Современные методы контрацепции. Методы подростковой контрацепции.

Барьерная контрацепция

К барьерным контрацептивам относятся:

* гормональные оральные контрацептивы

* мужские и женские презервативы;

* влагалищные диафрагмы;

* шеечные колпачки.

Положительной стороной барьерных контрацептивов является их способ­ность предотвращать (мужской презерватив) или снижать возможность зараже­ния (все остальные барьерные контрацептивы) хламидиями, гонококками, микоплазмами, трихомонадами, вирусами герпеса и папилломы человека, цитомегаловирусом, ВИЧ и вирусами гепатита В и С.

К недостаткам метода относится довольно низкая эффективность: индекс Перля при использовании барьерных методов составляет 3—14 на 100 жен­щин/лет.

Мужские презервативы распространение инфекций, передаю­щихся половым путем, предотвращают только современные латексные презер­вативы.

Женские презервативы появились недавно. Они представляют собой ци­линдр из полиуретанового пластика с кольцами, фиксирующими его на шейке матки и в области вульвы.

Влагалищные диафрагмы представляют собой разных видов и размеров ку­полообразные полусферы, изготовленные из латекса. Диафрагму по­мещают во влагалище так, чтобы она перекрывала доступ к шейке матки. Противопоказания — эндоцервицит, вагинит, подозрение на рак шейки матки, аномалии развития влагалища.

Цервикальные колпачки имеют форму чашечки, изготавливаются из резины. Чашечка надевается на шейку матки.

Гормональные оральные контрацептивы: (подбираются индивидуально)

эстроген – гестагенные контрацептивы.

3 класса по содержанию эстрагенного компонента: * высокодозированные. * низкодозированные. * микродозированные.

По фазности (в зависимости от схемы комбинации эстрогена и гистогена): *монофазные. * многофазные (2-и и 3-х фазные)

По способу введения: таб, капс., инплантанты и тд.

По поколению: Iпокол. сод. эстрагенный компонент (не применяются) – бисекурин.

II покол. сод. прогистоген и этинил-эстрадиол (комбинированные) – вызывают прибавку веса из-зи повыш. аппетита.

III покол. сод. этинил-эстрадиол и дезагистрел – микрогенон, морвилон, мерсилон, регулон, логест, ярина, диане – 35.

Химические методы контрацепции. основан на использовании спермицидов, в состав которых входят сурфактанты и ингибиторы активных ферментов. Спермициды уничтожают сперматозоиды или снижают их подвижность и воз­можность проникновения в яйцеклетку.

Спермициды выпускаются в виде кремов, гелей, свечей, таблеток, пленок, губок, аэрозолей. Существенным недостатком спермицидов является необходи­мость их введения перед каждым половым сношением и, главное, низкий конт­рацептивный эффект (25—30 беременностей на 100 женщин/лет). Для повыше­ния эффективности спермициды сочетают с барьерными контрацептивами. Преимуществом химических методов является их способность инактивировать гонококки, хламидии, трихомонады, вирус генитального герпеса.

Естественные методы контрацепции.

Естественные методы контрацепции основаны на определении фертильно­сти. Фертильный период — это дни менструального цикла, в течение которых возможно зачатие. Вычислить его можно только при наличии у женщин регу­лярного менструального цикла. При этом надо учитывать, что: *овуляция происходит на 14—15-й день цикла; *яйцеклетка способна к оплодотворению не более 48 ч после овуляции; *сперматозоид способен к оплодотворению на протяжении 8 дней.

Существует несколько вариантов вычисления фертильного периода.

Календарный метод заключается в следующем: * женщина в течение 12 мес. отмечает в календаре продолжительность каж­дого менструального цикла; *начало фертильного периода определяется вычитанием числа 18 из про­должительности самого короткого цикла (например. 26 - 18 = 8); *окончание фертильного периода рассчитывают, вычитая из продолжитель­ности самого длинного менструального цикла числа 11 (например, 29 - 11 = 18); *таким образом, наиболее вероятная возможность зачатия приходится на фертильный промежуток времени, который приходится в приведенном примере с 8-го по 18-й дни менструального цикла; именно в эти дни следует избегать по­ловых сношений либо использовать барьерные или химические контрацептивы.

Еще один метод определения фертильного промежутка времени основан на изменении характера цервикальной слизи под влиянием эстрогенов. В предовуляторный период увеличивается количество прозрачной тягучей слизи в выде­лениях из влагалища. За 24 ч до овуляции подобные выделения исчезают. Жен­щина должна воздерживаться от половой жизни, начиная со дня максимального выделения слизи и в течение 4 дней после исчезновения признаков повышен­ной секреции.

Симптотермальный, или мультикомпонентный метод объединяет все выше­перечисл-е естественные методы определения фертильного периода.

Предупреждает наступление беременности метод лактационной аменореи. Метод является эффективным (индекс Перля 1—2 на 100 женщин/лет) при со­блюдении следующих условий: *кормление ребенка только грудью с дневными интервалами не более 4 ч и ночными — 6 ч; *отсутств. Месячн.; *срок после родов — не поздн. 6 мес.

Хирургическая контрацепция.

Включает в себя добровольную женскую или мужскую стерилизацию. Метод широко распространен во многих странах, что объясняется его высокой эффективностью. Индекс Перля составляет 0,04—0,05 на 100 женщин/лет. Недостатком метода является трудность, а ино­гда и невозможность восстановления фертильности.

В нашей стране добровольная стерилизация женщин разрешена при следую­щих условиях: *2 и более ребенка в семье; *1 ребенок в семье у женщины старше 32 лет.

Стерилизация может осуществляться тремя доступами: лапаротомией, минилапаротомией, лапароскопией. Самым частым доступом для стерилизации является лапароскопия. Ис­пользуя любой указанный доступ, окклюзия маточных труб достигается путем коагуляции, наложения специальных скобок или резекции маточной трубы.

Мужская стерилизация заключается в пересечении семявыводящего прото­ка — вазэктомии. Операция проста и эффективна: индекс Перля 0,1—0,5 на 100 женщин/лет.

Неотложная (экстренная) контрацепция

Применяется после полового акта, не защищенного противозачаточными средствами. С этой целью могут быть использованы комбинированные эстроген-гестагенные препараты, чистые гестагены, даназол, мифепристон и ВМС.

ВМС, введенные в течение 5 дней после незащищенного полового акта, на­рушают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. Прибегая к этому методу экстренной контрацепции, необходимо помнить о противопоказаниях для приме­нения внутриматогных контрацептивов.

Остальные средства (КОК (комбинир. оральн. контрац.), постинор, даназол, мифепристон) подавляют ову­ляцию и (или) функцию желтого тела, нарушают миграцию сперматозоидов и приводят к морфологическим изменениям эндометрия, препятствующим имплантации. Все они должны быть использованы в течение 72 ч после незащи­щенного полового акта. Монофазные КОК принимают дважды с интервалом 12 ч (метод Юспе). Женщина должна принять 4 таблет­ки и через 12 ч еще 4. В качестве гестагенных контрацептивов используется постинор, эскапел, который необходимо принимать дважды с интервалом 12 ч. Авидон (высокодозир.) – 2 таб. и ч/з 12 часов еще 2 таблетки. Ми­фепристон используется однократно в количестве 600 мг.

Ювенильные маточные кровотечения. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.

Ювенильным называется дисфукциональное маточное кровотечение, возникшее у девочки в возрасте от 10 до 17 лет (не живущей половой жизнью);

Заболевание чаще возникает у девочек, матери которых имели патологиче­ское течение беременности, а сами девочки болели острыми и хроническими инфекциями (ангина, грипп, хронический тонзиллит, ревматизм), эмоциональный и физический стресс.

Особенно­стью патогенеза ювенильных кровотечений является нарушение механизма ста­новления положительной обратной связи на фоне незрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Кровотечения носят ановуляторный характер по типу атрезии фолликулов, реже — по типу персистенции фолликула.

Клиника.

Клиническая картина протекает по 2-м вариантам: гипер- или гипоэстрогении. Гиперэстрогеничекое ювенильное кровотечение:

• задержка менструации на 2-4 недели, после этого приходит обильное, со сгустками кровотечение;

• часто возникает тяжелая анемия и кожные покровы бледные (на этом фоне нередко развиваются вторичные нарушения свертывающей системы крови ). Жалобы на: слабость, головокружение, быструю утомляемость, плохой аппетит, головную боль. • физическое развитие девочек хорошее; • наружные половые органы развиты как у женщин детородного возраста; •типичный морфотип: невысокого роста, гиперстеничекое телосложение, хорошо выражены вторичные половые признаки; • при ректальном исследовании: небольшое увеличение матки, патологии придатков нет.

Гипоэстрогеничекое ювенильное кровотечение:

• задержка менструации 2-3 месяца;

• кровотечение приходит необильное, скудное;

• матка плохо сокращается, поэтому выделения длительные, мажущие;

• развиваются признаки хронической анемии; • физически недоразвиты;• оволосенение скудное; • при осмотре в зеркалах - слизистая бледная, атрофичная, выделений мало; • при ректальном исследовании: матка маленькая, придатки в норме.

Для подтверждения диагноза ювенильного кровотечения, кроме клинических данных (анамнез, результаты общего и специального осмотра, рентгенография турецкого седла, гистероскопия, вагиноскопия, консультация невропатолога, окулиста, гепатолога, ЛОР), обязательно про­изводят клинический анализ крови, коагулограмму, УЗИ органов малого таза.

Легение ДМК в пубертатном возрасте включает два этапа:

1. остановка кровотечения;

2. предупреждение рецидива кровотечения.

Для остановки умеренно выраженного кровотечения при отсутствии анемиза­ции лечение начинают с негормональной медикаментозной терапии: сокращающих матку и кровоостанавливающих средств. Быстрый сокращающий эффект дают внутривенные или внутримышечные введения 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина или 1 мл (5 ЕД) окситоцина. Одновременно назначают препараты гемостатического действия: внутривенно или внутримышечно этамзилат (дицинон) 12,5 % раствор — 2 мл, 10 % раствор кальция глюконата 10 мл внутривенно, холод на низ живота.

При наличии анемии, гиперплазии эндометрия (по данным УЗИ) или неэф­фективности медикаментозной негормональной терапии кровотечение останав­ливают с помощью монофазных комбинированных оральных эстроген-гестаген- ных препаратов (мерсилон, новинет, логест, марвелон, регулон и др.) По гемостатической схеме больная получает 3—4 таблетки в сутки. Гемостаз, как правило, достигается в течение первого дня. Остановка кровотечения происходит за счет быстрой регенерации эндометрия, утеротонического действия и увеличе­ния агрегации тромбоцитов под влиянием эстрогенов. Затем дозу препарата по­степенно снижают до 1 таблетки в день. Общая продолжительность приема эст- роген-гестагенных препаратов составляет 20—21 день. Через 2—4 дня после окончания приема наступает менструальноподобное кровотечение.

Остановку кровотечения путем выскабливания слизистой оболочки тела матки проводят по жизненным показаниям: при обильных кровотечениях на фоне резкой анемизации больной (гемоглобин ниже 70 г/л, гематокрит менее 20 %). Кроме того, онкологическая настороженность требует лечебно-диагнос- тического кюретажа матки в случаях кровотечений, рецидивирующих на протя­жении 2 лет и более. Полученная ткань эндометрия в обязательном порядке должна быть подвергнута гистологическому исследованию. Операция выскаб­ливания матки производится бережно, под внутривенным обезболиванием с ис­пользованием кетамина или дипривана. Во избежание разрывов девственной плевы ее обкалывают 0,25 % раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Операция должна проводиться под контролем гистероскопии.

Второй этап лечения включает в себя меры, позволяющие предупредить реци­див кровотечения. С этой целью применяют 2 варианта гормональной терапии:

1. комбинированные (эстроген-гестагенные) монофазные оральные контра­цептивы;

2. чистые гестагены.

Комбинированные оральные контрацептивы (логест, мерсилон, новинет, марвелон и др.) принимают три месяца с 5-го по 25-й день формируемо­го цикла. Чистые гестагены (утрожестан в суточной дозе 200 мг, дюфастон — 20 мг, норколут - 5 мг) принимают с 16-го по 25-й день цикла в течение 3 мес.

Негормональная регуляция цикла: витамины по фазам цикла, электрофорез с цинком и йодидом калия по фазам цикла, седативные препараты, ограничение психических и физических нагрузок.

Последствия ювенильных кровотечений: переход в дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста, развитие любого гормонально-зависимого заболевания (поликистоз, миома, аденокарцииома, мастопатия).