Методическая разработка № 10

Для проведения практических занятий со студентами III курса

стоматологического факультета в семестре.

1. Тема. "Осложнения воспалительных заболевания челюстно-лицевой обалсти (одонтогенный сепсис, септический шок, одонтогенный медиастенит, тромбофлебит ЧЛО и синусов мозговой оболочки)."

2. Актуальность темы. Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют о более тяжёлом течении воспалительных заболеваний тканей лица и челюстей, о сравнительно частом развитии при них осложнений, которые угрожают жизни. Поздняя диагностика осложнений и несвоевременное лечение способствует развитию летальных исходов. Необходимо принимать во внимание не только медицинскую, но и социальную значимость осложнений. (длительная нетрудоспособность, инвалидность, летальность).

Мотивация. Врачу-стоматологу необходима эти знания, чтобы уметь диагностировать осложнения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, составлять план лечения.

3. Цель занятия. Рассмотреть этиологию, клинику, научиться диагностировать осложнения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, составлять план лечения.

4. Задания на самоподготовку:

а) знания и умения предыдущих кафедр

- сепсис, тромбофлебит иучались на кафедрах общей хирургии, патанатомии.

б) основные вопросы для проверки подготовленности студентов к занятию:

- причины, способствующие развитию осложнений воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области;

- одонтогенный медиастенит (клиника, диагностика и лечение и профилактика);

- тромбофлебит челюстно-лицевой области (клиника, диагностика и лечение и профилактика);

- одонтогенный сепсис, септический шок (клиника, диагностика и лечение и профилактика);

- внутричерепной синустромбоз (клиника, диагностика и лечение и профилактика).

в) в ходе занятия в плане закрепления полученных знаний каждому студенту быть готовому к решению ситуационных задач (ситуационные задачи прилагаются)

5. Перечень литературы:

Основная литература:

1. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. 2000.

Дополнительная литература:

1. «Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи» под редакцией А.Г. Шаргородского. 1985.

2. Груздев Н.А. Острая одонтогенная инфекция. 1978.

 

Причины, способствующие развитию осложнений воспалительных заболеваний

За последние десятилетия возрасла частота острых и хронических одонтогенных воспалительных процессов и нарастает число осложнений, являющихся иногда причиной летального исхода.

Причины:

1. Появление микробов резистентных к антибиотикам из-зи безсистемного применения последних;

2. Массовая сенсибилизация больных со снижением защитных сил организма;

3. Несвоевременное и нерациональное лечение (хирургическое - гнойных очагов, или подмена его медикаментозной терапией и физиотерапевтическими процедурами);

4. Поздняя госпитализация больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

 

 

Краткий конспект по содержанию занятия:

Одонтогенный медиастенит	Это инфицирование клетчатки средостения. Одонтогенные медистениты развиваются в результате распространения гнойного эссудата по протяжению, при флегмоне окологлоточного пространства, дна полости рта, по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, а также по околопищеводной и претрахеальной клетчатке. В большинстве случаев возникают передние медиастениты. Одонтогенные медиастениты могут возникать молниеносно, протекать одновременно с флегмонами дна полости рта и шеи. При развитии медиастенита состояние больного резко ухудшается. Температура тела 39-40^0 С, нередко ознобы. Пульс 110-140 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Появляются резкая одышка, поверхностное дыхание, до 40-50 в 1 мин. Один из симптомов - боль за грудиной или в глубине грудной клетки. При запрокидывании головы загудинная боль усиливается (симптом Герке), тоже отмечается при глубоком вдохе и попытке проглотить пищу. Характерно постоянное покашливание больных. Во время вдоха отмечается втяжение тканей в область ярёмной впадины. Отмечается усиление загрудинных болей при поглаживании или оттягивании кверху сосудисто-нервного пучка шеи (симптом Иванова). Описано усиление загрудинных болей с появлением кашлевого рефлекса при покалачивании в области пяточных костей при вытянутых нижних конечностях (симптом Попова). Положение больного при медиастените вынужденное: он сидит с опущенной головой или лежит на боку с приведёнными к животу ногами. Подбородок прижат к груди. Кожные покровы лица, шеи, грудной клетки цианотичны, пастозны. Расширена зона тупости средостения, при перкуторном обследовании. В крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, резкий сдвиг формулы влево. Рентгенологические обследования больных в трёх проекциях (передне-задняя, боковая, косая) необходимо повторять через 2-3 суток. Выявляется расширение тени средостения, выпот в плевральную полость. Выделяют серозное, гнойное, гнойно-некротическое и гнилостыне медиастениты. В лечении важна медиастенотония (чрезтельная по Разумовскому - 1889 г.) по переденму краю грудино0ключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щиовидного хряща и на 2-3 см ниже грудиноключичного сочленения с широким вскрытием первичного очага в ЧЛО и дренированием раны. В последующем средостение постоянно орошать антисептиками и антибиотиками с отсасыванием содержимого шприцом или электроотсосом. Лечение больного производится в отделении реанимации совместно с торакальными хирургами. В полном объёме назанчается противоспалительная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапи и иммуннотерапия. Летальность остаётся высокой.
Тромбофлебит челюстно-лицевой области	Чаще всего является осложнением фурункулов и карбункулов лица, флегмон подвисочной и крылонёбной ямок, острых полисинуситов. В патогенезе тромбофлебита челюстно-лицевой области и пещеристого синуса имеют значение многочисленные анастомозы вен лица между собой и с венами глазницы и пещеристого синуса, ывдавливанием больными гнойницков коди, снижение реактивности организма после простудных заболеваний. Тромбофлебит характеризуется появлением по ходу угловой или лицевой вен болезненных "тяжей", инфилдьтрации тканей. Отмечается выраженный отёк, гиперемия с синюшным оттенком. Подкожные вены расширены, обычно выражена интоксикация: высокая температура тела, озноб, общая слабость, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ. Характерны изменения гомеостаза: повышение содержания фибриногена крови, появляется фибриноген В, угнетается фибринолиз.
Тромбоз пещеристого синуса	При несвоевременной помощи больному тромбофлебит осложняется тромбозом пещеристого синуса, при котором летальность достигает 30-70 %. При тромбозе пещеристого синуса появляется сильная головная боль, резкая болезненность в области глаз, общая слабость, озноб, температура тела 40^0 С. Местные проявления: отёк и гиперемия кожи век и лица, инфильтрация мягких тканей орбиты, экзофтальм, хемоз, конъюктивит, офтальмоплегия, расширение зрачка и гиперемия глазного дна. Нередко отмечается регидность мышц затылка. Иногда быстро вслед за тромбозом развивается сепсис, менингит, менингоэнцефалит. Лечение совместно с неврапатологом, окулистом ЛОР-врачом. Существуют разные схемы лечения. Назначают: 1. Строгий постельный режим; 2. Массивная антибиотикотерапия (в/в и в/артериальная); 3. Дезинтоксикационная терапия, в/в капельно (гемодез, антисептичекий раствор, 2-4% раствор гидрокарбоната натри); 4. Иммунотерапия (антистафилококковый гамма-глобулин в/м по 100-200 ЕД через день, антистафилококковая гипериммуная плазма 4-6 мл на 1 кг веса № 3-5); 5. Десенбилизирующая терапия; 6. Никотиновая кислота 0,05 1-2 раза в сутки, ацетилсалициловая кислота, гепарин 2500 ЕД в/в капельно; 7. При абсцедировании вскрытие и дренирование гнойника с промыванием антисептическими растворами.
Одонтогенный сепсис	Сообщения в печати свидетельствуют об увеличении числа случаев сепсиса при хирургических стоматологических заболеваниях, причём летальность достигает 35-80 %. Диагностика этого осложнения трудна, так как сепсис имеет ряд специфических признаков. В настоящее время различают следующие фазы общей гнойной инфекции: гнойно-резорбтивную лихорадку, начальную фазу сепсиса, спетицемию, септикопиемию, хронический сепсис. Гнойно-резорбтинвая лихорадка: характерна для всех гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО, изменяет реактивность и приводит к истощению. В тех случаях когда после устранения гнойного очага (всрытие флегмоны) и проведения соотвествующей медикаментозной терапии явление гнойно-резорбтивной лихорадки не исчезает, а из крови высевают патогенную микробную флору и диагностируют начальную фазу сепсиса. Если общее состояние больного не улучшается, держаться потрясающие ознобы, высокая температура тела, сильная головная боль, а из крови высеивается патогенная микрофлора, диагностируют септицемию (токсическая фаза). Для следующей фазы сепсиса - септикопиемия - тоже характерны лихорадка, интоксикация организма и метастатические гнойники и абсцессы в различных органах и тканях. При посевах крови, взятой после озноба высеиваются патогенные микроорганизмы. Развитие очагов в лёгких, сопровождается появлением одышки, кашля, выделением мокроты. Тяжёлым осложнением сепсиса является септический токсико-инфекционный шок от наводенния крови микроорганизмами и их токсинами, приводящими к нарушению функции ЦНС, периферического и центрального кровообрщения, дыхания. Летальность от септического шока 50% и более. Лечение сепсиса комплексное, лучше в отделении интенсивной терапии. Прежде всего проводят ревизию гнойных очагов, "довскрывают" флегмоны, устраняют затёки гноя под общим обезболиванием и обеспечивают полноценное дренирование с длительным орошением антисептиками. Необходимо применение высокоэффективных антибиотиков, таких как цепорин, морфоциклин, оксациллин, витамицин, с учётом чувствительность микрофлоры. Интенсивная инфузионная терапия проводится через подключичную вену (гемодез, растворы глюкозы, гидрокарбоната натрия, витаминов группы В и С). Длительное время - от 5 до 6 суток. Важна иммунотерапия (гамма-глобулин, антистафилококковая плазма, взвесь лейкоцитов). Симптоматическая терапия (кокарбоксилин, седечные гликозиды, большие дозы витаминов С, В12), калорийное питание.
Внутричерепные осложнения.	К внутричерепным осложнениям, возникающим при воспалительных процессах ЧЛО, кроме тромбоза пещеристого синуса, относят серозный и гнойный менингит, менингоэнцефалит, арахноидит, риногенную гидроцефалию. К обследованию и лечению этих больных подключается неврапатолог, окулист, ЛОР-врач.
Профилактика	1. Своевременное рациональное хиркргическое лечение гнойных процессов; 2. Госпитализация больных с воспалительными процессами ЧЛО при наличии показаний; 3. Проведение комплексного лечения больных в полном объёме с исследованием чувствительности микрофлоры.

 

Составила: асс. Железникова Г.А.

Ситуационные задачи.

Задача № 1.

Больной С., 28 лет, поступил в клинику хирургической стоматологии с диагнозом гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта. В тот же день воротниковым разрезом вскрыты клетчаточные пространства дна полости рта, получен зловонный гнойный экксудат с пузырьками газа. Рана дренирована, назначено антибактериальное, дезинтоксикационное, десенсибилизирующее лечение. На другой день состояние больного ухудшилось. Появились отдышка, кашель, першение, боль за грудиной, вынужденное положение (подбородок приведён к груди).

1. Какое осложнение развилось у больного?

2. Составьте план дальнейшего лечения.

Задача № 2.

Больной Ж., 16 лет, в течение трёх дней наблюдался в поликлинике по поводу фурункула щёчной области справа, проводилось консервативное лечение. На четвёртые сутки по ходу лицево вены образовался болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперепирована. Температура тела повысилась до 38,5⁰ С.

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план лечения больного.

Задача № 3.

Больной И., 30 лет, находится в клинике хирургической стоматологии по поводу одонтогенной флегмоны подглазничной области. Причинный зуб удалён, пространство раскрыто внутриротвым доступом, назначены медикаментозные препараты. В следующие дни состояние больного ухудшилось. Появилась сильная головная боль, резкая боль в области глаза, слабость, озноб. Температура тела 39⁰ С. Местно: отёк и гиперемия кожи век, лба, инфильтрация мягких тканей орбиты, экзофтальм, хемоз конъюктивы.

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план лечения.