Дисфункциональные маточ кровотечения в репродуктивном возрасте.

ДМК РВ могут быть циклическими, ациклическими. Ациклическими называются такие кровотечения, которые не связаны с менструацией, и к ним относится только межменструальное овуляторное кровотечение.

Межменструальное ациклическое овуляторное кровотечение - суть этого кровотечения состоит в том, что во время овуляторного пика, происходящего к 14 дню цикла, происходит плавное, но сильное увеличение содержания прогестерона в крови, что вызывает реакцию, аналогичную той, которая происходит на 28 день цикла. Происходит частичная отслойка эндометрия, что проявляется скудными кровянистыми выделениями на 14-16 день цикла.

Этиопатогенетигескими факторами развития ДМК в репродуктивном воз­расте являются не только стрессовые ситуации, умственное и физическое пере­утомление, профессиональные вредности и интоксикации, оказывающие отри­цательное влияние на центральные отделы репродуктивной системы, хронические инфекции рото-носоглотки, нейроинфекции. Влияют на возникновение ДМК также яичники и матка, пораженные инфекцией, нередко связанной с абортами.

В репродуктивном периоде жизни женщины возможны различные варианты ДМК, протекающие по типу персистенции фолликула, атрезии фолликулов, персистенции желтого тела, недостаточности лютеиновой фазы, а также меж­менструальные кровотечения. Самой большой кровопотерей сопровождаются ДМК, протекающие по типу персистенции фолликула.

Клиническая картина ДМК по типу персистенции фолликула складывается из следующих симптомов:

1. задержка менструации от нескольких дней до нескольких недель;

2. обильное и длительное кровотечение при отсутствии болевого симптома;

3. последствия кровопотери: слабость, головокружение, быстрая утомляе­мость, тахикардия, гипотония.

О дисфункциональной природе кровотечения свидетельствуют:

1. ювенильные кровотечения в прошлом;

2. бесплодие в репродуктивном возрасте;

3. невынашивание беременности ранних сроков;

4. неблагоприятный фон (частые экстрагенитальные инфекционные заболе­вания, вредные производственные факторы, воспалительные процессы придат­ков матки).

При общем осмотре обращают внимание на массу тела и состояние кожных покровов (полосы растяжения, оволосение).

При гиперэстрогенных ДМКслизистые оболочки влагалища и шейки матки сочные, резко положительные симптомы «зрачка» (основан на изменении количества секретируемой слизи и тонуса шейки матки под действием стероидных гормонов. Количество слизистого секрета и диаметр наружного зева матки максимальны в период овуляции, поэтому при направлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Оценку производят в баллах по трехбалльной системе: небольшая точка или полоса - 1 балл (+), 0,2-0,25 см – 2 балла (+ +), 0,3-0,35 см – 3 балла (+ + +).) и натяжение ше­ечной слизи более 6 см (определяется при осторожном разведении браншей корнцанга после извлечения его из шеечного канала. Длину слизистой нити измеряют в сантиметрах; тест также оценивают по трехбалльной системе: длина нити до 6 см - 1 балл (+), 8-10 см - 2 балла (+ +), более 12 см - 3 балла (+ + +). Максимальная длина нити бывает в период овуляции.). При гипоэстрогенных кровотечениях с лизистые оболочки влагалища и шейки матки сухие, бледные, симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи слабоположительные. При двуручном исследовании определяют состояние шейки матки, величину и консистенцию тела и придатков матки (матка несколько увеличена или N, безболезненная, отсутст­вие образований в области придатков).

В качестве дополнительных диагностических методов, помогающих исклю­чить органическую природу кровотечения, кроме гистероскопии и диагностиче­ского выскабливания стенок шеечного канала и матки, производят биопсию шейки матки, а также используют гистерографию, УЗИ и лапароскопию.

Лечение ДМК в репродуктивном периоде направлено на решение трех задач: 1) остановку кровотечения, 2) предупреждение ее рецидива, 3) восстановление генеративной функции.

Единственным быстрым методом остановки кровотечения у женщин фертильного возраста является: лечебно-диагностическое выскабливание матки, кото­рое производится под контролем гистероскопии. Эта операция решает двойную задачу: быстро останавливает кровотечение и помогает наметить план дальней­шего лечения в результате морфологического исследования соскоба. Выскабли­вание матки дополняют гемостатическими (дицинон) и сокращающими (окситоцин, метилэргометрин) средствами.

В некоторых случаях вполне осущест­вим гемостаз с помощью комбинированных оральных контрацептивов (логест, фемоден, мерсилон, силест и др.). Препараты назначают по 1 таблетке каждые 2 часа. Обычно достаточно 6—8 таблеток. В последующие дни постепенно сни­жают суточную дозу до 1 таблетки. Выскабливание шеечного канала и полости матки обязательно производят по следующим показаниям: * обильное кровотечение; * кровотечение на фоне резкой анемизации больной; * клинические данные, свидетельствующие о возможности нарушенной бе­ременности, полипозе эндометрия; * женщины группы риска по раку эндометрия, страдающие ожирением, гипертензией, диабетом; * отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Профилактика рецидивов кровотечения и нормализация менструального цикла осуществляется назначением гормональных препаратов.

 

Острый сальпингоофорит. Этиология, клиника, лечение.

Э то острое воспаление маточных труб и яичников.

Причины возникновения: восходящая инфекция из нижних отделов гениталий, обострение хронического аднексита, беспорядочная половая жизнь, длительное применение ВМС. Возникает при проникновении в маточные трубы, а затем и в яичники стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, гонококков, энтерококков, клебсиелл, микобактерий туберкулёза и других патогенных микроорганизмов. Кокки и кишечная палочка попадают из матки восходящим путём, а микобактерий туберкулёза — с током крови из лёгких и других органов.

Острый сальпингоофорит обычно начинается с воспаления маточной трубы, которая становится отечной, болезненной, утолщается и удлиняется, вскоре в процесс вовлекается и яичник. При склеивании ресничек маточных труб отток содержимого из них нарушается и образуются мешотчатые «опухоли», содержимое которых может быть серозным (гидросальпинкс), гнойным (пиосальпинкс) или кровянистым. При вовлечении в воспалительный процесс тазовой брюшины возникает перитонит. В результате перенесенного воспаления образуется большое количество рубцов — спаек, которые нарушают нормальное анатомическое положение внутренних половых органов женщины, часто деформируют маточные трубы, приводя к бесплодию или развитию внематочных беременностей.

Сальпингоофорит классифицируют на инфекционно-токсический и ирритативный.

Клиника.

Больные жалуются на боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в область крестца, на внутреннюю поверхность бедер, реже – в прямую кишку. В некоторых случаях (особенно при хламидийной инфекции) больную беспокоят боли в правом подреберье, за счет развития перигепатита, сопровождающего воспалительный процесс внутренних половых органов (синдр. Фитц-Хью-Куртиса).

Подъем температуры тела от субфебрильных цифр до гипертермии, общая слабость, головная боль, тошнота, реже - рвота, вздутие кишечника.Большинство больных предъявляют жалобы на гнойные, сукровичные, или кровянистые выделения из половых путей.

Каждое следующее обострение протекает тяжелее предыдущего, сопровождается гипертермией, ознобами, интоксикацией. Возникают жалобы со стороны толстой кишки, появляются дизурические расстройства.

Диагностика: анамнез, физикальное обследование, лабораторные данные, пункция заднего свода влагалища, лапароскопия, гистероскопия, УЗИ, рентген. При бимануальном исследовании сбоку или сзади от матки мягкие, резко болезненные, отечные придатки. Дополнительные методы. Мазок, посев на флору и чувствительность, УЗИ, в неясных случаях лапароскопия.

Диф. диагноз: внематочная беременность, перектрут ножки цистаденомы или субсерозного миоматозного узла, о.аппендицит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь.

Лечение: а/б терапия (амоксициллин, ампициллин, клиндамицин, гентамицин, метронидазол, рифампицин, эритромицин), местно холод (снижается экссудация, улучшается лимфоотток), диета, постельный режим, противовоспалительная, десенсибилизирующая, симптоматическая, анальгетики (не наркотические), ФТЛ – ультразвук, диадинамические и синусоидальные токи, магнит, иглорефлексотерапия.

Хирургическое – неэффективности консервативной, тазовые абсцессы, перитонит

Профилактика: выделяют группы повышенного риска - женщины с: поздним наступлением менопаузы, ожирением, СД, АГ, рецидивирующими маточными кровотечениями и высокими показателями эстрогенов в крови в постменопаузе, ановуляторными менструальными циклами, диэнцефальным синдромом, протекающим по типу Иценко-Кушинга, феминизирующими опухолями яичников, склерокистозными яичниками, гиперпластическими процессами эндометрия. Данные группы должны подвергаться регулярным гинекологическим осмотрам с обязательным гистологическим исследованием аспирата из полости матки. При диагностировании предракового заболевания и неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение.