Методическая разработка № 12

Для проведения практического занятия со студентами III курса

стоматологического факультета в IV семестре.

1. Тема: " Одонтогенный гайморит. Перфорация и свищи верхнечелюстной пазухи."

2. Актуальность темы: Одонтогенные гаймориты встречаются значительно чаще, чем диагностируются. Причина заключается в том, что врачи при первичном обращении больного не всегда проводят детальное обследование пародонтальных тканей и зубов, прилежащих к верхнечелюстной пазухе. Они имеют ряд отличительных особенностей и клинически протекают иначе, чем риногенные, поэтому и терапия их должна отличаться от терапии последних.

Мотивация: врачу-стоматологу необходимы эти знания, чтобы правильно диагностировать и лечить одонтогенный гайморит, перфорации и свищи верхнечелюстной пазухи.

3. Цель занятия: Рассмотреть частоту и причины возникновения одонтогенный гайморитов. Изучить клинику острого и хронического гайморитов, особенности одонтогенный гайморитов в отличие от риногенных. Во время операции, на схемах студенты знакомятся с методами хирургического течения гайморитов, перфораций и свищей верхнечелюстной пазухи.

4. Задания на самоподготовку:

а) знания и умения предыдущих кафедр:

- анатомия верхенчелюстной пазухи изучалась на кафедре нормальной анатомии, оперативной хирургии и топографической анатомии

- риногенный гайморит изучается на кафедре ЛОР-болезней

б) основные вопросы для роверки подготовленности студентов к занятию:

- хирургическая анатомия верхнечелюстной пазухи;

- этиология и патогенез одонтогенных гайморитов;

- острый одонтогенный гайморит, клиника, диагностика, лечение;

- хронический одонтогенный гайморит, клиника, диагностика, методы консервативного лечения;

- оперативные методы лечения хронических гайморитов;

- одонтогенные перфорации и свищи верхнечелюстной пазухи, клинические проявления, показания к оперативному вмешательству, хирургические способы устранения перфораций и свищей.

в) в ходе занятия в плане закрепления полученных знаний каждому студенту быть готовому к решению тестовых заданий (тестовые задания прилагаются).

5. Перечень литературы:

Основная литература:

1. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. 1990, 1996, 2000.
2. Шаргородский А.Г. Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии. 1976.

Дополнительная литература

1. Уваров В.М. "Одонтогенные гаймориты", 1962.
2. Бернадский Ю.И., Заславский Н.И. "Одонтогенные гаймориты", 1968.
3. Кручинский Г.В., Филиппенко В.И. "Одонтогенный верхнечелюстной синусит", 1991.

4. "Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи" под редакцией А.Г. Шаргородского. 1985.

5. Груздев Н.А. острая одонтогенная инфекция. 1978.

 

Анатомическое строение верхне-челюстной пазухи	Верхне-челюстная пазуха располагается в теле верхенй челюсти. Развивается полость на 8-10 неделе эмбрионального развития. В челюсти новорожденного представляет ямку или щель. Пневматизация полости идёт медленно, одновременно с развитием молочных и постоянных зубов. Гайморова пазуха в большинстве случаев повторяет форму тела верхней челюсти.
Верхняя стенка - обращена к глазничной поверхности верхей челюсти, и частично составляет дно глазницы. Стенка очень тонкая, здесь проходит нижнеглазничный канал. Нижняя стенка - соответствует дну гайморовой пазухи. Она обращена к альвеолярному отростку, это желоб, слегка изогнутый кнаружи, соответственно кривизне альвеолярного отростка. Дно гайморовой пазухи располагается выше дна носовой полости, на уроне или ниже, и часто подразделяется на передний и задний отделы одной или двумя перегородками. Высота стояния дна полости имеет большое значение, так как чем ниже дно полости, тем глубже оно внедряется в альвеолярный отросток, и тем ближе прилежат корни 765 │ 567. Корни этих зубов отделены от дна гайморовой пазухи либо прослойкой костного вещества, либо непосредственно прилежат к выстилающей гайморовой пазухи слизистой оболочке. Передняя стенка обращена к собачьей ямке. Она несколько выпячена благодаря прогибу, образованному ямкой. Задняя стенка - соответствует бугру верхней челюсти. Медиальная стенка - обращена к медиальной поверхности тела верхней челюсти, составляет часть латеральной стенки полости носа, в её верхнем отделе имеется отверстие - хиатус максиле, открывающееся в средний носовой отдел. В гайморовой полости имеется 4 слепооканчивающихся отверстия (углубления), обращённых в 4 отростка: рецессус зигоматикус, рецессус фронталис, рецессус палатинус, рецессус альвеолярис. Эти отростки имеются на верхней челюсти. Верхне-челюстная пазуха выстлана слизистой оболочкой. Рядом авторов доказано, что слизистая гайморовой пазухи тоньше, чем слизистая оболочка носовой полости. Считают, что образование гайморовых пазух связано с нарастанием слизистой среднего носового хода через естественные отверстия: 1. Верхнечелюстная пазуха облегчает кости лицевого скелета; 2. Согревает воздух; 3. Участвует в фонетике и резонансе. Воспаление слизистой оболочки гайморовой пазухи носит название "гайморит". По патологии гаймориты подразделяются: риногенные, одонтогенные, травматические, гематогенные, аэрогенные.
Этиология, патогенез	Близкое анатомическое соседство с корнями зубов обуславливает инфицирование полости. Инфекция из полости проникает: а) через канал зуба (хронический периодонтит); б) через лунку удалённого зуба; в) при попадании корня в пазуху при удалении; г) при нагноившейся кисте; д) остеомиелите. Острый одонтогенный гайморит подразделяется на: 1. Катаральный; 2. Гнойный; 3. Серозно-гнойный. Заболевание сопроваждается повышенной температурой и общим недомоганием. Больной ощущает чувство давления в области верхней челюсти. Боли различной интенсивности отдают в лоб, глаза, висок, зубы. Постукивание по скуловой кости почти всегда болезненно. Иногда отмечается болезненная перкуссия зубов, расположенных у основания пазухи. Боли при пальпации в области собачьей ямки, при надавливании на область нижнеглазничного отверстия. При скоплении гноя в пазухе часто беспокоят гнойные выделения через носовой ход, особенно при наклоне головы. На рентгенограмме - завуалированность гайморовой пазухи.
Лечение	Консервативное - широко применяются антибиотики - пеницилин, тетрациклин и т.д. Со стороны полости носа применяют сосудосуживающие средства: 1-2 % раствор эфедрина, 0,1% раствор гидрохлорида адреналина, 1-2 % кокаин в виде смазывания или закапывания в нос. Пункция, прокол. Соллюкс, УВЧ. Зуб, послуживший причиной гайморита, подлежит удалению.
Хронический гайморит подразделяют на: 1. Катаральный; 2. Гнойный; 3. Полипозный. Жалобы больного менее определёны. Часто протекает бессимптомно. Субъективные жалобы сводятся на ощущение тяжести в голове, боли в области лба и виска, закладывание носа, нарушение обоняния, понижение трудоспособности, появление одностороннего насморка. Больные с хроническим гайморитом при вскрытии пазухи жалуются на попадание воздуха, жидкости в нос при приёме пищи.
Методы обследования	1. Риноскопия - осмотр полости носа зеркалом. При риноскопии обнаруживают или гиперемию слизистой оболочки носовых ходов или гнойное отделяемое в среднем носовом ходе; 2. Рентгенография - определяется завуалированность пазухи на больной стороне; 3. Диафаноскопия. В полость вводиться эл. лампочка. Осмотр ведётся в тёмной комнате. При этом определяется следующее: - гаймориты пазухи и глазницы хорошо просвечиваются красным светом; - свечение зрачков; - ощущение света больным; При патологии: гайморовы пазухи и глазницы остаются тёмными (симптом Геринга); - зрачок не светится (симптом Давидсона); - нет ощущения света в глазу больного (признак Сероля). 4. Прокол гайморовой пазухи применяют для определения характера экссудата и проведения соотвествующего лечения. Прокол делают отступя о устья носового хода на 5-6 мм. применяют для этой цели троакар, предварительно проводят аппликационную анестезию 3 % раствором дикаина. 5. Контрастная рентгенография.
Лечение хронического гайморита	Оперативное с предвательным использованием всех лекарственных и физиотерапевтических средств. Операция заключается в трепанации передней стенки гайморовой пазухи, удаление всей полости всех патологических образований и в создании искусственного соустья между пазухой и нижним носовым ходом. Чаще других применяется операция по Колдуэллу-люку. Операция по Денкеру применяется редко с одновременным удалением одонтогенных очагов.
Анестезия	Для обезболивания применяют следующие виды анестезии: 1) инфраорбитальную; 2) туберальную, 3) инфильтрационную; 4) палатинальную; 5) назальную; 6) резцовую.
Операция по Колдуэлл - люку.	Трапецивидный разрез вдоль переходной складки до кости. Распатором отделяют мягкие ткани от кости, обнажают собачью ямку и трепанируют передне-боковую стенку пазухи. Размер трепационного отверстия 1,5-2,0 см. слизистую пазухи иссекают и обнажают полость. Удаляется только грубо изменённая слизистая оболочка гайморовой пазухи (полипы, грануляции, холестеатомные массы). Производят в медиальной стенке соустье с нижним носовым ходом размером 1,2-1,5 см. остановка кровотечения. На слизистую полости рта накладывают кетгутовые швы. При кровотечении полость выполняют йодоформным тампоном, конец которого вводят в нос. Тампон удаляют на 2-3 день после операции, после чего рекомендуется промыть верхнечелюстную пазуху раствором антисептика. В послеоперационном периоде иногда наблюдается потери чувствительности со стороны десён и зубов на 3-6 месяцев. Перфорация верхнечелюстной пазухи - это свежая рана, возникшая после операции удаления зуба и создающая ход из лунки в гайморову полость. Диагностика перфорации и методы её ликвидации изучались в разделе "Ошибки и осложнения при операции удаления зуба". Если перфорацию не лечить, то через 2-3 недели ход, ведущий из лунки в пазуху эпителизируется и возникает свищ.
Свищи верхнечелюстной пазухи	Свищи локализуются обычно на альвеолярном отростке верхней челюсти, в области 6 6 или 7 7 ранее удалённых зубов. Выбор места пластического закрытия свища зависит от величины перфоративного отверстия, состояния окружающих тканей и т.д.
Способ Лимберга	Применяется для закрытие отверстий и особенно при наличии рубцовых изменений в области свища. На твёрдом нёбе соответствующей стороны выкраивают языкообразный лоскут с основанием, обращённым к больному нёбному отверстию на протяжении от клыка до зуба "мудрости". Ширина лоскута от основания альвеолярного отростка до средней линии нёба. Отсепарированный от кости слизисто-надкостничный лоскут на питающей ножке передним концом перемещают к альвеолярному отростку и после иссечения тканей вокруг свища подшивают к раневой поверхности слизистой оболочки преддверия рта и дёсен. Рана на нёбе заживает первичным натяжением под йодоформным тампоном и защитной пластинкой. Первая смена тампона через 7-8 дней, длительность ношения пластинки 2-3 недели.
Способ Губайдулиной.	Лоскут слизисто-надкостничный трапецивидной формы выкраиваются в преддверии рта над свищевым отверстием. Для перемещения лоскута на освежённые края раны у основания лоскута пересекается надкостница и лоскут приобретает большую подвижность. Фиксируется швами. Этот вид пластического закрытия свища часто сочетается с операцией радикальной гайморотомии.
Способ Гидува или Дунаевского.	Формируется лоскут в преддверии рта овальной формы таким образом, чтобы дистальный край лоскута прилегал к свищевому или перфорированному отверстию. Движение лоскута в нужном направлении становиться возможным, после дополнительного разреза слизистой оболочки в виде "кочерги" на уровне второго зуба. Длина разреза "кочерги" должна быть равна половине ширины перфорационного отверстия. Лоскут смещается и свободно перекрывает рану.
Метод мостовидного лоскута.	Если свищ или перфорационное отверстие располагается в области альвеолярного отростка, лишённого зубов, можно закрыть отверстие путём перемещения мостовидного лоскута на двух питающих ножках (со стороны нёба и преддверия рта). Раневую поверхность после перемещения лоскута закрывают йодоформномарлевой повязкой и фиксируют защитной пластинкой.

 

Составили: асс. Фефилова В.Н.

доц. Минин Е.А.

Ситуационные задачи

Задача № 1.

Больной жалуется на головную боль, недомогание, повышенную температуру тела до 38,6⁰ С, тяжесть в левой половине лица, боль в области верхней челюсти, заложенность левой половины носа, слизистые выделения из носа. Заболел 2 дня тому назад, появлся озноб, повысилась температура тела до 38⁰ С.

При осмотре: кожные покровы чистые без изменений, слизистая оболочка свода преддверия рта бледно-розового цвета без признаков воспаления, перкуссия 4567 болезнена. 6 под пломбой. При передней риноскопии - незначительный отёк слизистой оболочки среднего носового хода, скопление слизи в нём. На рентгенограмме придаточных пазух носа определяется гомогенное затемнение верхнечелюстной пазухи слева. На рентгенограмме 6 разрежение костной ткани в области верхушки корня в виде "языков пламени".

1. Поставьте диагноз;

2. Составьте план лечения.

Задача № 2.

Больной А., 35 лет, жалуется на боли в области правой половины головы, усиливающиеся при наклоне головы вперёд, на попадание жидкой пищи изо рта в нос. Полгода назад удалён 6 зуб, после чего образовалось соустье между ротовой полостью и верхнечелюстной пазухой, появились боли в области верхней челюсти справа. Два дня назад появились головные боли, температура тела повысилась до 37⁰ С. При внешнем осмотре отмечается небольшая асимметрия лица за счёт припухлости правой щеки, при пальпации болезненность передней стенки верхнечелюстной пазухи. Рот открывается свободно, из лунки 6 - гной. Слизистая носового хода гиперемирована, отёчна.

Какие заболевания верхнечелюстной пазухи можно предположить?

Диагноз?

Дополнительные методы исследования?

Лечебные мероприятия?

Задача № 3.

Во время удаления 6 стоматолог протолкнул нёбный корень в верхнечелюстную пазуху.

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план лечения.

3. Определите метод обезболивания.