Дані фізикального обстеження

При легкому перебігу захворювання відхилень від норми може не бути.

ВИСНАЖЕННЯ, БЛІДІСТЬ і сухість шкіри спостерігаються у хворих із важким перебігом НВК. Інколи є іктеричність склер. У важких випадках - ознаки дисфункцiї серцево-судинної системи: приглушеність тонів серця, артеріальна гіпотонія, тахікардiя, зумовлені зниженням об'єму циркулюючої крові (ОЦК).

ПРОПАСНИЦЯ є важливим клінічним симптомом, викликана гнійно-деструктивним процесом у стінці товстої кишки.

УРАЖЕННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ язика і порожнини роту формується по мірі прогресування захворювання. Спершу відзначається обложеність язика білуватим нальотом із відбитками зубів на бокових поверхнях. Надалі, особливо при наявності ускладнень (токсична дилатація товстої кишки, перфорація), язик сухим. При важкому перебігу НВК часто розвивається афтозний стоматит.

ЗДУТТЯ ЖИВОТА, "розпластаний" живіт спостерігається в тяжких випадках. З приєднанням кишечної непрохідності або перитонiту живіт стає здутим і асиметричним. При виникненні перитонiту з'являється притуплення перкуторного звуку в бокових відділах живота, велику діагностичну цінність має симптом зникнення печінкової тупостi та поява на її місці дзвінкого тімпанiту.

У запущених випадках виникають позакишечні системні ускладнення - артрити, хронічний активний гепатит, ураження шкіри та інші.

Пальпаторно у легких випадках визначається незначна болючість у лівій клубовій області. При розвиткові ускладнень виявляються симпоми Щьоткiна-Блюмберга, Валя, Склярова та інші.

Аускультативно нерідко визначаються перистальтичні шуми навіть при наявності перитонiту або токсичної дилатацiї товстої кишки.

Характер і вираженість симтомів визначається індивідуальними особливостями перебігу захворювання і розвитком ускладнень.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

ГЕМОГРАМА - гiпохромної анемії, лейкоцитоз або лейкопенiя, прискорення ШОЕ.

ДОСЛІДЖЕННЯ БІЛКОВИХ ФРАКЦІЙ. Гіпопротеїнемiя та диспротеїенмія: підвищення рівня альфа-1- і альфа-2-глобулiнів, зниження альбумiн-глобулiнового коефіцієнту.

ГОСТРОФАЗОВІ ПОКАЗНИКИ - підвищення вмісту СРП, серомукоїдів, фiбриногену, сiалових кислот, гексоз, церулоплазмiну, тимолової проби.

ДОСЛІДЖЕННЯ ЕЛЕКТРОЛІТНОГО ОБМІНУ - диселектролiтний синдром - дефіцит калiю, натрiю, кальцію і хлоридів у сироватці крові.

ІМУНОЛОГІЧНІ ТЕСТИ - Т- і В-лiмфоцитів, зміна співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів (аутоiмунний генез захворювання). Підвищується вміст Ig А, М і G.

ЕНДОСКОПІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Виконують ректосигмоскопiю і колоноскопiю з прицільною біопсією. При огляді слизової оболонки товстої кишки виявляють морфологічні зміни, характер яких залежить від стадії та форми захворювання.

При легкій формі НВК у активній стадії - запальні зміни здебільшого прямої кишки з дифузною гіперемією слизової оболонки, вираженими білуватими нашаруваннями на кишечній стінці, відсутність судинного малюнку, є ерозiї та одиничні поверхневі виразки.

При середньотяжкій формі НВК - здебільшого лівостороннє ураження товстої кишки, "зерниста" слизова оболонка, її виражена контактна кровоточивість, геморагiї, ерозiї та ізольовані поверхневі виразки неправильної форми, покриті слизом, фiбрином та гноєм.

При важкій формі - тотальне ураження товстої кишки із вираженим некротизуючим запаленням, спонтанними крововиливами, гнійним ексудатом, мікроабсцесами і псевдополiпами різноманітної форми і величини.

Для НВК характерні стріктури товстої кишки, iноді на місці органічного звуження відбувається малiгнiзацiя.

У період загострення при мікроскопії у запальних iнфiльтратах переважають лiмфоцити, знижується число келихоподібних клітин, пошкоджуються кишечні залози. При тривалому перебігу захворювання у пунктатах з'являються еозинофiли та плазматичні клітини.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

На оглядових рентгенограмах виявляєтсья вкорочення товстої кишки, відсутність гаустр, токсична дилатація товстої кишки (токсичний мегаколон). При перфорацiї з'являється вільний газ під куполом діафрагми.

ГОСТРА ФОРМА НВК Р-чно характеризується "зернистістю" слизової оболонки, відсутністю калових тіней у просвіті кишечника, наявністю одиночних або числених виразкових дефектів, п'ятнистого рельєфу слизової оболонки, гостроконечних виступів на контурі кишки, острівців незміненої слизової оболонки та токсичної дилатацiї кишечника (понад 6 см).

ХРОНІЧНА ФОРМА НВК Р-чно проявляється збільшенням ректоренального простору, "зернистістю" слизової оболонки, відсутністю гаустрацiї, "трубчатим" характером товстої кишки, наявністю псевдополiпів.

За допомогою рентгенологічного дослідження при НВК визначають довжину ураження, проводять диференціальну діагностику із ХК, дивертикулiтами, ішемічним колiтом, виявляють ознаки малiгнiзацiї.

УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Вивчають зображення поперечного перетину ураженої ділянки кишечника, вимірюють його діаметр, величину периферичної частини, уточнюють довжину патологічного процесу.

 

 

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ НЕСПЕЦИФІЧНОГО ВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ

(по Omge, 1993)

1. Специфічні:

1) наявність дiареї та/або ректальної крові понад 6 тижнів;

2) наявність при ендоскопiї запалення слизової оболонки із геморагiями та/або виразками;

3) гістологічні дані при біопсії на видаленому матеріалі чи при аутопсiї.

2. Типові:

1) наявність тільки ендоскопічних даних (при відсутності кліники);

2) наявність клінічних даних, при ендоскопiї - тільки еритема;

3) наявність клінічних і ендоскопічних даних при відсутності патогiстологічних.

3. Можливі:

1) деякі клінічні дані, не підтверджені іншими дослідженнями.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

НВК необхідно диференціювати із наступними захворюваннями:

1. Інфекційні захворювання: бактеріальна і амебна дизентерія, сальмонельоз, стафiлококовий ентероколiт, гонорейний проктит, iнтестiнальний туберкульоз.

2. Передпухлинні захворювання: дифузний полiпоз товстої кишки.

3. Пухлини кишечника.

4. Колiти: псевдомембранозний, дивертикульозний (мал. 4.3.1), ішемічний.

5. Хвороба Крона.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ

По перебігу виділяють: легкий, середньої тяжкості, тяжкий.

 

КРИТЕРІЇ СТУПІНЮ ВАЖКОСТІ ВК

 

Ознаки	Ступінь
легкий	середній	важкий
Частота випорожненя	До 4 разів на добу	5-6 разів на добу	Більше 6 разів на добу
Кровотеча	незначна	виражена	Різко виражена
Температура	нормальна	субфебрильна	38^0 та більше
Частота пульсу	нормальна	До 90/хвил	Більше 90/хвил
Гемоглобін	Більше 111 г/л	110-105 г/л	Менше 105 г/л
ШОЕ	Менше 26 мм/год	26-30 мм/год	Більше 30 мм/г

 

 

КЛАСИФІКАЦІЯ

ФОРМА:

ГОСТРА форма - раптовий дизентерiєподібний початок, прогресування клінічної симптоматики протягом 1-3 діб, явища iнтоксикацiї та зневоднення.

ХРОНІЧНА РЕЦИДИВУЮЧА форма - ритмічна зміна періодів ремiсiї та загострення.

ХРОНІЧНА БЕЗПЕРЕРВНА форма - часті рецидиви чи безперервні загострення із зростанням важкості захворювання на протязі 6 місяців після його першої атаки.

З УРАЖЕННЯМ: прямої кишки; прямої та сигмовидної кишки із субтотальним ураженням ободочної кишки; тотальним ураженням ободочної кишки.

ФАЗА: загострення; ремiсiя.

СТУПІНЬ АКТИВНОСТІ:

МІНІМАЛЬНА (І ступінь) активність: гіперемія, набряк і зернистість слизової оболонки кишки, відсутність нормального судинного малюнку, контактна кровоточивість та вразливість слизової оболонки, відсутність ерозій та виразок.

ПОМІРНА (ІІ ступінь) активність: значний набряк, гіперемія і зернистість слизової оболонки, спонтанна кровоточивість, місцями кров'янистий і гнійний слиз, числені ерозiї та місцями виразки.

ВИРАЖЕНА (ІІІ ступінь) активність: у просвіті кишечника слиз, кров та гній, виражена контактна і спонтанна кровоточивість, ранимість слизової оболонки, числені ерозiї, псевдополiпи,

 

ПЕРЕБІГ: легкий, середньої тяжкості, тяжкий.

 

ПРОТЯЖНІСТЬ УРАЖЕННЯ:

Дистальний коліт – проктит, проктосигмоїдит

Лівобічний коліт – з ураженням всієї лівої половини товстої кишки до селезіночного кута або до середени попереково-ободової кишки

Тотальний коліт.

 

УСКЛАДНЕНЯ

МІСЦЕВІ УСКЛАДНЕННЯ: перфорацiї, кровотечі, стриктури, псевдополiпоз, токсична дилатація, кишечні фiстули, малiгнiзація.

СИСТЕМНІ УСКЛАДНЕННЯ: еактивний гепатит, токсичний гепатит, склерозуючий холангiт, стоматит, гангренозна пiодермiя, епiсклерит, полiартрит, неспецифічний пустульний дерматоз, воринний імунодефіцит.

ЛІКУВАННЯ НВК

1. ЛІКУВАЛЬНЕ ХАРЧУВАННЯ.

У період загострення дієта №4. Добовий раціон включає 110-120 г білків переважно тваринного походження, 50-60 г жирів, 250 г вуглеводів при максимальному обмеженні клітковини. По мірі поліпшення стану хворого поступово переводять на дієту № 4Б, 4В із підвищеним вмістом білку до 110-130 г на добу.

У разі втрати понад 1-5% маси тіла призначається парентеральне харчування, внутрішньовенно крапельно через катетеризовану підключичну вену вводять незамінні амінокислоти, білкові препарати, жирові емульсiї (iнтралiпiд, лiпофундин, вiталiпiд), розчини глюкози, електролiтів.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ – в залежності від ступеню важкості НВК.

5-АСК (АМІНОСАЛІЦИЛОВУ КИСЛОТУ) - САЛОФАЛЬК МЕСАЛАЗИ;. СУЛЬФАСАЛАЗІН Під впливом кишечної флори сульфасалазин розпадеться на сульфапiридин і 5-АСК, який є діючим компонентом препарату. 5-АСК пригнічує синтез лейкотрiєнів, простагландинів і медiаторів запалення у товстій кишці, що зумовлює його виражений протизипальний ефект.

ГЛЮКОКОРТИКОЇДИ. Накопичуються у зоні запалення у товстій кишці і блокують вивільнення арахiдонової кислоти, запобігають утворенню медiаторів запалення (простагландинів і лейкотрiєнів), зменшують проникність капiлярів, бо виявляють протизапальну дію. Крім того, вони мають iмуносупресивну дію.

Легкий ступінь:

- Салофальк або месалазин - 1,5-2 г на добу; сульфасалазiн по 3-4 г на добу,

- альтернативно при дистальній локалізації процесу - месалазін, сульфасалазин, або преднізолон, гідрокортизон, будесонід у вигляді клізм та свічок. Відсутність ефекту на протязі 2 тижнів – 20 мг на добу преднізолону внутрішньо.

Середня ступінь:

- преднізолон 40-60 мг з щотижневим зниженням дози на протязі перших 2-х тижнів на 10 мг, а в подальшому на 2,5-5 мг на добу

- салофальк або месалазин - 2 г на добу; або сульфасалазiн по 4 г на добу,

- можливо поєднання з 5-АСК будесонід та гідрокортизон в клізмах.

Важкий ступінь:

- гідрокортизон 125 мг 4 рази в/в на протязі 5 днів, додатково ректально капельно 125 мг гідрокортизону або 20 мг преднізолону в ізотонічному розчині.

- при розвитку токсичної дилятації товстої кишки – перехід на парентеральне харчування;

- адекватна інфузійно-метаболічна терапія, коригуюча та замісна терапія;

- введення свіжозамороженої плазми, відмитих еритроцитів або еритроцитарної маси пр зниженні гемоглобіну нижче 70 г/л;

- парентеральневведення метронідазолу у поєднанні з антибіотиками широкого спектру дії;

- при позитивній динаміці – перехід на прийом преднізолону внутрішньо в дозі 1,5 мкг/кг на добу; можна комбінувати салофальк або месалазин - 2 г на добу; або сульфасалазiн по 4 г на добу з преднізолоном 40 мг на добу.

Терапія в період ремісії проводиться тривало 5-АСК по 1 г/добу або сульфасалазин – 2г/добу. При поєднанні з дисбактеріозом показана його корекція:

 

1 ст. дисбактеріозу:	Метронідазол або тінідазол (250 мгх4 р)або орнідазол (300мгх3 р); Лоперамід (імодіум) 1 таблх 2 р Колібактерін 2-4 дози 4 р або Біфідумбактерин 5 доз 2-3- р або Біфікол 1 фл (5 доз) 2 р Лактобактерін 3-6 доз 3 р Бактисубтіл 0,2 г 3 р або Біфіформ 2-4 капс в день або Лінекс 2 капс. 3 р або Хілак-форте 40-60 крап 3 рази
2 ст. дисбактеріозу:	Кетоназол (нізорал), флуконазол (200-400мг/добу) Лоперамід (імодіум) 1 таблх 2 р Лактобактерін 3-6 доз 3 р Лінекс 2 капс. 3 р або Хілак-форте 40-60 крап 3 рази Ентерол 1 порош 2-3 р
3 ст. дисбактеріозу	Лактулоза (дюфалак, нормазе) 20-25 л 3 р на день Софтовак (мукофальк) 1-2 дози 1 раз Нейровітан або мультитабс або оліговіт в середніх дозах

КОРЕКЦІЯ МЕТАБОЛІЧНИХ ПОРУШЕНЬ І АНЕМІЇ

Використовують введення альбумiну, амiнокислотних сумішей, плазми, iнтралiпiду, сольових розчинів, глюкози. Трансфузiйна терапія має дезiнтоксикаційну дію, покращує мікроциркуляцію і метаболічні процеси в організмі.

Корекція анемії проводиться із застосуванням полiферу по 400 мл внутрішньовенно крапельно, залізовміщуючого препарату феррум-лек внутрішньом'язово, переливання еритроцитарної маси.

ДЕЗІНТОКСИКАЦІЙНА ТЕРАПІЯ

Для боротьби із iнтоксикацією застосовуються внутрішньовенні крапельні iнфузiї розчинів глюкози, електролiтів (iзотонічного розчину натрiю хлориду, розчину Рiнгера), гемодезу. Крім того, інколи застосовується гемосорбція та плазмаферез, що мають iмуномодулюючу дію, сприяють видаленню iмунних комплексів.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Показання до хірургічного лікування:

1) перфорація виразок товстого кишечника;

2) токсична дилатація товстої кишки при відсутності ефекту від медикаментозного лікування протягом 24 годин;

3) підозра на малiгнiзацію процесу;

4) виражені диспластичні зміни у деяких бiоптатах, узятих із різних ділянок товстої кишки;

5) тяжкий перебіг захворювання, без ефекту від комплексного медикаметозного лікування.

6) масивна кровотеча

 

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Періодично хворі обстежуються у повному об'ємі, отримують курсами підтримуючу та протирецидивну терапію.

ХВОРОБА КРОНА

Неспецифічний інфекційний запальний і гранулематозно-виразковий процес, що вражає різноманітні відділи шлунково-кишечного тракту від стравоходу до прямої кишки.

По локалiзацiї процесу розрізняють: гранулематозний езофагiт, гастрит, ентерит, iлеоколіт, колiт; регiонарний iлеїт, термiнальний iлеїт. Частіше вражаються тонка і товста кишка.

КЛАСИФІКАЦІЯ ХК

1. Хвороба Крона тонкої кишки (12-палої, порожня кишки, клубова кишки).
2. Хворба Крона товстої кишки.
3. Інші види хвороби Крона (тонкої та товстої кишки)
4. Хвороба Крона неуточнена.

 

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

У залежності від локалiзацiї та перебігу клінічні прояви змінюються. У більшості випадків хвороба Крона розвивається повільно, але можлива і гостра форма термiнального iлеїта, що виникає несподівано. Перебіг захворювання рецидивуючий. Найбільш характерними для хвороби Крона є слідуючі синдроми.

БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ - болі різної інтенсивності, постійні, частіше локалiзуються у нижніх відділах животу, інколи носять колікоподібний характер.

ДИСКІНЕТИЧНИЙ СИНДРОМ - анорексія, нудота, блювота, дiарея.

СИНДРОМ ПОРУШЕНОГО УСМОКТУВАННЯ - спостерігається у тяжких випадках, супроводжується гiпополiвiтамiнозом, гiпополiендокринними і диселектролiтними порушеннями.

Загальні симптоми - пропасниця (субфебрильна або гектична) і схуднення.