умеренном количестве, геморрагические. Моча по катетеру отделяется с примесью крови.

 

06.03.13 г.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы бледные, отеков нет. АД 110/70 мм. рт. ст., пульс 80 уд. в мин. Дыхание не затруднено. Тоны сердца ритмичные, шумы отсутствуют. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в области послеоперационной раны. Повязка сухая.

Матка пальпируется на уровне пупка, не отклонена, плотная, безболезненная. Молочные железы мягкие, увеличены, соски без трещин, подмышечные лимфатические узлы не увеличены. Лохии в умеренном количестве, геморрагические. Моча по катетеру отделяется с примесью крови.

Переводной эпикриз.

Находилась в ОАР после экстренного кесарева сечения. Течение послеоперационного периода без осложнений. Пациентка передвигается самостоятельно. АД 110/70 мм. рт. ст., пульс 80 уд. в мин. Дыхание не затруднено. Тоны сердца ритмичные, шумы отсутствуют. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в области послеоперационной раны. Повязка сухая. Матка плотная. Молочные железы мягкие, увеличены, соски без трещин. Лохии умеренные, геморрагические.

Диагноз: состояние после экстренного кесарева сечения.

 

 

Эпикриз

Ф.И.О: Савина Ольга Игоревна

Возраст: 34 года

Находилась в родильном доме КБ № 8 с 05.03.13 по 11.03.13 г.

Диагноз при поступлении: Беременность 40 недель, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Вторые срочные оперативные роды. Крупный плод. ОАА. Анемия беременных 1 степени.

Клинический диагноз: Беременность 40 недель, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Вторые срочные оперативные роды. Первичная слабость родовой деятельности. Крупный плод. Клинически узкий таз I степени. ОАА. Анемия беременных 1 степени. Амниотомия. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.

Савина Ольга Игоревна согласно приказу № 50 обследована в полном объеме.

Роженица 05.03.13 г. В 02:10 самостоятельно обратилась в родильный дом КБ № 8 г. Обнинска с жалобами на схваткообразные боли внизу живота с 01:40 часов, слабой интенсивности, регулярные, продолжительностью 10-15 секунд, с интервалом 15- 20 мин. Госпитализирована в родильное отделение.

Намечен план ведения родов: роды вести через естественные родовые пути под контролем КТГ и с функциональной оценкой таза, с обезболиванием спазмолитиками.

За время нахождения в родильном блоке у пациентки диагностирована первичная слабость родовой деятельности. С целью коррекции первичной слабости родовой деятельности 05.03.13 г. в 08.35 в асептических условиях была выполнена амниотомия, излилось около 1 литра зеленоватых вод.

В 14.30 с целью стимуляции родовой деятельности показано в/в капельное введение 2,5 ЕД окситоцина в 200 мл 0,9% раствора NaCl со скоростью 10 капель в минуту. В 16.30 роженица предъявила жалобы на усталость, невозможность помочиться. Симптом Вастена «+». С целью решения о дальнейшем ведении родов произведено влагалищное исследование.

Влагалищное исследование: Шейка матки сглажена, края тонкие, податливые. Раскрытие маточного зева 10 см. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз, на ней родовая опухоль. Стреловидный шов в левом косом размере, отклонен к лону. Большой родничок расположен справа под лоном. Воды зеленоватого цвета, выделения слизистые.

Клинически узкий таз является показанием к экстренному родоразрешению путем кесарева сечения. Согласие пациентки получено.

05.03.13 г. В 17.05 проведена экстренная операция кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. В 17.07 ребенок извлечен за головку, мужского пола. Ребенок извлечен без затруднений. Массой 4200 гр., рост 55 см. с оценкой по шкале Апгар 8 баллов. Операция протекала без осложнений. Общая кровопотеря – 800 мл. Роженица для дальнейшего лечения/наблюдения переведена в ОАР. С целью профилактики гнойно – септических осложнений проведена антибактериальная терапия: цефтриаксон по 1 гр. 2 раза в день. Течение послеоперационного периода без особенностей. Заживление швов первичным натяжением. Инволюция матки соответствует сроку оперативного вмешательства. Выделения из родовых путей в умеренном количестве, геморрагические. 06.03.13 г. пациентка переведена в послеродовое отделение.

УЗИ от 09.03.13 г.:

11.03.13 г. пациентка выписана под динамическое наблюдение врача ЖК по месту жительства. Рекомендовано: железосодержащие препараты курсом до 14 дней с оценкой уровня гемоглобина в О.А.К. в динамике, соблюдение личной гигиены, кормление ребенка по требованию.

 

 

Паспортная часть

1. Ф.И.О: Савина Ольга Игоревна

2. Возраст: 34 года

3. Национальность: Русская

4. Образование: Высшее специальное

5. Профессия и место работы: АНИ «Химэкспертиза», инженер – химик. Вредные факторы производства – контакт с химическими реактивами.

6. Место жительства: г. Обнинск, ул. Победы, д. 3, кв. 31.

7. Наименование и адрес женской консультации: ЖК КБ№8 г. Обнинск

8. Дата поступления: 05.03.13г. в 02:10, самостоятельно.

 

Жалобы

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на схваткообразные боли внизу живота с 01:40 часов, слабой интенсивности, регулярные, продолжительностью 10-15 секунд, с интервалом 15- 20 мин.

Анамнез жизни

Сведения о предшествующей жизни и перенесенных заболеваниях по периодам.

Антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный период (до 7 суток после рождения). Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Роды на сроке 39недель, вес ребёнка 3450 гр. Течение раннего неонатального периода без особенностей. Была выписана на 3 сутки.

Период детства (до 7–8 лет). Социально–бытовые условия хорошие. Находилась на грудном вскармливании. Сидеть начала в 8 месяцев, ходить в 12 месяцев, говорить в 2,5 года, время прорезывания зубов 7 месяцев. Училась в школе хорошо. В развитии со сверстниками не отставала. Перенесённые заболевания – ОРЗ, краснуха.

Период полового созревания (от 7–8 до 17–18 лет).

Условия жизни хорошие, питание хорошие, перенесённые заболевания - ОРЗ, ветрянка, тонзиллит.

Период половой зрелости (до 45 лет). Социально–бытовые хорошие. Вредных привычек нет. Микроклимат в семье хороший.

 

Наследственный и семейный анамнез – наследственный анамнез не отягощён. Проживает в гражданском браке. Мужчине 23 года, здоров.

 

Трансфузиологический анамнез – трансфузии не проводились.

 

Аллергологический анамнез – не отягощён.