Методическая разработка № 13

Для проведения практического занятия со студентами III курса

стоматологического факультета в IV семестре.

1. Тема: " Актиномикоз челюстно-лицевой области".

2. Актуальность темы: С момента выделения актиномикоза как самостоятельной назологической формы заболевания интерес к ним постоянно повышается. Это объясняется бурным развитием в последней трети 20-го века иммунологии, цитохимии, электронной микроскопии, фармакологии и других наук, позволивших с новых позиций рассмотреть патологические изменения тканей при актиномикозе и разработать принципиально новый подход к его лечению.

Мотивация: врачу-стоматологу необходимы эти знания, чтобы правильно диагностировать и лечить актиномикоз.

3. Цель занятия: Изучить особенности клинического течения актиномикоза мягких тканей и костей лица. Рассмотреть диагностика, дифференциальную диагностику и лечение актиномикоза. Клинические проявления актиномикоза демонстрируются на больных, рисунках, диапозитивах.

4. Задания на самоподготовку:

а) знания и умения предыдущих кафедр:

- актиномикоз изучается на кафедре инфекционных болезней;

б) основные вопросы для роверки подготовленности студентов к занятию:

- этиология, патогенез патологическая анатомия актиномикоза;

- классификация актиномикоза;

- клиническая картина актиномикоза;

- диагностика актиномикоза, дифференциальная диагностика актиномикоза;

- лечение актиномикоза.

в) в ходе занятия в плане закрепления полученных знаний каждому студенту быть готовому к решению тестовых заданий (тестовые задания прилагаются).

5. Перечень литературы:

Основная литература:

1. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. 1990, 1996, 2000.
2. Шаргородский А.Г. Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии. 1976.

Дополнительная литература

1. Робустова Т.Г. "Актиномикоз челюстно-лицевой области". 1983.

 

Этиология	Актиномикоз или лучисто-грибковая болезнь - хирургическое инфекционное заболевание, возникающее в результате внедрения в организм актиномицетов. Различные виды лучистых грибков широко распространены в природе, в почве, в воздухе, на растениях и в организме животных. У человека лучистый гриб обнаружен в полости рта, в зубном налёте, патологических зубо-десневых карманах, зубном камне, кариозных полостях и под капюшоном зуба "мудрости", в пищеварительном тракте и конъюктивальном мешке.
Пути проникновения	1. Эндогенный; 2. Экзогенный.
Пути распространения инфекции	1. Контактный; 2. Лимфогенный; 3. Гематогенный.
Патогенез	Актиномикоз возникает в результате сенсибилизации организма путём повторных проникновений лучистых грибов в ткани. Кроме того, воспалительные процессы гноеродной природы, хроническая травма и ряд других моментов, могут обусловить появление неспецифической сенсибилизации, что способствует развитию актиномикозного процесса.
Патологическая анатомия	В области внедрения лучистого гриба образуется специфическая гранулёма. В центре гранулёмы - колонии лучистого гриба, по периферии - грануляционная ткань. Характерным является наличие ксантомных клеток, протоплазма которых насыщена липоидами. В окружности специфической гранулёмы обнаруживаются хронические воспалительные инфильтраты. В дальнейшем в центральных отделах наступает некробиоз клеток и их распад, грануляционная ткань подвергается фиброзному превращению. Некроз центра гранулёмы заканчивается образованием абсцесса, содержимое изливается наружу, открывается свищ, затем идёт рубцевание.
Локализация	Могут поражаться все органы и ткани, но чаще всего процесс локализуется в ЧЛО и верхних отделах шеи (от 65 до 80% всего актиномикоза).
Клиника	Актиномикоза отличается большим разнообразием. Он может протекать с самого начала хронически или остро. Начало заболевания бывает иногда незаметным. Иногда первым признаком является воспалительная контрактура. Появляется плотный инфильтрат без резких границ. Кожа над ним в складку не собирается, имеет красновато-синюю окраску. Постепено в отдельных участках инфильтрата появляются очаги размягчения, происходит прорыв гноя (в небольшом колическтве). Одновременно с расплавлением центральных отделов в окружающих тканях продолжается процесс склерозирования. Вокруг свища образуется плотный валик. Кожа имеет вид стёганного одеяла. Общее состояние больного удовлетворительное. Часто к специфическому процессу присоединяется гноеродная или гнилостная инфекция, которая значительно меняет клиническую картину.
Острое начало актиномикоза	В тканях появляется болезненный инфильтрат, который быстро расплавляется. Возникают абсцессы и флегмоны. Температура 39^0 С. после вскрытия инфильтрат не исчезает полностью, а уменьшается, а затем через несколько дней вновь увеличивается. Вновь появляются боли, повышается температура, появляются очаги размягчения.
Классификация актиномикоза	1. Кожная форма; 2. Подкожная форма; 3. Подкожно-мышечная форма; 4. Актиномикоз лимфатичеких узлов; 5. Актиномикоз кости человека; 6. Актиномикоз органов полости рта (языка, миндалин, слюнных желёз); 7. Слизистая форма; 8. Подслизистая форма; 9. Актиномикоз периоста челюстей; 10. Одонтогенная актиномикозная гранулёма.
Кожная форма	Встречается редко (2-3%). Локализация: щёчная, поднижнечелюстная, околоушная, позадичелюстная области и шея. Формы: 1. Инфильтративная (абсцедирующая); 2. Гуммозная; 3. Смешанная. 4. Течение длительное, спокойное, но может быть повышение температуры.
Подкожно-мышечная форма	Наблюдается часто (около 35-45%). Процесс развивается в подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, распространяется на кожу, мышцы, челюстные кости. Локализация: поднижнечелюстная и околоушно-жевательная области - чаще всего. Реже - височная, подглазничная, скуловая области, крыловидно-нижнечелюстное пространство и др. нередко поражаются сразу несколько обалстей. Вторично могут поражаться кости лицевого скелета (20-30%) случаев подкожномышечной формы. Болезненные явления быстро возрастают. Инфильтрат с очагами размягчения и с синюшным покровом сопровождается ограничением открывания рта. Характерны свищи. Отмечается повышение температуры.
Актиномикоз лимфоузлов	Составляет 3-11%. Путь проникновения: одонтогенный, стоматогенный, нередко миндалины. Локализация: щёчный и поднижнечелюстной лимфоузлы, а также оклоушыне, поднижнечелюстные, подподбородочные и шейные.
Актиномикоз кости	Наблюдается в 2,5-3% случаев. Локализуется на нижней челюсти, очень редко на верхней. Клиническая и рентгенологическая картина напоминает злокачественные и одонтогенные опухоли. Формы: 1. Деструктивная; 2. Продуктивно-деструктивная. Рентгенологическая деструктинвая форма характеризуется наличием в кости одной или нескольких сливающихся друг с другом полостей округлой формы, всегда чётко контурированных, иногда с зоной склероза. Продуктивно-деструктивная форма (чаще в детском и молодом возрасте) характеризуется утолщением поражённого участка челюсти напоминающим оссифицирующий периостит, чередующийся с очагами деструкции костной ткани. Рентгенологически напоминает саркому. Течение процесса длительное - от 1 до 3 лет.
Актиномикоз полости рта, миндалин, языка, слюнных желёз.	Встречается редко, диагностика в ряде случаев трудна. Миндалины поражаются редко (около 0,5 %). Клингическая картина напоминает тонзиллит. Характерно метастазирование в отдельные участки тела (например, лёгкие). Язык поражается в 2,5-7%. Предрасполагающие моменты: хронические травмы острыми краями зубов, неправильно изготовленными протезами, а также ранения рыбной костью или остью колоса ржи, пшеницы. Клиническая картина напоминает новообразования языка.
Актиномикоз слизистой оболочки полости рта.	Встречается редко, после повреждения или воспаления слизистой оболочки полости рта на нижней губе, щеке, языке, в подъязычной области. Течение медленное, боли незначительные. Инфильтрат расположен поверхностно, слизистая над ним красная с цианотичным оттенком. Могут открываться свищи.
Подслизистая форма.	Возникает также вследствии повреждения слизистой оболочки полости рта. Отмечаются умеренные боли, ощущение "инородного" тела. Клинически округлой формы плотный инфильтрат, слизистая над ним мутная, белесоватая. После вскрытия инфильтрата обнаруживается полость. Отмечается тенденция к распространению процесса.
Актиномикоз периоста челюстей	Встречается редко в виде экссудативного или репродуктивного воспаления с ветсибулярной стороны на нижней челюсти. Обычно встречается у детей и подростков. Чаще отмечается первично-хроническое начало воспалительного процесса. Клинический инфильтрат по переходной складке. Слизистая над ним красная с синеватым оттенком пальпация безболезненна. Далее идёт размягчение. Перкуссия зуба болезненна, он как бы "пружинит". При вскрытии очага обнаруживается грануляции. Рентгенологически периостальное утолщение неоднородной структуры в прилегающей части выраженный склероз.
Одонтогенная актиномикозная гранулёма.	Одонтогенная актиномикозная гранулёма может локализоваться в коже и в тканях периодонта. Характерно наличие тяжа по переходной складке от зуба к очагу в мягких тканях.
Диагностика	Для актиномикоза характерна следующая клиническая картина: 1. Медленное нарастание процесса. 2. Незначительная болезненность плотных "деревянных" инфильтратов. 3. Синюшность кожи, наличие валикообразных складок, свищей. 4. Воспалительная контрактура. Для уточнения дигноза проводят комплекс диагностических способов и средств. Существуют различные способы (методы) диагностики: а) микроскопический; б) патогистологический; в) иммунодиагностика; г) рентгендиагностика. Иммунодиагностика актиномикоза складывается из кожно-аллергических реакций, реакции связывания комплемента.
Кожно-аллергическая реакция	В качестве антигена берётся актинолизат (фильтрат аэробных культур актиномицет). Туберкулиновый шприцом вводят в кожу сгибательной поверхности предплечий актинолизат в количестве 0,3 мл. Для контроля в кожу предплечья ниже на 10 см от предыдущего укола, вводят 0,3 мл мясо-пептонного бульона. На месте введения актинолизата и бульона появляется эритема, которая исчезает через 6-12 часов на участке введения бульона. Результат реакции оценивается через 24 часа. Реакция: а) отрицательная - на месте введения точка вкола; б)сомнительная - слабо выраженная эритема; в)слабо положительная - отчётливая эритема; г)положительная - эритема от ярко-красной до тёмно-красной, небольшой отёк т незначительная болезненность; д) резко положительная (+++) - яркая эритема, отёк кожи, болезненность, в центре эритемы папула; е) резко положительная (++++) - появление очаговых и общих явлений.
Серологическая реакция с актиномикозом (реакция связывания комплемента по типу Борде- ангу).	Имеет значение при отрицательных результатах других методов исследования. Компоненты: а) исследуемая сыворотка больного б) сыворотка здорового человека (контроль) в) актинолизат (антиген) г) свежая сыворотка морской свинки (комплимент) д) эритроциты барана и гемолитическая сыворотка кролика реакцию ставят в пробирках, результаты определяют через 20 минут. Результаты обозначают также, как при кожно-аллергичсекой пробе (сомнительная, положительнаы и др.). актинолизат с 1994 года не производится.
Микроскопическое исследование	Материал для исследования - содержимое (гной) патологических очагов. Крупинки и комочки гноя под микроскопом на предметном стекле после добавления дистиллированной воды или 10 % раствора едкой щёлочи в неокрашеном виде (нативный препарат). При исследовании обнаруживаются нити мицелия лучистого гриба в виде клубочка (иногда обрывки нитей) по периферии наличие колбочек, образующих ореол лучистости. Нередко наблюдается полный или частичный лизис актиномицетов.
Рентгенологическое исследование	Применяется при актиномикозе костей лицевого скелета (описание рентгенограммы см. в разделе: клиническая картина). Дифференциальный диагноз должен быть проведён со следующими заболеваниями: 1. Острые одонтогенные воспалительные процессы (лимфаденит, абсцесс, флегмона); 2. Хронический остеомиелит; 3. Туберкулёз лимфатических узлов и челюстей; 4. Подкожная одонтогенная гранулёма лица; 5. Рак и саркома; 6. Сифилис.
Лечение	Комплексное слагается из: 1. Иммунотерапия; 2. Хирургическое; 3. Медикаментозное; 4. Общеукрепляющего и стимулирующее; 5. Рентгенотерапия; 6. Физиотерапевтическое. 1. Иммунотерапия. Лечение проводят актинолизатом. Этот метод разработан отечественными учёными Дмитриевым, Асниным, Сутаевым.
Методика Сутаева	Вводятся внутримышечно 3-5 мл актинолизата в ягодицу каждые 3-4 дня, всего 15-20 инъекций (2 раза в неделю). 2. Медикаментозное лечение. а) 5-10 % йодистый калий от 2 до 8 ложек в день б) 10 % йодистый натрий внутривенно ежедневно 50 мл в) пенициллин г) антигистаминные средства д) препараты железа е) фтивазид 0,3 три раза в день или 0,5 - два раза в день. 3. Рентгенотерапия. В умеренных дозах. Разовая доза 100-160 Рг, через день, курс лечения 1,5 - 2 тыс.   4. Хирургическое лечение а) рассечение, б) иссечение очага, в) удаление зубов, очагов инфекции. 5. Общеукрепляющая и стимулирующая терапия а) переливание крови 4-7 раз по 100,0 мл за период лечения б) аутогемотерапия 5-10 инъекций по 5-10 мл крови через 5 дней в) тканевая терапия (подсадка белка) г) иммуномодуляторы (Т-активин, левамизол, стафилококковый анатоксин, тималин, продигиозан, пентокил, метилурацил). 6. Физические методы лечения (УВЧ, ионофорез и фонофорез лекарственных средств, лазер, парафинотерапия), ЛФК.

 

Составили асс. Железникова Г.А.

доц. Минин Е.А.

Актиномикоз.

Вопрос № 1.

Укажите основные признаки актиномикоза:

А. Рентгенологически полости кисты, в которую обращены корни зубов с резорбцией верхушек

В. Наличие инфильтратов и рубцов, кожные покровы красносинюшной окраски, напоминающие вид "стёганного одеяла"

С. Положительная кожно-аллергическая реакция на актинолизат

D. Наличие друз в отделяемом из свищевых ходов

Е. Свищевые ходы со скудным гнойным отделяемым.

 

Вопрос № 2.

Укажите основные исследования при подозрении на актиномикоз:

А. Микроскопия отделяемого из свища с целью выявления друз

В. Биопсия с последующим патогистологическом исследованием

С. Кожно-аллергическая проба с актинолизатом

D. Бактериологическое исследование отделяемого из свищевых ходов

Е. Кожно-аллергическая реакция Манту.

 

Вопрос № 3.

Определите лечебные мероприятия при актиномикозе:

А. Иммунотерапия актинолизатом.

В. Иссечение обширных очагов поражения

С. Антибиотикотерапия

D. Вскрытие инфильтрата в стадии абсцедирования при присоединении втрочной инфекции

Е. Общеукрепляющее лечение.

 

 

Эталоны ответов:

1. B, C, D, E. 2. A, B, C, D. 3. A, C, D, E.

Ситуационные задачи.

Задача № 1.

Больной П., 45 лет, предъявляет жалобы на наличие слабоболезненного уплотнения тканей в поднижнечелюстной области, свищей с крошковидным отделяемым. В анамнезе: месяц назад лечился в стационаре по поводу одонтогенной флегмоны поднижнечелюстной области, был выписан на амбулаторное лечение.

Объективно: в правой поднижнечелюстной области определяется плотный слабоболезненный инфильтрат, кожа над ним багрово-синюшного цвета, видны свищевые ходы со скудным крошковидным отделяемым.

1. Поставьте диагноз.

2. Наметьте план лечения.

Задача № 2.

Больной Д., 30 лет, находится в отделении челюстно-лицевой хирургии по поводу актиномикоза околоушно-жевательной области справа. Получает антибактериальные и десенсибилизирующие препараты. В динамике заболевания незначительное улудшение.

Объективно: на коже видны папулы и пузырьки, заполненные серозным содержимым с крошковидными включениями. Кожа синюшно-красного цвета.

1. Уточните форму актиномикоза.

2. Какие препараты необходимо включить в комплекс лечения больного.