Фізикальні симптоми при хворобі Крона

Об'єктивно відзначається прогресуюче зниження маси тіла, блідість шкіри. Пальпаторно виявляють болючість у правій та лівій клубовій області, інколи у епiгастральній, мезогастральній та правому підребер'ї. У період виражених клінічних проявів пальпується пухлиноподібне утворення у місці локалiзацiї патологічного процесу.

Нерідко збільшуються розміри печінки, край печінки стає болючим, закругленим. Інколи виявляються позакишечні прояви хвороби Крона - жовчні камені, оксалурiя, котра іноді ускладнюється нирковою колікою, гiдронефрозом.

ДОДАТКОВІ ДІАГНОСТИЧНІ ТЕСТИ

ГЕМОГРАМА - лейкоцитоз, при рецидивуючому перебігу - В-12-дефіцитна анемія, гiпохромна анемія, еозинофiлiя, прискорене ШОЕ.

БІОХІМІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Гiпопротеїнемiя, диспротеїнемiя, гiпергамаглобулiнемiя, дислiпопротеїнемiя, порушення толерантностi до глюкози, зміна вмісту калiю, атрiю, кальцію, хлоридів у сироватці крові.

ІМУНОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ - порушення клітинного і гуморального iмунiтету у вигляді аутоімунних реакцій чи відносної iмунної недостатності.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ - уточнюють локалiзацію запалення обструктивного процесу ("симптом шнура"), наявність фiстул та ніздрюватого малюнку слизової оболонки (виразковий процес).

ЕНДОСКОПІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Езофагоскопiя, фiброгастродуоденоскопiя, сiгморектоскопiя, колоноскопiя дозволяють встановити локалiзацію гранулематозного запального процесу і прицільно взяти біопсію слизової оболонки кишечника.

ГІСТОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ - наявність морфологічних підтверджень запальних і гранулематозних змін у кишечнику.

ЛАПАРОСКОПIЯ дозволяє підтвердити сегментарно-вогнищеве ураження кишечника.

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ

(По Omge, 1993)

1. СПЕЦИФІЧНІ:

1) позитивні гiстоморфологічні дані, отримані при дослідженні операційного матеріалу чи при аутопсiї.

2. ТИПОВІ:

1) виявлені при лапаротомiї (лапароскопiї) сегментарні чи вогищеві ураження кишечника;

2) гiстопатологічні знахідки у операційному матеріалі чи прижиттєвій біопсії;

3) рентгенологічні дані, що вказують на наявність запального обструктивного процесу чи фiстули.

3. МОЖЛИВІ:

1) клінічні ознаки запалення у кишечнику;

2) наявність регiонарного ентериту;

3) ендоскопічні ознаки гранулематозного процесу;

4) рентгенологічні та ендоскопічні дані, що не відповідають клінічним.

ВИЗНАЧЕННЯ СТУПЕНЮ ВАЖКОСТІ ТА АКТИВНОСТІ ХВОРОБИ КРОНА

(W. Best et al., 1976)

 

Кількість дефекацій неоформлений стулом за тиждень	х 2
Інтенсивність болю в животі на протязі тижня (0 – немає болю, 1 – легкий біль, 2 – виражений, 3 – сильний біль)	х 5
Самопочуття на протязі тижня (0 – гарне, 1 – задовільне, 2 – погане, 3 – дуже погане, 4 – незносне)	х 7
Напруженсіть живота при пальпації (0 – немає, 2 – сумнівна, 5 – є)	х 10
Маса тіла ___кг,стандартна маса тіла ____кг Маса тіла/нормальна маса тіла Надлишкову масу тіла необхідно відняти, недостатню масу - прибавити	х 100
Необхідність в симптоматичному лікуванні діареї (0 – немає, 1 – є)	х 30
Гематокрит Різниця між тим, який є та нормальним (чоловіки – 47, жінки – 42)	х 6
Інші симптоми хвороби Крона: Біль в суглобах, артрити, ірити, увеїти, вузлова еритема, гангренозна піодермія, афтозний стоматит, анальні ураження, інщі нориці, температура тіла вище 37,5^0 на протязі останнього тижня	х 20
Оцінка індексу активності: Менше 150 – неактивне захворювання Більше 150 – активний перебіг захворювання Більше 450 – дуже важкий перебіг захворювання	Сума

 

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

Диференціальна діагностика проводиться їз рядом захворювань:

1) неспецифічний виразковий колiт;

2) інфекційний колiт (дизентерія, iєрсинiоз, аденовiрусна та ентеровiрусна інфекції, сальмонельоз, черевний тиф, паратифи;

3) туберкульоз, сифiлiс, актиномікоз кишечника;

4) гельмiнтози (власоглав, гострики, аскариди, шистосоми);

5) найпростіші (патогенна амеба, балантидiї);

6) новоутворення (доброякісні та злоякісні);

7) хвороби крові;

8) променева хвороба;

9) колагенози;

10) хронічний ентероколiт;

11) апендицит.

 

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА НЕСПЕЦИФІЧНОГО

ВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ (НВК) І ХВОРОБИ КРОНА (ХК)

ОЗНАКИ	НВК	ХК
Кров'яниста дiарея	90-100%	50%
Ректальні кровотечі	Дуже часто	Інколи
Болі у животі	Інколи	Часто
Перианальна локалiзація	Не буває	30-50%
Відсутність проктиту	Не буває	50%
Безперервність процесу	Характерно	Не характерно
Залучення інших відділів ШКТ	Не буває	Характерно
Пальпація запального конгломерату	Немає	Часто
Стріктури	Дуже рідко	Часто
Фістули	Вкрай рідко	Часто
Виразки	Поверхневі	Глибокі
Рецидиви після колектомiї	Не бувають	Бувають
Малiгнiзація	Інколи -20%.	Рідше

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ

ГРАНУЛЬОМАТОЗНИЙ КОЛІТ є особливою формою хвороби Крона, розвивається поступово. У початковій стадії захворювання спостерігаються болі у животі, проноси, підвищення температури, тріщини у анальній області, фістули. При ураженні прямої кишки характерне виділення крові із калом.

Гранулематозний колiт може перебігати із утворенням міжпетльових фістул, спайок і конгломератів, які пальпуються у черевній порожнині у вигляді пухлиноподібних утворень. Відзначається втрата маси тіла (у важких випадках до 15-20 кг), виражена гiпохромна анемія, гiпопротеїнемiя, дефіцит солей, вітамінів. Нерідко розвиваються ускладнення: масивні кровотечі, перфорації, гостра токсична дилатація товстої кишки, ракове переродження.

Виділяють особливості перебігу у залежності від локалiзацiї: із ураженням тонкого кишечника, товстого кишечника та інших ділянок травного тракту.

АКТИВНІСТЬ: патологічного процесу озрізняють: гострі, підгострі та хронічні.

Ступіть важкості:: легкий, середньої тяжкості та тяжкий перебіг.

УСКЛАДНЕННЯ

Найбільш часто виникають: перфорація, масивні кровотечі, стріктури, внутрішні та зовнішні фістули. Більш рідко виявляються: ураження шкіри, артрити, iрити, виразки рогівки, камені жовчного міхура, оксалурiя, гiдронефроз.

ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ КРОНА

 

Терапія 1-ого етапу (при помірній активності):

1. Преднізолон перорально в добовій дозі 1-й тиждень – 60 мг, 2-й – 40 мг, 3-й – 30 мг, 4-й – 25 мг, 6-й – 15 мг, з 7-ого по 26-й – 10 мг, у випадку досягнення ремісіі (індекс Беста менше 150), 27-й – 52-й тиждень – 10 мг через 1 день з поступовою відміною.

2. 5-АСК – 1,5 – 2 мг/добу, або сульфасалазин – 3 мг/добу.

 

Терапія 2-ого етапу (при нефективості терапії 1-го етапу або при важкі формі процесу):

1. Парентеральне харчування

2. Азатіоприн 2-3 мг/кг/добу (не менше 3 місяців) або6-меркаптопурин 1,5мг/кг/добу або циклоспорин А.

3. Метронідазол 500-1000 мг/добу не більше 4 тижнів;

 

Терапія в період ремісії (індекс Беста менше 150):

1. месалазин – 1,5 г/добу в 3 прийоми,

2. компенсація дефіциту віт. В12, фолієвої кислоти, цинку та ін.;

3. холестирамін при хологенному проносі та антидіарейні засоби за показаннями (лоперамід)

4. високоякісне (функціональне) харчування, що багате на баласні речовини.

 

Важка форма (індекс Беста 360-450)

1. Парентеральне харчування, в/в преднізолон 1000 мг/добу, гідрокортизон 300 мг/добу, метронідазол 500-1000 мг/добу.

2. Після покращання – преднізолон за схемою (див. вище)

3. немає покращання – оперативне втручання.

 

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

При ускладнених хронічних формах захворювання використовують радикальне хірургічне втручання, звичайно резекцію уряжених ділянок тонкої чи товстої кишки.

Показання до оперативного лікування:

1) постійне чи фіксоване звуження кишки чи її непрохідність;

2) утворення фістульних ходів у сечовий пузир, піхву чи шкіру;

3) незаживаючі анальні тріщини чи абсцеси;

4) внутрішньочеревні абсцеси, токсична дилатація або перфорація кишки.

Необхідно уникати повторних резекцій - може розвитися синдром короткої кишки.

ПРОГНОЗ

При гострій формі хвороби Крона прогноз звичайно сприятливий. При хронічному перебігу процесу захворювання може тривати роками.