Туберкулезбен ауыратындарды емдеу этаптары мен категориялары.

Емдеу этапы DOTS стратегиясы бойынша екі кезеңге бөледі: Бірінші кезең - қарқынды кезең. Микобактериялардың көбеюін басып, санын азайту мақсатында стационарда қарқынды толық химиотерапия жүргізу. Амбулаториялық ем жасауға да болады, жеке қаралады. Бірінші кезең 2-5 айға созылып 4 немесе 5 дәріменқарқындыем қолданылады. Бацилла бөлетін науқастардың көпшілігінде қарқынды кезең барысында микобактерия бөлу тоқтайды.Екіншікезең - жалғастыру, қарқындылығыаз химиотерапия. Екінші кезең - қалған микобактерияларға, көбінесе баяу көбейетін және персистелген бактериялық популяцияларды жойып, репликация процессінің қайта пайда болуын және олардың көбеюін жаңадан болдырмау.

Науқастардың емдік категориялары

Науқастардың емдік категорияларын анықтау төрт белгіге негізделген:

- Туберкулез ошағының орналасуына; - аурудың ауырлығына

- қақырық сүртіндісінің бактериоскопия нәтижелеріне

- бұрын жүргізілген туберкулезге қарсы терапияға.Химиотерапия жүргізу әдісі туберкулездің клиникалық түріне қарағанда негізінен қақырықтағы микобактериялар санына, науқас жағдайының ауырлығына және зақымдалған мүшелердегі процесстің көлеміне байланысты болады. Ұсынған емнің схемасы категорияларға байланысты, категорияға науқас оқиғаны стандартты түрде анықтау негізінде жатқызылады. І,ІІ және ІІІ категория науқастары DOTS стратегиясы бойынша міндетті түрде емделуі тиіс, себебі оларда емнің жоғарғы нәтижесіне жетуге болады жәнеолар ең үлкен эпидемиологиялық қауіп туғызады. І категория науқастарын емдеу

Бұл категорияға бактерия бөлетін, алғаш рет анықталған туберкулездің өкпе және өкпеден тыс түрлерімен ауыратын науқастар, сол сиқтыбактерия бөлмейтін паренхимада 10 шаршы сантиметрден астам зақымы бар өкпе туберкулезімен, өкпе және өкпеден тыс туберкулездің ауыр асқынған және қосарланған тұрлерімен ауыратын науқастар жатады. І категория науқастарын емдеуге үлкен мән беріледі. Өйткені бұл категория науқастарын емдеу басқаларына қарағанда нәтижелі болады. Химотерапияның қарқынды кезеңі стационарда туберкулез процессінің ауырлығы мен көлеміне қарай 2 айдан 4 айға дейін клиника-рентгенологиялық жақсару (ыдырау қуысының жабылуға бейімділігі, ыдырау қуысының жабылуы және қақырықтың микобактериядан тұрақты тазаруы) болғанша жүргізіледі. Ем бұл кезеңде 4 дәрімен жүргізіледі; эзониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол немесе стрептомицин, дәрілерді қабылдау мөлшері науқастың салмағы мен жасына сәйкес анықталады. Қақырықты бактериологиялық тексеруден өткізу, ем алуға дейін қақырығында БК+ анықталған барлық науқастарға жүргізіледі. Екіайдан кейін амбулатория жағдайында жасалатынжалғастырукезеңіне көшу қақырықты ТМБ-ға 2 рет тексеру нәтижесі теріс болғаннан кейін мүмкінболады. Егер жағынды оң болса, онда химиопрепараттарға дәрілік төзімділіктің пайда болғанына күмәндәну керек. Бұл уақытқа дейін бактериологиялық зерттеудің және дәрілерге микобактериялар сезімталдылығының нәтижесі дайын болады. Егер 3 айдың соңында жағынды оң болса және өкпе тінінде деструкциялық қуыстар сақталған жағдайда стационарлық ем төрт айға созылады. Егер бесінші айда және одан кешірек жағынды оң болып қалса, онда науқас “нәтижесіз ем” деп қайта тіркеліп ІІ категория режимі бойынша емді бастайды. Жалғастыру кезеңі, амбулатория немесе санаторий жағдайындатөрт ай ішінде, көбінесе екі дәрімен изониазид + рифампицин аптасынаүш реттөрт ай ішінде бақылау режиміндежүргізіледі. Туберкулез процессінің жайылған түрінде жалғастыру кезең екі дәрімен изониазид + рифампицин күнделікті, қарқынды кезеңдегідей мөлшермен жүргізіледі. Милиарлы туберкулез, менингит, көлемді зақымдар болса жалғастыру кезеңін жеті айға дейін созуға болады.

ІІ категория науқастарын емдеу

ІІ категория. Бұл категорияға туберкулездің рецидиві; І-ші және ІІІ категорияның науқастарының емі нәтижесіз болған, бактерия бөлетін; емінде 2 айдан астам уақыт үзіліс болған бактерия бөлетін науқастар жатады. Химиотерапияның қарқынды кезеңі стационарда дәрілерге сезімталдылықты анықтап, туберкулез процессінің ауырлығы мен көлеміне қарай үшайдан бес айға дейін клиника-рентгенологиялық жақсару (ыдырау қуысының жабылуға бейімділігі, ыдырау қуысының жабылуы және қақырықтың микобактериядан тұрақты тазаруы)) болғанша жүргізіледі. Емнің алғашқы екі айы бес дәрімен: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин,үшінші-бесінші айы стрептомицинсіз жүргізіледі.Үш-бесай өткеннен соң қақырықты БК-ға екі рет зерттеу жасайды, бактериоскопия мен себудің нәтижесі теріс болған жағдайда емнің жалғастыру кезеңіне көшеді. Егер үшінші айдың соңына сүртінді оң болса және өкпе тінінде деструкциялық қуыс сақталса стационарлық ем төрт-бес айға дейін созылады. Егер қарқынды кезеңде қолданған екі және одан көп дәріге резистенттілік және бес ай емнен кейін науқас бактерия бөлуін тоқтатпаса, онда оны ІV категорияға ауыстырып, жеке режиммен емдейді. Жалғастыру кезеңі, амбулаторияда немесе санаторийде бақылау режимінде бес ай ішінде, көбінесе күнара үш дәрімен изониазид + рифампицин + этамбутол аптасына 3 рет жүргізіледі. Көлемді процесстер кезінде жалғастыру кезеңі күнделікті режимде сол дәрілермен жүргізіледі.

ІІІ категория науқастарын емдеу

ІІІ категория. Бұл категорияға алғаш рет анықталған бактерия бөлмейтін шектелген өкпе туберкулезімен (бір сегмент көлемінде); өкпеден тыс туберкулезбен (артриттар, шеткері лимфадениттер, мезоадениттер және басқалар)ауыратын науқастар; біріншілік және екіншілік туберкулездің асқынбаған шектелген түрімен ауыратын балалар-жасөспірімдер жасындағы науқастар жатады.

Қарқынды кезең емі көбінесе амбулаторияда, сирегірек стационар жағдайында екі ай ішінде үш дәрімен: изониазид, рифампицин және пиразинамидпен жүргізіледі. Қақырықтың БК-ға екі теріс анализінен кейін науқаста жалғастыру кезеңіне көшіріледі.

Жалғастыру кезеңінде науқастар изониазид және рифампицинді төрт ай ішінде аптасына үш реттен қабылдайды. Егер науқасты 2 айдан соң бактерия бөлу анықталса онда оны ІІ-категорияға көшіреді. Емнің нәтижелілігін бағалау клиника-рентгенологиялық тексерулердің мәліметтерімен жүргізеді.

ІV категория Бұл категорияға бақылаулы антибактериальды терапияның толық қайта жүргізілген курсын аяқтағаннан кейін бактерия бөлуі сақталған немесе жаңадан пайда болған туберкулездің созылмалы түрімен ауыратын науқастар жатады. Бұлнауқастарды емдеу осы категорияға арналған арнайы бөлінген бөлімшелерде жүргізіліеді.

5.Сальмонеллез. Нұсқалардың ағымы. Генерализденген түрлерінің мінездемесі. Диагностикасы, емі, алдын алу қағидалары.

Келесі түрлері мен ағымының нұсқаларын ажыратады:

I. Гастроинтестиналды түрі:

1) гастриттік нұсқасы; 2) гастроэнтериттік нұсқасы; 3) гастроэнтероколиттік нұсқасы.

II. Генерализацияланған түрі:

1) сүзектік нұсқасы; 2) септикопиемиялық нұсқасы.

III. Бактерия бөлуі:

1) жедел; 2) созылмалы; 3) транзиторлы.

II. Генерализациялық түрі

Этиологиясы

Қоздырғышы – Salmonella

Тұқымдастығы – Salmonella

Туыстастығы– Enterobacteriaceae (ішек бактериялары)

Клиникалықкөрінісі (Симптомдары)

Сальмонеллездің сүзек тәрізді нұсқасы әдетте асқазан ішек жолдарының зақымдалуымен басталады, бірақ басынан бастап ішектің дисфункциясыз болуы мүмкін.

Клиникалық тұрғыда ол іш сүзегін, параіш сүзегіне ұқсайды. Интоксикация синдромы айқын және жүйке жүйесінің зақымдалуы байқалады. Нвуқастар бастың ауырсынуына, ұйқының ауысуына, әлсіздікке шағымданады. Ауыр түрінде науқастарда болады, естері анық емес, галлюцинациялық синдром байқалуы мүмкін. Қызба дене температурасымен, дене температурасы 39–40 °С дейін көтеріледі, тұрақты сипатқа ие.Қызба уақыты 6–10 күннен 3–4 аптаға дейін созылады.

Науқастардың тері қабаты бозғылт, бөртпелердің пайда болуы мүмкін. Ол әдетте әлсіз көрінеді және іші мен бел аймағында орналасқан кіші бозғылт розеола түрінде болады. Пульс әлсіреген. Артериальды қан қысымы төмендеген. Бірнеше жағдайларда жөтел, бронхиттер мен пневмониялар дамуы мүмкін. 1 аптаның соңында гепатомегалия мен спленомегалия байқалады. Перифериялық қанда лейкопения,анэозинофилия нейтрофильді солға жылжумен, қалыпты лейкоцитоз байқалуы мүмкін.

Септикопимиялық нұсқасы сальмонеллездік сепсис сияқты дамиды. Ауру циклділігін жоғалтады, температуралық қисық бұрыс, ремиттирленген сипатта, профузды тер бөлу – сальмонеллез септикалық ағымда өтеді. Клиникалық көрінісі метастатикалық іріңді ошақтардың орналасуына байланысты. Әрдайым гепатомегалия және спленомегалия болады. Ұзақ ауыр ағымды. Емі біршама ауырлық көрсетеді, болжамы қолайсыз.07. 08. Диагностикасы

Клиникалық, эпидемиологиялық және лабораторлық ақпараттар маңызды. Зерттеу әдістері: бактериологиялық және серологиялық; Серологиялық зерттеу әдісі:агглютинация реакциясы (РА) және тікелей емес гемагглютинация (РНГА).

Экпрессәдістер:МФА, РНГА, ИФА

Емі

·Тәртіп күтіммен; Ауыр жағдай кезінде реанимация және интенсивті терапия

·Емдәм № 4 және көп сұйықтық қабылдау

·Медикаментозды терапиясы:

Патогенетикалық терапиясы:

1) дезинтоксикация;

2) суэлектролитбалансынқалпына келтіру;

3) гипоксемия, гипоксия, метаболиттікацидозбенкүрес;

4)Гемодинамиканың физиологиялық сатысын сақтау;

Регидратациялық терапия:«Оралит», «Цитраглюкосолан», «Регидрон

Инфузиондытерапия: «Трисоль», «Ацесоль», «Лактасол», «Квартасоль», «Хлосоль» Антибактериальнаятерапия;

Генерализациялық түрінде:

·Этиотропты терапия: антибактериалды препараттар:аминогликозидтер (гентамицин сульфаты, сизомицин сульфаты, амикацин сульфаты, тобрамицин) және хинолондар (ципрофлоксацин, офлоксацин), цефалоспориндер, левомицетин, ампициллин, амоксициллин.

·Комлексті ем: Антибактериалды терапия+поливалентті сальмонеллездік бактериофаг.

Вариант 6 1.Соз.гломерулонефриттің ЭТ,ПГ,ЖК: СГНФ-шумақтардың, түтікшелердің,интерстицийлік тіннің иммундық қабынуымен сипатт-н,біртіндеп нефросклероз бен бүйректің диффузды соз.ауруы. 1.Инф аурулар: стпертококтық инф,вирустық инф,паразиттік аурулар; 2.Иммундыкомплекстік аурулар (ЖҚН, периартериит, РА,ГВ); 3.Экзогенді н/е эндогенді АГ-ң әсері(қан сарысуы, өсімдік тозаңы, жәндік уы,тағамдық аллергендер, дәрі хим зат/р); 4.Туа біткен синд (Альпорт, Фабри синд); 5.Бүйректің веналық жүйесінің гипертониясы (бүйрек веналарының тромбозы,ТҚВ тромбозы, констрикциялық перикардит,ҮЖҚ жеткл). ПГ: 1 )Иммундық комплекс механизмі: иммундық жүйенің АГ-мен ұзақ тітіркенуі→имм комплекс түзілуі→төмен молекулалы имм.комп/ң жиналуы→имм.комп шумақтың ішіне(эпителийлік жасушалардың астына,базальдік мембр/ң арасына, эндотелий/ң астына ж/е мезангийлік матриксте) жиналады→имм.комп-ті жоюға келген фагоциттер мен өзге қабыну жасуша/ы медиатор/ы мен фермент/ін бөледі→шумақта қабыну мен деструкциялық процесс дамиды. 2) Антиденелік мех: шумақтардың базальдық мемр/ң белоктарына арнайы АД/ң түзілуі. 3) Комплементтер синтезінің н/е активациясының кемістігіне байл мех: комплементтің С3 фракциясының қандағы деңг↓. 4) Жасушалық иммунитеттің бұзылу мех. 5)Бүйрек тамырларындағы жергілікті коагуляция мех/ң күшеюі: ГНФ дамығанда бүйрек тамырларынддағы қан ұю жүйесі белсенеді→жергілікті қанның тамыр іші шашыраңқы ұю синд қалыптасады. Гиперкоагуляция салдарынан шумақтық капиллярлардың өзектерінде фибриндік талшықтар түзіледі,бұлар капил/ң өзегңн бітеп,ақырында солардың жойылуына әкеледі. Жікт: клиникалық тұрғыдан: латентті; гипертониялық; нефротикалық; аралас; гематуриялық. Морфологиялық жікт: І. Жарықты микроскопияда шумақтардың минимальды өзгерістері н/е өзгерістері жоқтығы: 1.өзгерістері минимальды ГМН. 2.базальдық мембрананың жұкаруымен жүретін бүйрек аурулары.ІІ.Шумақтардың дифф.зақ/ы:1.мембранозды ГМН.2.мембранозды/пролиферативті ГМН→а) І тип субэндотелийлік депозиттер,б) ІІ тип мембр. ішіндегітығыз депозиттер. 3.дифф.мезангиопролиферативті ГМН →а)IgA-мен мезангиальдық депозиттер, IgA-сыз мезангиальдық депозиттер. ІІІ.Шумақтардың ошақты зақ/ы: 1.ошақты ж/е сегментарлы гломерулосклероз ж/е гиалиноз.2. ошақты ж/е сегментарлы пролиферативті ГМН→а) мезангиальді IgA-мен, б)мезангиальді IgA-сыз.

2.Буындық синдром бойынша ажыратпалы диагноз

1)Ревматоидты артрит (РА) – буындар зақымдануымен жүретін жүйелі дәнекер тіні ауруы. Өзіне тән ерекшеліктері:

· 3 не одан да көп буындардағы артрит және оның 3 айдан көп ауыру;

· Саусақ буындарының артриті;

· Ұсақ буындардың симметриялық артриті;

· Таңғы құрысулар 1 сағаттан асса;

· Ревматоидты түйіндер;

· Рентгенологиялық белгілер;

2)Жүйелі қызыл ноқта кезіндегі артрит

-жежел және жеделдеу миграцияланатын полиартрит;

-Бірден басталады.

-Ұсақ саусақтар зақымдалады

3)Подагра-зәр қышқылы алмасуы бұзылысымен,қанда зәр қышқылының жоғарылауымен, тіндерде зәр қышқылының натрий тұзы кристаладырынң жинақталуымен,подагралық тофустардың пайда болуымен жүретін созылмалы ауру.

· Ұстаманың бірден пайда болуы (әдетте түнде)

· Бірінші саусақта күшті ауырсыну сезімі,оның ісінуімен,айқын гиперемиямен көрінеді.

· Қызба(40 градусқа дейін жетуі мүмкін), лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарылауы

· 5-6 күннен кейін қабыну үдерістері тоқтайды

· Ұстамалар ұзақтығы 3 күннен 1,5 айға дейін

4)Рейтер ауруы

Триада: артрит, конъюнктивит, уретрит;

Жиі қоздырғышы- хламидиядар болып келеді

-полиартрит – 3 буыннан көп(65%)

-Олигоартрит (29%)

-Моноартрит (6%)

Аяқтардың зақымдалуы жиі жүреді.

3.Гипотиреоздың диагностикалық критерийлері.

Спецификалық симптомдардың болмауы.

Депресия,Теринің құрғауы

Шашының артық түсуі

Гипохромды анемия

Перикартқа сұйықтықтың жиналуы

ТТГ жоғарылайды, Т4 төмендейді