Змістовий модуль №2 «Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб органів травлення»

Змістовий модуль №2 «Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб органів травлення»

Тема № 8. «Хронічні захворювання товстої кишки (ХЗТК)»

 

Актуальність

Запальні захворювання кишечника (ЗЗК) – термін, яким визначають групу хронічних захворювань,які характеризуються деструктивним неспецифічним імунним запаленням стінки кишки. Етіологія їх невідома. До ЗЗК відносяться неспецифічний виразковий коліт (НВК) та хвороба Крона (ХК).

Розповсюдженість НВК коливається від 28 до117, ХК – від34 до146 хворих на 100000 населення в залежності від етнічної належності та географічної зони. В південних країнахчастота захворюваності низька. Частіше хворіють особи європеоїдної популяції, ніж негроїдної. Частота ЗЗК у великих місцях в 1,5 – 4 рази вище за сільські райони. Віковий пік захворюваності щодо НВК приходиться на вік 20-40 років, щодо ХК – на 20-29 років. Ізольоване ураження товстої кишки при ХК частіше спостерігається у осіб старіше за 70 років, поєднане ураження товстої та тонкої кишки або ізольоване ураження тонкої кишки частіше зустрічається у молодих осіб. Особи обох статей хворіють з однаковою частотою, але є тенденція щодо більш частої захворюваності ХК жінок, а ВК – чоловіків. Для НВК та ХК характерна сімейна схільність – біля 10% хворих на ВК та 20% хворих на ХК мають родичів першої ступеню, які хворіють на тіж самі хвороби.

Синдром подразненого кишечника (СПК)- одне з найбільш розповсюджених захворювань, що зустрічається в гастроентерологічній практиці. Як причина непрацездатності,зокрема в США, СПК займає 2 місце після застудних захворювань. СПК значно погіршує якість життя хворих та змушує їх звертатися до лікаря в середньому 3 рази на рік., а 19% з них – більше 5 разів.

Розповсюдженість СПК коливається від 14-22 до 30-48%, в середньому складає 20%. Розбіжності в оцінці частоти СПК пояснюються різним числом симптомів СПК, які враховуються при постановці діагнозу, а також тим, що біля 2/3 хворих (враховуючи делікатний характер скарг) не звертаються до лікаря і лікуються самостійно. У жінок СПК зустрічається в 2-4 рази частіше ніж у чоловіків. Захворювання зустрічається в молодому віці – 30-40 років. Серед чоловіків старішіх за 50 років СПК зустрічається також часто, як і серед жінок. При появі симптомів СПК у осіб старіших за 60 років діагноз ставить під сумнів, в даних випадках слік виключити перед усім органічні хвороби.

 

Навчальні цілі:

Ø навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми СПК та ЗЗК;

Ø ознайомити студентів з фізикальними методами дослідження при СПК та ЗЗК Г;

Ø ознайомити студентів з методами дослідження, які застосовуються для діагностики СПК та ЗЗК показаннями та протипоказаннями щодо їх проведення; методиками їх виконання; діагностичною цінністю кожного з них;

Ø навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень;

Ø навчити студентів розпізнавати та діагностувати ускладнення при СПК та ЗЗК;

Ø навчити студентів призначати лікування при СПК та ЗЗК.

 

Що повинен знати студент?

Ø частота зустрічаємості СПК та ЗЗК;

Ø етіологічні фактори СПК та ЗЗК;

Ø патогенез СПК та ЗЗК;

Ø основні клінічні синдроми при СПК та ЗЗК;

Ø загальні та тревожні симптоми при СПК та ЗЗК;

Ø фізикальні симптоми СПК та ЗЗК;

Ø діагностику СПК та ЗЗК;

Ø морфологічні дослідження кишечника при СПК та ЗЗК;

Ø інструментальні методи діагностики СПК та ЗЗК;

Ø диференціальна діагностика СПК та ЗЗК;

Ø класифікація СПК та ЗЗК;

Ø ускладнення при СПК та ЗЗК;

Ø лікування СПК та ЗЗК (зміна способу життя, раціональне харчування, медикаментозна терапія).

 

Що студент повинен вміти?

• видаляти основні клінічні та фізикальні синдроми СПК та ЗЗК;
• інтерпритувати результати біохімічних та імуноферментних досліджень;
• інтерпритувати дані біопсії кишечника;
• інтерпритувати дані інструментальних методів дослідження кишечника;
• оцінити відповідіність конкретного пацієнта критеріям успішної терапії;
• провести диференційний діагноз;
• призначати схему лікування хворим на СПК та ЗЗК.

 

Перелік практичних навичок, які студент повинен засвоїти

• обстеження живота;
• огляд живота;
• поверхнева пальпація живота;
• глибока методична ковзна пальпація органів черевної порожнини за Образцовим-Стражеском;
• огляд шкіри та слизових оболонок;
• фізикальні дані обстеження печінки.

Зміст теми:

Синдром подразненої кишки (СПК) – порушення моторної та секреторної функції кишечника переважно товстой кишки без структурних змін органу.

РИМСЬКІ КРИТЕРІЇ СПК.

Хоча б 12 тижнів безперервного абдомінального дискомфорту або болей за попередній 12-місячний період, які має 2 з 3 наступних ознак:

1. Полегшання при дефекації та/або
2. Початок, який пов'язаний із змінами частоти випорожнення та/або
3. Початок, який пов'язаний із змінами зовнішнього вигляду випорожнення

Наступні симптоми, які кумулятивно підтверджують діагноз СПК:

1. Патологічна частота випорожнень (в дослідженях «патологією» можна вважати більше 3 разів на день і менше 3 разів на день)

2. Патологічна форма випорожнень (комками/щильний або рідкий/водянистий)

3. Патолшогічний пасаж випорожнення (напруження кишечника, терміновість, почуття неповного випорожненя).

4. Слизовидалення

5. Здуття живота та відчуття розпирання.

 

ОСНОВНІ ЕТІОПАТОГЕНЕИЧНІ ФАКТОРИ СПК

Етіологічний фактор	Механізми патогенезу
Характер харчування (недостатньо харчових волокон)	Призводить до хменшення обєму випорожнення та створює умови для порушення моторики кишки
Психоемоційнів порушення (неврози та психопатії)	Порушення регуляції між ЦНС та автономною ентеральною нервоовю системою призводить до того, що незначні збудження ноцицепторів сприймаються як больові відчуття.
Соціальні причини (стреси)	Призводять до зниження резистентності ЦНС до стресових впливів, порушенню церебро-ентеральних зв’язків, це призводить до підвищеної чутливості ноцицепторів.
Порушення моторно-евакуаторної функції (гіподінамія та ін)	Підвищення тонусу кишечної стінки спостерігається як при гіперсегментарному та антиперистальничному гіперкінезах, так і при дистонічному гіпо- або акінезі
Спадковість	Генетична схльність при впливі факторів, які сенсибілізують, може призводити до збою регуляції функції кишечника, порушення вісцеральної чутливості та моторики

КЛАСИФІКАЦІЯ СПК

1. К 58. Синдром подразненого кишечника

2. К 58.0. Синдром подразненого кишечника з діареєю

3. К 58.9. Синдром подразненого кишечника без діареї

4. К 59.0. Синдром подразненого кишечника із закрепом

КЛІНІЧНІ ВАРІАНТИ СПК

ТИП СПК	Характерні клінічні ознаки
З переважанням діареї	Абдомінальний біль в поєднанні з частішанням випорожнення до 3 і більш разів на день, видаленням неоформленого або водянистого випорожнення та/або терміновими позивами на дефекацію При поносах випорожнення убоге за об’ємом, рідкий або м’якої консистенції (може бути гетерогенним, коли оформлена перша порція змінюється рідкою), з домішками слизу Рецидивуюча діарея не призвдить до синдрому мальабсорбції. Деяке зниження маси тіла може бути наслідком особливостей нервово-психічного статусу.
З переважними закрепами	Абдомінальний біль в поєднанні з порідшенням числа дефекацій (менше 3 разів на тиждень), з видаленням твердих (або за типом «овечого»), калових мас із слизом, з почуттям неповного випорожнення після акту дефекації.

СИМПТОМИ, ЩО ДОЗВОЛЯЮТЬ ВИКЛЮЧИТИ ДІАГНОЗ СПК

Скарги та анамне: - немотивована втрата маси тіла - нічна симптоматика - постійний інтенсивний біль в животі як єдиний провідний симптом ураження ШКТ - початок в похилому віці - рак товстої кишки у родичів

Фізикальні дослідження: - лихоманка - зміни в статусі (гепато- та спленомегалія)

Лабораторні показники: - кров у випорожненні - лейкоцитоз - анемія -прискорення ШОЕ - зміни в біохімічних показниках крові

ДІАГНОСТИКА СПК

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Обов’язкові	Загальний аналіз крові та сечі, глюкоза крові, печінкові проби (АСТ, АЛТ, ЛФ, ГГТ), кал на дисбактеріоз, кал на гельмінти, копрограма, кал на сзовану кров
При наявності показань	Коагулограма, Т3, Т4, тест на лактозну та дисахарідну недостатність
ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Обов’язкові	УЗД органів черевної порожнини та малого тазу, ЕКГ, ректороманоскопія, іригоскопія, колоноскопія з біопсією
При наявності показань	Біопсія слизової оболонки кишечника, КТ
КОНСУЛЬТАЦІЇ СПЕЦІАЛІСТІВ
Обов’язкові	Невропатолог, психотерапевт, гінеколог, уролог, проктолог, іглорефлексотерапевт, фізіотерапевт
При наявності показань	Психіатр

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

1. Легка форма НВК

2. Хвороба Крона

3. Дивертикульоз кишечника

4. Колоректальний рак

5. Полипоз кишечника

6. Туберкульоз кишечника

7. Паразитарні та кишечні інфекції

8. Гінекологічні захворювання (ендометріоз)

9. Ендокринні захворювання (діабетична ентеропатія, тиреотоксикоз).

 

ЛІКУВАННЯ СПК

 

Лікування СПК з діареєю

Препарат	Дози
Настой з кореня валеріани, шишок хмелю та трави пустирника Діазепам або феназепам	По 1 ст. л. на 2 склянки вару; по 100 мл 2-3 рази на день     0,004 – 0,01 г або 0,25-0,5 мг 2-3- рази на день
Амітриптилін (амізол, азофен) Сульпірід (еглоніл)	В середньотерапевтичних дозах 50-150 мг /добу – 2 рази на день
Лоперамід (імодіум)	1 капс 2-3 рази на день
Смекта	3-4 пакет на день
Альмагель, маалокс, гастал та ін.	1 доза 2-3- рази на день
Холестирамін	12 г на добу

 

Лікування СПК без діареї

Препарат	Дози
Дротаверин (но-шпа форте) або пінаверія бромід (дицител) або Спазмомен або Бускопан; Спазмобрю або Мебеверин (дуспаталін)	По1 табл 2-3 рази на день
Активоване вугілля або ентеросгель або Полісорб, або Поліфепан, або Смекта, або Препарат вісмуту (де-нол)	Дози, які рекомендовані.
Симетікон (еспумізан) або диметикон (метеоспазміл, пепфіз)	Дози, які рекомендовані.

 

Лікування СПК із закрепами

Препарат	Дози
Препарати сени, кореня ревеня, крушини або Сульфат магнію, окис магнію, сульфат натрію (гуталакс), або Лактулоза (дуфалак, нормазе), макрогол (форлакс) або Метилцелюлоза, мукофальк	Дози, які рекомендовані.   Дози, які рекомендовані.   10-30 мл на день 10-20 г 2 рази на день Дози, які рекомендовані.
Цизаприд (координакс, перистіл)	1 табл 2 рази на день
Есциталопрам (ципралекс)	10 мг 1 раз на день
Флувоксамін (феварин) або Ондасетрон (осетрон)	5 мг на день 4 або 8 мг 1-2 рази на день

 

Немедикаментозна терапія – відпрацювання дієти: підвищенна кількість білків, виключення тугоплавких жирів, обмеження газованих напоїв, цитрусових, шоколаду, овочів, які багаті на ефірні масла,

Якщо переважають закрепи:

- обмеження свіжого білого хліба, макаронних виробів, слизових супів, надлишок каш;

- показані продукти, що містять клітковину, овочеві блюда, фрукти, мінеральні води (Єсентуки № 17, Словянівська, Смірновська – кімнатної температури по 1 склянці за 30-40 хвил до їжі великими ковтками в швидкому темпі)

Якщо переважаює діарея:

- в раціон включають танін-вміщуючи продукти (какао, кріпкий чай та ін.), вживання підсушеного (вчорашнього) хліба, використання мінеральної води (Єсентуки №4, Миргородська, Березівська в теплому вигляді – 45-55⁰ по 1 склянці 3 рази на день за 30-40 хвил до їжі маленькими ковтками в повільному темпі)

- при метеоризмі виключають із раціону капусту, бобові, чорний свіжий хліб.

 

ПРОФІЛАКТИКА:

Санаторно-курортне лікування в санаторіях гастроентерологічного профіля.

 

ПРОГНОЗ сприятливий.

 

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Клінічні прояви залежать від тривалості захворювання, поширення патологічного процесу у товстому кишечнику (проктит, проктосигмоїдит, лівосторонній колiт, тотальний неспецифічний виразковий колiт), тяжкості перебігу. До основних ознак захворювання відносять дiарею, виділення крові з калом, інколи із слизом і гноєм, помірні болі у животі, підвищення температури і зниження маси тіла.

ДІАРЕЯ обумовлена кількома патогенетичними факторами:

1) підвищеною ексудацією рідини у просвіт кишки;

2) підвищеним утворенням слизу кишечною стінкою;

3) підвищеною втратою рідини та калiю з калом - до 200 мл і більше за добу;

4) порушенням зв'язування натрiю і води ураженою слизовою оболонкою кишечника;

5) зниженням моторної активності, прискоренним транзитом вмісту товстої кишки;

6) втратою резервуарної функції прямої кишки - навіть невелике збільшення об'єму кишечного вмісту призводить до підвищення у ній внутрішньокишечного тиску, збільшення частоти позивів на дефекацію і тенезмів.

ДЕФЕКАЦІЯ на початку захворювання може бути нормальною, інколи із схильністю до запорів, що пов'язано із спазмом ураженої ділянки кишки і спостерігається у 30-50% хворих на проктосигмоїдит. У найбільш тяжких випадках частота дефекацій збільшується до 20-30 разів на добу і більше. По мірі збільшення частоти дефекацій виділення втрачають каловий характер.

ВИДІЛЕННЯ СЛИЗУ ІЗ КАЛОМ характерне для початкових стадій захворювання.

ВИДІЛЕННЯ КРОВІ З ПРЯМОЇ КИШКИ є характерним і раннім симптомом НВК. Захворювання характеризується легкою ранимістю, розрихленням, повнокрів'ям слизової оболонки прямої кишки, що призводить до виділення крові з калом. Утворення виразок у стінці кишки супроводжується гнійним запаленням і відходженням гною. У найбільш важких випадках із прямої кишки виділяється тканинний детрит, що містить фрагменти зруйнованої слизової оболонки кишечника. При злоякісному перебігу захворювання спостерігаються постійні позиви з виділенням водянистого калу, що складається із крові, гною та слизу, розвивається мацерація шкіри проміжностi.

БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ та його вираженість залежать від форми і тяжкості захворювання. Переймисті болі у нижніх відділах живота, що передують позивам до дефекації, характерні для гострих форм. По мірі перетворення кишки у ригiдну трубку, не здатну до перистальтики, цей зв'язок втрачаєтсья. При хронічному перебігу спостерігаються невеликі періодичні болі, відчуття тяжкості над лоном і у лівій клубовій області.

АПЕТИТ при виражених формах захворювання знижений або відсутній.

НУДОТА, БЛЮВОТА, відчуття тяжкості в епігастральній області характерні для важкого перебігу неспецифічного виразкового колiту.

Прогресуюче схуднення спостерігається при гострих формах і важких рецидивах процесу із вираженою iнтоксикацією. Дiарейний синдром призводить до зневоднення і виснаження хворого. Втрата маси тіла може досягати 40-50%, з'являється різка адинамiя, пастозність, а згодом і безбілкові набряки нижніх кінцівок.

Нерідко НВК супроводжується психоемоційними розладами із змінами особистості.

При виникненні захворювання у дитячому віці розвивається iнфантильність з відставанням фізичного та розумового розвитку. У багатьох жінок спостерігаються порушення менструального циклу.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

На оглядових рентгенограмах виявляєтсья вкорочення товстої кишки, відсутність гаустр, токсична дилатація товстої кишки (токсичний мегаколон). При перфорацiї з'являється вільний газ під куполом діафрагми.

ГОСТРА ФОРМА НВК Р-чно характеризується "зернистістю" слизової оболонки, відсутністю калових тіней у просвіті кишечника, наявністю одиночних або числених виразкових дефектів, п'ятнистого рельєфу слизової оболонки, гостроконечних виступів на контурі кишки, острівців незміненої слизової оболонки та токсичної дилатацiї кишечника (понад 6 см).

ХРОНІЧНА ФОРМА НВК Р-чно проявляється збільшенням ректоренального простору, "зернистістю" слизової оболонки, відсутністю гаустрацiї, "трубчатим" характером товстої кишки, наявністю псевдополiпів.

За допомогою рентгенологічного дослідження при НВК визначають довжину ураження, проводять диференціальну діагностику із ХК, дивертикулiтами, ішемічним колiтом, виявляють ознаки малiгнiзацiї.

УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Вивчають зображення поперечного перетину ураженої ділянки кишечника, вимірюють його діаметр, величину периферичної частини, уточнюють довжину патологічного процесу.

 

 

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

НВК необхідно диференціювати із наступними захворюваннями:

1. Інфекційні захворювання: бактеріальна і амебна дизентерія, сальмонельоз, стафiлококовий ентероколiт, гонорейний проктит, iнтестiнальний туберкульоз.

2. Передпухлинні захворювання: дифузний полiпоз товстої кишки.

3. Пухлини кишечника.

4. Колiти: псевдомембранозний, дивертикульозний (мал. 4.3.1), ішемічний.

5. Хвороба Крона.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ

По перебігу виділяють: легкий, середньої тяжкості, тяжкий.

 

КЛАСИФІКАЦІЯ

ФОРМА:

ГОСТРА форма - раптовий дизентерiєподібний початок, прогресування клінічної симптоматики протягом 1-3 діб, явища iнтоксикацiї та зневоднення.

ХРОНІЧНА РЕЦИДИВУЮЧА форма - ритмічна зміна періодів ремiсiї та загострення.

ХРОНІЧНА БЕЗПЕРЕРВНА форма - часті рецидиви чи безперервні загострення із зростанням важкості захворювання на протязі 6 місяців після його першої атаки.

З УРАЖЕННЯМ: прямої кишки; прямої та сигмовидної кишки із субтотальним ураженням ободочної кишки; тотальним ураженням ободочної кишки.

ФАЗА: загострення; ремiсiя.

СТУПІНЬ АКТИВНОСТІ:

МІНІМАЛЬНА (І ступінь) активність: гіперемія, набряк і зернистість слизової оболонки кишки, відсутність нормального судинного малюнку, контактна кровоточивість та вразливість слизової оболонки, відсутність ерозій та виразок.

ПОМІРНА (ІІ ступінь) активність: значний набряк, гіперемія і зернистість слизової оболонки, спонтанна кровоточивість, місцями кров'янистий і гнійний слиз, числені ерозiї та місцями виразки.

ВИРАЖЕНА (ІІІ ступінь) активність: у просвіті кишечника слиз, кров та гній, виражена контактна і спонтанна кровоточивість, ранимість слизової оболонки, числені ерозiї, псевдополiпи,

 

ПЕРЕБІГ: легкий, середньої тяжкості, тяжкий.

 

ПРОТЯЖНІСТЬ УРАЖЕННЯ:

Дистальний коліт – проктит, проктосигмоїдит

Лівобічний коліт – з ураженням всієї лівої половини товстої кишки до селезіночного кута або до середени попереково-ободової кишки

Тотальний коліт.

 

УСКЛАДНЕНЯ

МІСЦЕВІ УСКЛАДНЕННЯ: перфорацiї, кровотечі, стриктури, псевдополiпоз, токсична дилатація, кишечні фiстули, малiгнiзація.

СИСТЕМНІ УСКЛАДНЕННЯ: еактивний гепатит, токсичний гепатит, склерозуючий холангiт, стоматит, гангренозна пiодермiя, епiсклерит, полiартрит, неспецифічний пустульний дерматоз, воринний імунодефіцит.

ЛІКУВАННЯ НВК

1. ЛІКУВАЛЬНЕ ХАРЧУВАННЯ.

У період загострення дієта №4. Добовий раціон включає 110-120 г білків переважно тваринного походження, 50-60 г жирів, 250 г вуглеводів при максимальному обмеженні клітковини. По мірі поліпшення стану хворого поступово переводять на дієту № 4Б, 4В із підвищеним вмістом білку до 110-130 г на добу.

У разі втрати понад 1-5% маси тіла призначається парентеральне харчування, внутрішньовенно крапельно через катетеризовану підключичну вену вводять незамінні амінокислоти, білкові препарати, жирові емульсiї (iнтралiпiд, лiпофундин, вiталiпiд), розчини глюкози, електролiтів.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ – в залежності від ступеню важкості НВК.

5-АСК (АМІНОСАЛІЦИЛОВУ КИСЛОТУ) - САЛОФАЛЬК МЕСАЛАЗИ;. СУЛЬФАСАЛАЗІН Під впливом кишечної флори сульфасалазин розпадеться на сульфапiридин і 5-АСК, який є діючим компонентом препарату. 5-АСК пригнічує синтез лейкотрiєнів, простагландинів і медiаторів запалення у товстій кишці, що зумовлює його виражений протизипальний ефект.

ГЛЮКОКОРТИКОЇДИ. Накопичуються у зоні запалення у товстій кишці і блокують вивільнення арахiдонової кислоти, запобігають утворенню медiаторів запалення (простагландинів і лейкотрiєнів), зменшують проникність капiлярів, бо виявляють протизапальну дію. Крім того, вони мають iмуносупресивну дію.

Легкий ступінь:

- Салофальк або месалазин - 1,5-2 г на добу; сульфасалазiн по 3-4 г на добу,

- альтернативно при дистальній локалізації процесу - месалазін, сульфасалазин, або преднізолон, гідрокортизон, будесонід у вигляді клізм та свічок. Відсутність ефекту на протязі 2 тижнів – 20 мг на добу преднізолону внутрішньо.

Середня ступінь:

- преднізолон 40-60 мг з щотижневим зниженням дози на протязі перших 2-х тижнів на 10 мг, а в подальшому на 2,5-5 мг на добу

- салофальк або месалазин - 2 г на добу; або сульфасалазiн по 4 г на добу,

- можливо поєднання з 5-АСК будесонід та гідрокортизон в клізмах.

Важкий ступінь:

- гідрокортизон 125 мг 4 рази в/в на протязі 5 днів, додатково ректально капельно 125 мг гідрокортизону або 20 мг преднізолону в ізотонічному розчині.

- при розвитку токсичної дилятації товстої кишки – перехід на парентеральне харчування;

- адекватна інфузійно-метаболічна терапія, коригуюча та замісна терапія;

- введення свіжозамороженої плазми, відмитих еритроцитів або еритроцитарної маси пр зниженні гемоглобіну нижче 70 г/л;

- парентеральневведення метронідазолу у поєднанні з антибіотиками широкого спектру дії;

- при позитивній динаміці – перехід на прийом преднізолону внутрішньо в дозі 1,5 мкг/кг на добу; можна комбінувати салофальк або месалазин - 2 г на добу; або сульфасалазiн по 4 г на добу з преднізолоном 40 мг на добу.

Терапія в період ремісії проводиться тривало 5-АСК по 1 г/добу або сульфасалазин – 2г/добу. При поєднанні з дисбактеріозом показана його корекція:

 

1 ст. дисбактеріозу:	Метронідазол або тінідазол (250 мгх4 р)або орнідазол (300мгх3 р); Лоперамід (імодіум) 1 таблх 2 р Колібактерін 2-4 дози 4 р або Біфідумбактерин 5 доз 2-3- р або Біфікол 1 фл (5 доз) 2 р Лактобактерін 3-6 доз 3 р Бактисубтіл 0,2 г 3 р або Біфіформ 2-4 капс в день або Лінекс 2 капс. 3 р або Хілак-форте 40-60 крап 3 рази
2 ст. дисбактеріозу:	Кетоназол (нізорал), флуконазол (200-400мг/добу) Лоперамід (імодіум) 1 таблх 2 р Лактобактерін 3-6 доз 3 р Лінекс 2 капс. 3 р або Хілак-форте 40-60 крап 3 рази Ентерол 1 порош 2-3 р
3 ст. дисбактеріозу	Лактулоза (дюфалак, нормазе) 20-25 л 3 р на день Софтовак (мукофальк) 1-2 дози 1 раз Нейровітан або мультитабс або оліговіт в середніх дозах

КОРЕКЦІЯ МЕТАБОЛІЧНИХ ПОРУШЕНЬ І АНЕМІЇ

Використовують введення альбумiну, амiнокислотних сумішей, плазми, iнтралiпiду, сольових розчинів, глюкози. Трансфузiйна терапія має дезiнтоксикаційну дію, покращує мікроциркуляцію і метаболічні процеси в організмі.

Корекція анемії проводиться із застосуванням полiферу по 400 мл внутрішньовенно крапельно, залізовміщуючого препарату феррум-лек внутрішньом'язово, переливання еритроцитарної маси.

ДЕЗІНТОКСИКАЦІЙНА ТЕРАПІЯ

Для боротьби із iнтоксикацією застосовуються внутрішньовенні крапельні iнфузiї розчинів глюкози, електролiтів (iзотонічного розчину натрiю хлориду, розчину Рiнгера), гемодезу. Крім того, інколи застосовується гемосорбція та плазмаферез, що мають iмуномодулюючу дію, сприяють видаленню iмунних комплексів.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Показання до хірургічного лікування:

1) перфорація виразок товстого кишечника;

2) токсична дилатація товстої кишки при відсутності ефекту від медикаментозного лікування протягом 24 годин;

3) підозра на малiгнiзацію процесу;

4) виражені диспластичні зміни у деяких бiоптатах, узятих із різних ділянок товстої кишки;

5) тяжкий перебіг захворювання, без ефекту від комплексного медикаметозного лікування.

6) масивна кровотеча

 

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Періодично хворі обстежуються у повному об'ємі, отримують курсами підтримуючу та протирецидивну терапію.

ХВОРОБА КРОНА

Неспецифічний інфекційний запальний і гранулематозно-виразковий процес, що вражає різноманітні відділи шлунково-кишечного тракту від стравоходу до прямої кишки.

По локалiзацiї процесу розрізняють: гранулематозний езофагiт, гастрит, ентерит, iлеоколіт, колiт; регiонарний iлеїт, термiнальний iлеїт. Частіше вражаються тонка і товста кишка.

КЛАСИФІКАЦІЯ ХК

1. Хвороба Крона тонкої кишки (12-палої, порожня кишки, клубова кишки).
2. Хворба Крона товстої кишки.
3. Інші види хвороби Крона (тонкої та товстої кишки)
4. Хвороба Крона неуточнена.

 

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

У залежності від локалiзацiї та перебігу клінічні прояви змінюються. У більшості випадків хвороба Крона розвивається повільно, але можлива і гостра форма термiнального iлеїта, що виникає несподівано. Перебіг захворювання рецидивуючий. Найбільш характерними для хвороби Крона є слідуючі синдроми.

БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ - болі різної інтенсивності, постійні, частіше локалiзуються у нижніх відділах животу, інколи носять колікоподібний характер.

ДИСКІНЕТИЧНИЙ СИНДРОМ - анорексія, нудота, блювота, дiарея.

СИНДРОМ ПОРУШЕНОГО УСМОКТУВАННЯ - спостерігається у тяжких випадках, супроводжується гiпополiвiтамiнозом, гiпополiендокринними і диселектролiтними порушеннями.

Загальні симптоми - пропасниця (субфебрильна або гектична) і схуднення.

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ

(По Omge, 1993)

1. СПЕЦИФІЧНІ:

1) позитивні гiстоморфологічні дані, отримані при дослідженні операційного матеріалу чи при аутопсiї.

2. ТИПОВІ:

1) виявлені при лапаротомiї (лапароскопiї) сегментарні чи вогищеві ураження кишечника;

2) гiстопатологічні знахідки у операційному матеріалі чи прижиттєвій біопсії;

3) рентгенологічні дані, що вказують на наявність запального обструктивного процесу чи фiстули.

3. МОЖЛИВІ:

1) клінічні ознаки запалення у кишечнику;

2) наявність регiонарного ентериту;

3) ендоскопічні ознаки гранулематозного процесу;

4) рентгенологічні та ендоскопічні дані, що не відповідають клінічним.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

Диференціальна діагностика проводиться їз рядом захворювань:

1) неспецифічний виразковий колiт;

2) інфекційний колiт (дизентерія, iєрсинiоз, аденовiрусна та ентеровiрусна інфекції, сальмонельоз, черевний тиф, паратифи;

3) туберкульоз, сифiлiс, актиномікоз кишечника;

4) гельмiнтози (власоглав, гострики, аскариди, шистосоми);

5) найпростіші (патогенна амеба, балантидiї);

6) новоутворення (доброякісні та злоякісні);

7) хвороби крові;

8) променева хвороба;

9) колагенози;

10) хронічний ентероколiт;

11) апендицит.

 

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ

ГРАНУЛЬОМАТОЗНИЙ КОЛІТ є особливою формою хвороби Крона, розвивається поступово. У початковій стадії захворювання спостерігаються болі у животі, проноси, підвищення температури, тріщини у анальній області, фістули. При ураженні прямої кишки характерне виділення крові із калом.

Гранулематозний колiт може перебігати із утворенням міжпетльових фістул, спайок і конгломератів, які пальпуються у черевній порожнині у вигляді пухлиноподібних утворень. Відзначається втрата маси тіла (у важких випадках до 15-20 кг), виражена гiпохромна анемія, гiпопротеїнемiя, дефіцит солей, вітамінів. Нерідко розвиваються ускладнення: масивні кровотечі, перфорації, гостра токсична дилатація товстої кишки, ракове переродження.

Виділяють особливості перебігу у залежності від локалiзацiї: із ураженням тонкого кишечника, товстого кишечника та інших ділянок травного тракту.

АКТИВНІСТЬ: патологічного процесу озрізняють: гострі, підгострі та хронічні.

Ступіть важкості:: легкий, середньої тяжкості та тяжкий перебіг.

УСКЛАДНЕННЯ

Найбільш часто виникають: перфорація, масивні кровотечі, стріктури, внутрішні та зовнішні фістули. Більш рідко виявляються: ураження шкіри, артрити, iрити, виразки рогівки, камені жовчного міхура, оксалурiя, гiдронефроз.

ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ КРОНА

 

Терапія 1-ого етапу (при помірній активності):

1. Преднізолон перорально в добовій дозі 1-й тиждень – 60 мг, 2-й – 40 мг, 3-й – 30 мг, 4-й – 25 мг, 6-й – 15 мг, з 7-ого по 26-й – 10 мг, у випадку досягнення ремісіі (індекс Беста менше 150), 27-й – 52-й тиждень – 10 мг через 1 день з поступовою відміною.

2. 5-АСК – 1,5 – 2 мг/добу, або сульфасалазин – 3 мг/добу.

 

Терапія 2-ого етапу (при нефективості терапії 1-го етапу або при важкі формі процесу):

1. Парентеральне харчування

2. Азатіоприн 2-3 мг/кг/добу (не менше 3 місяців) або6-меркаптопурин 1,5мг/кг/добу або циклоспорин А.

3. Метронідазол 500-1000 мг/добу не більше 4 тижнів;

 

Терапія в період ремісії (індекс Беста менше 150):

1. месалазин – 1,5 г/добу в 3 прийоми,

2. компенсація дефіциту віт. В12, фолієвої кислоти, цинку та ін.;

3. холестирамін при хологенному проносі та антидіарейні засоби за показаннями (лоперамід)

4. високоякісне (функціональне) харчування, що багате на баласні речовини.

 

Важка форма (індекс Беста 360-450)

1. Парентеральне харчування, в/в преднізолон 1000 мг/добу, гідрокортизон 300 мг/добу, метронідазол 500-1000 мг/добу.

2. Після покращання – преднізолон за схемою (див. вище)

3. немає покращання – оперативне втручання.

 

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

При ускладнених хронічних формах захворювання використовують радикальне хірургічне втручання, звичайно резекцію уряжених ділянок тонкої чи товстої кишки.

Показання до оперативного лікування:

1) постійне чи фіксоване звуження кишки чи її непрохідність;

2) утворення фістульних ходів у сечовий пузир, піхву чи шкіру;

3) незаживаючі анальні тріщини чи абсцеси;

4) внутрішньочеревні абсцеси, токсична дилатація або перфорація кишки.

Необхідно уникати повторних резекцій - може розвитися синдром короткої кишки.

ПРОГНОЗ

При гострій формі хвороби Крона прогноз звичайно сприятливий. При хронічному перебігу процесу захворювання може тривати роками.

А. Рак кишечника

В. Хронічний ентерит

C. Хвороба Крона

D. Поліпоз кишечника

C. Ректороманоскопія

D. Колоноскопія

Е. УЗД

3. Хворий, 32 років, приймав масивну антибактеріальну терапію Скаржиться на розлиті болі в животі, часті рідкі випорожнення (4-6 разів на добу), загальну слабкість. Живіт при пальпації м'який, болючий в нижніх відділах, печінка та селезінка не пальпуються. Застосування якого лікарського препарату доцільне в даному випадку?

А. Імодіум

В. Панзинорм

С. Есенціале

D.Мотіліум

Е. Лінекс

4. У хворого 45 років діарея 6-8 разів на добу, з видаленням несформованих фекалій з вмістом слизу, крові та гною. Т⁰ -37,6⁰, болі при пальпації нтовстого кишечника та утворення зовнішніх і внутрішніх нориць. Виставлений діагноз - хвороба Крона. Яка ознака відірізняє дану хворобу від неспецифічного виразкового коліту?

А. Болі при пальпації

В. Діарея

С. Нориці

D. Кров у калі

Е. Лихоманка

5. У чоловіка 26 років, скарги на переймистий біль у животі, часте рідке випорожнення з домішками слизу та крові. Хворіє 3 роки, схуд на 14 кг. Т⁰ 37,6⁰С, живіт м'який, болючий при пальпації по ходу товстої кишки, особливо зліва. Іригоскопія – товста кишка звужена, гаустри відсутні, контури нерівні, нечітки. Який діагноз найбільш імовірний?

В. Туберкульоз кишечника

С. Амебна дизентерія

D. Хвороба Крона

D. Синдром дискінезії

Е. Синдрм мальабсорбції

 

7. Хвора, 41 року, скаржиться на рідке випорожнення (10-12 разів на добу) з домішками слизу і крові, біль у нижній частині живота, схудненя. Хворіє 2 роки, діагнози гострих інфекційних захворювань виключені. Живіт м'який, пальпація сигмовидної кишки болюча. Фіброколоноскопія – в ділянці синмоподібної кишки слизова оболонка бліда, з ділянками псевдополіпозних розрастань, плоскі поверхневі виразки. Який попередній діагноз?

А. Поліпоз кишечника

В. Хронічний коліт

С. Хронічний панкреатит

D. Хвороба Крона

А. Хронічний ентероколіт

С. Амебна дизентерія

Д. Туберкульоз кишечника

Е. Хвороба Крона

9. Хвора К, 48 років, скаржиться на посилення спастичних болів у низу живота після психо-емоційного напруження, випорожнення кишечника інтермітуючі: 2-3- випорожнення після пробудження чергуються із закрепами протягом 1-2 днів. Помірний біль при пальпації сигмовидної кишки. Ректороманоскопічне дослідження болісне через спастичний стан кишечника, його слизова оболонка не змінена. В просвіті кишечника багато слизу. Яке захворювання найбільш імовірне?

В. Хвооба Крона

Д. Гостра ішемія кишок

Е. Синдром мальабсорбції

10. Хворий, 51 року, скаржиться на часті рідкі випорожнення з домішками слизу на прожидками крові, біль разлитого характеру в нижньобокових відділах живота, зниження маси тіла на 6 кг за місяць, субфебрилітет. Живіт м'який, сигмовидна кишка болюча, спазмована, гурчить. Яке захворювання найбільш імовірне у даної пацієнтки?

А. Кишкова ензимопатія

В. Бацилярна дизентерія

С. Спру

Е. Глистяна інвазія

Контрольні питання.

1. Дати визначення НВК, ХК, СПК.

2. Основні клінічні синдроми при ЗЗК

3. Характеристика фізикальних даних при ЗЗК.

4. Особливості клініки НВК.

5. Особливості клініки ХК

6. Особливості клініки СПК

7. Назвати методи діагностики ЗЗК.

8. Назвати ускладнення ЗЗК

9. Принципи лікування НВК, ХК

10. Принципи лікування СПК

11. Спосіб життя та дієтотерапія при СПК.

12. Медикаментозна терапія при ЗЗК в залежності від ступенів важкості та активності захворювання

13. Профілактика ЗЗК та СПК

 

Практичні завдання.

 

1. Провести курацію хворих з ЗЗК та СПК

2. Дати інтерпритацію отриманим лабораторним методам дослідження.

3. Дати інтерпритацію отриманим інструментальним м