Решения медико-психолого-педагогических консилиумов

Приложение 2

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ АУТИЧНОГО РЕБЕНКА (по Е.С.Иванову)

Пояснительная записка

В обследовании ребенка принимают участие врачи: педиатр, невропатолог и психиатр, специальный психолог, педагог-дефек-толог и логопед, родители или лица их заменяющие. Следует учитывать, что информация, получаемая от родителей, не всегда является объективной, она нуждается в уточнении и проверке. Диагностика будет более достоверной, если специалисты имеют подготовку по проблеме аутистических расстройств, важными для диагностики являются данные о результатах ранее проводимых медицинских исследований и заключений (педиатр, невропатолог, психиатр), генетических исследований, данные электроэнцефалографических и томографических исследований. Большое значение имеет также документальная информация о проводимых ранее психологических и нейропсихологических исследованиях ребенка и документальная информация о ребенке (описательного характера) из образовательных учреждений, в которых находился (или находится) ребенок о его поведении, общении, игровой и учебной деятельности.

При обследовании используются клинический метод, параклинические методы (строго по показаниям), биографический метод, методы наблюдения и беседы, а также экспериментальные психологические методики.

В процедуре исследования следует предусмотреть, что устная и письменная информация о состоянии ребенка может поступать не только от родителей, но и меру возможного от самого ребенка.

Важно предоставить ребенку возможность самому рассказать о себе и обо всем (если у него есть речь), в той мере, в какой он может и обязательно записать используемые им местоимения, слова, предложения и описать сопровождающий их пантомимический аккомпанемент, эмоциональные и общие мо-

торные реакции. Данные обследования необходимо сопоставлять с перечнем показателей нормального нервно-психического развития детей.

1. Общие сведения

Фамилия, имя, отчество ребенка. Год и месяц рождения. Пол.

Национальность родителей. Домашний адрес. Ребенок посещает (или не посещает) образовательные учреждения, общие, специальные, находится на домашнем воспитании и обучении. Состоит (нет) на учете психоневрологического диспансера, имеет (нет) инвалидность. Кем направлен ребенок на обследование, предыдущие диагнозы.

Фамилия, имя, отчество родителей (или лиц их заменяющих). Возраст к моменту рождения ребенка. Образование, профессия, род деятельности. Состав семьи, личностные особенности отдельных членов семьи (в меру достижимого). Отношение к религии. Социально-бытовые условия: жилище, материальная обеспеченность, питание. Психологический климат в семье. Отношения ребенка с членами семьи. Кто преимущественно обеспечивает уход и воспитание ребенка. Какой ребенок по порядку рождения и сколько детей у матери, приемный ребенок.

2. Особенности психофизического развития ребенка, вызывающие беспокойство у родителей

А) Излагаются родителями в свободной, повествовательной форме, без наводящих вопросов.

Б) Беседа с уточняющими и направленными вопросами.

Следует учитывать, что в подавляющем числе случаев, матери не могут дать четкой информации на эти вопросы. Это может быть объяснено не только особенностями из личности, но и формирующими очень рано необычными симбиотическими отношениями между матерью и ребенком, неравномерностью развития отдельных психических процессов и необычной общей динамикой развития таких детей: отставание, остановка, ускорение, временная (или необратимая) утрата отдельных психических функций, опережение возрастных норм. Все эти особенности развития могут быть у одного и того ребенка и создавать у родителей одностороннее представление о психическом его развитии. Вопросы должны помочь родителям раскрыть особенности психического развития ребенка

с самого рождения. Это такие особенности, на которые родители почти не обращали внимания, часто их не замечали, не могли о них рассказать, но вызывали их беспокойство.

3. Здоровье ребенка в первые дни и месяцы после рождения

В каком возрасте были замечены первые признаки необычного поведения: в первые месяцы после рождения, на первом, втором, третьем году жизни или в последующие годы. Был ли период нормального развития у ребенка? Какая причина (или причины), по мнению родителей, предшествовала изменениям в состоянии ребенка?

Реакции ребенка на физический дискомфорт (мокрые пеленки, несвоевременность кормления и др.) Особенности поведения ребенка при общении его с матерью (положительные, отрицательные эмоциональные реакции, отсутствие реакций, особенности зрительного контакта, взгляд в пространство, мимо, не смотрит в глаза матери, взрослого и др.) Улыбка (если она есть) рефлекторная, «инструментальная», адекватная ситуации (нет).Стремление у ребенка к общению с матерью (было или отсутствовало), реакция ребенка на человека и на неодушевленные предметы (дифференцирует, нет). Узнавание близких, родных.

Мышечная напряженность, пассивность при взятии на руки (поза готовности), «тянется на руки», не замечает склонившихся над ним взрослых.

Внимание ребенка: неустойчивость, трудности привлечения внимания, «отсутствие» произвольного внимания, истощаемость, полевое внимание. Капризный ребенок, возбудимый, вялый, «необычно спокойный» ребенок от рождения. Особенности приема пищи, начиная с грудного кормления. Поведение ребенка при изменениях в окружающей среде, при незнакомых людях (активные, пассивные оборонительные реакции).

«Осмысленный» взгляд, выразительность мимики, лицо «принца».

В каком возрасте начал сидеть, стоять, ходить? Состояние тонкой моторики. Ходьба на цыпочках. Периоды регресса в двигательной сфере.

Двигательные и др. стереотипии, в каком возрасте появились, их стойкость и проявления (раскачивания туловища, раскачивание

манежа, размахивание руками, верчение и перебирание пальцев перед глазами, перелистывание страниц книги и др.). Отношение ребенка к ритмической музыке.

Особенности овладения навыками самообслуживания. Необычные страхи у ребенка и отсутствие обычных страхов, опасений. Проявления гипердинамического синдрома. Нарушения ритма сна и бодрствования в ночное время.

Реакция ребенка в конце первого года жизни на речевое обращение к нему взрослых. Не было- ли впечатлений, что у ребенка имеются нарушения слуха, зрения. Когда начал произносить отдельные слова, фразы?

Были ли периоды гуления, лепета в процессе формирования речи?

Отсутствие речи. Реакция ребенка на голос по сравнению с другими звуковыми раздражителями. Семантические особенности первоначально произносимых слов и некоммутативные особенности фразовой речи.

Непосредственные и отставленные эхолалии. Особенности употребления глаголов и местоимений, использование в речи неологизмов. Оторванность вербальной информации от ситуации. Особенности голоса, интонации.

Императивность речи. Монологическая речь. Речевая «одаренность».

Сопутствующие произношению звуков, слов движения головой, руками, туловищем. Нарушения звукопроизношения, мутизм. Регресс речи.

Отставание в умственном развитии (да, нет). Парадоксальная «сообразительность» ребенка. Преждевременное, ускоренное ин-теллектульное развитие ребенка, особенности такого развития (примеры).

Разрыв между абстрактным запасом знаний ребенка (знания планет, насекомых, отрывков прозы и стихов, географических понятий) и использованием этих знаний в практической деятельности. Беспомощность ребенка в реальной жизни. Умственная отсталость: знания и умения, соответствие психического возраста паспортному возрасту, продуктивность учебной деятельности. Особенности игровой деятельности: манипулятивные, стереотипные действия неигровыми предметами, их одушевление, странные игровые фантазии и интересы, трудности вовлечения в совместную игру с детьми (игра рядом с детьми, но не с ними), инертность игровых

действий, трудности переключения на другой вид деятельности. Понимание правил игры и их выполнение.

Какие роли (активные, пассивные) ребенок предпочитал выполнять в игре.

Динамика в формировании игровой деятельности. 4. Биографические данные (анамнез)

1.Не было ли у родителей, их родственников, братьев и сестер ребенка лиц ребенка лиц со странностями характера, душевно и нервнобольных, страдающих наркоманией и алкоголизмом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ и желез внутренней секреции.

2.Возраст родителей во время зачатия и состояние их здоровья, не было ли у них при этом алкогольного опьянения. Здоровье матери во время беременности. Какая по счету беременность? Роды нормальные, патологические, характер осложнений. Состояние ребенка после рождения. Ребенок желаемый, не желаемый, единственный или еще есть дети.

3.Особенности возрастного периода до трех лет (смотри выше), в дошкольном и школьном возрасте. Нарушения питания, нарушение дыхания, обмороки, судороги, припадки, страх и тревога в одиночестве и в присутствии посторонних лиц, снохождения, нарушение сна, мочеиспускания и дефекации.

Когда стал сидеть, стоять, ходить. Формирование речи (см. выше). Формы семейного воспитания, воспитания в детском доме. Общение ребенка с матерью, близкими и посторонними лицами, с взрослыми и сверстниками.

Любимые игры и характер игровой деятельности (смотри выше). Личность ребенка: общительный, замкнутый, застенчивый, пугливый, упрямый, конфликтный и др. Половая идентификация. Особенности поведения и адаптации в дошкольных учреждениях и в школе. Отношения со сверстниками и педагогами. Успеваемость, любимые предметы, увлечения.

5. Перенесенные заболевания (излагаются в хронологическом порядке)

Психогенные заболевания (неврозы, психозы), последствия материнской депривации. Аллергические состояния.

Инфекции. Энцефалиты, менингиты. Особое внимание обратить на хронологические инфекции (ревматизм, бруцеллез, туберкулез и др.), на очаги скрыто протекающей гноеродной инфекции (отиты, тонзиллиты, заболевания придаточных пазух носа, хронические пневмонии и др.), на длительные, с невыясненной этиологией недомогания общего характера, сопровождающиеся субфебрильной температурой.

Радиационные поражения, интоксикации, алкоголизм, наркомании.

Сотрясение и ушибы головного мозга. Электротравмы.

Заболевания желез внутренней секреции. Нарушения питания, авитаминозы, заболевания крови, опухоли (доброкачественные, злокачественные).

б. Соматическое обследование

1. Внешний вид ребенка: вялость, пассивность, пониженный мышечный тонус, гипервозбудимость, двигательное беспокойство. Осанка. Размеры (окружность) и форма черепа. Вес, рост ребенка. Телосложение. Дисгенетические признаки.

Укороченные конечности, эмбриональная форма кисти. Атаксия, дрожание, гиперкинезы. Короткая шея.

2. Телосложение: нормостеническое, астеническое, пикническое, атлетическое, диспластическое. Расстройства в развитии всего организма (инфантилизм, несоответствие в росте, весе, размерах частей тела), так и отдельных его органов (особенности строения туловища, конечностей стоп, кистей, половых органов и др.). Волосяной покров.

3. Кожные покровы: нормальной окраски, пигментированные, икретичные, цианотичные, сухие, сальные, шелушащиеся, с родимыми пятнами (описать форму, цвет, количество, локализацию), опухолевидные образования, ангиомы, участки отечности и припухлости, кожные складки. Лимфатические железы: в норме, увеличены, прощупываются, болезненные.

4. Эндокринная система: признаки гипотиреоза или тиреотоксикоза, акромегалии, нанизма, ожирения, евнухоидизма и др.

5. Костно-мышечная система и внутренние органы. Антифизиологическая подвижность в суставах, мышечный гипертонус и ги-понус. Позвоночник: кифоз, сколиоз, лордоз. Форма и величина

живота: нормальный, большой, вздутый, втянутый, врожденный порок сердца. Состояние системы пищеварения и дыхания.

7. Неврологическое обследование

1. Минимальная мозговая дисфункция.

2. Состояние черепно-мозговой иннервации.

3. Двигательные функции, движение свободные, плавные. Общая двигательная заторможенность (ступор, каталепсия).

Парезы, параличи. Координация движений, синергии, походка: па-ратическая, спатическая, атактическая, грациозная, неуклюжая и др. Гиперкинезы, судорожные припадки. Физиологические рефлексы (врожденные автоматизмы), обязательно указать, в каком возрасте они обнаружены. Патологические рефлексы.

4. Исследования чувствительности. Характер расстройств: корковый, проводниковый, сегментарный, по истерическому типу. Границы нарушений чувствительности.

8. Психологическое обследование

1. Внешний вид, общение и поведение. Опрятен, придерживается правил поведения при общении со старшими. Не опрятен в одежде, дурашлив, циничен, агрессивен. Легко вступает в общение, активно поддерживает его, проявляет интерес к беседе, пассивно или с тревогой избегает общения, безразличие, негативизм. Замкнутость, застенчивость. Общение формальное.

Некритично навязчив в общении, слащав, стремиться быть в центре внимания.Внушаем, конформен. Двигательные стереотипии, эхопраксии, импульсивность, дурашливость, гримасничание. Ами-мия, маскообразность.

Левша, правша. Стремление к сохранению постоянства в окружающей среде, в быту, в одежде.

2. Речевое общение (см. Выше): отвечает односложно, правильно, неправильно, ответы мимо, многоречивость, резонерство, неологизмы, эхолалии, бессвязная, разорванная речь, «словесный салат», патологическая обстоятельность.

Монотонность речи. Изменения дикции, расстройства артикуляции.

Скандированная речь. Заикание и его характер. Активный и пассивный словарь. Общее речевое недоразвитие (указать уровни). Аграмматизмы речи.

Общий мутизм, элективный мутизм. Дисграфия, дислексия.

3.Состояние сознания, ориентировка во времени, месте и собственной личности. Узнавание окружающих, обстановки, определение времени по часам. Синдром нарушений сознания.

4. Нарушение чувственного познания.

A. Нарушение ощущений. Гиперестезия, типестезия (снижение, повышение, «извращение зрительных, слуховых, тактильных ощущений при аутизме.

Перевод модальности одних ощущений в другие. Сенестопа-тии. Парастезии.

Б. Нарушения восприятия. Гиперселективность восприятия аутичного ребенка. Иллюзии, галлюцинации.

B. Психосенсорные расстройства.

5. Особенности мышления. Этап формирования мышления.

А. Формальные нарушения мышления. Нарушения темпа (замедление, ускорение и др.). Нарушения целенаправленности мышления (обстоятельность, персеверации, резонерство, задержки, бессвязность, разорванность и др.).

Б. Структурные нарушения мышления: аустическое, символическое мышление, тенденции к образованию патологических доминирующих идей, стремление задавать однотипные вопросы, не имеющие познавательного значения, патологическое фантазирование и игровая деятельность, бредоподобные идеи. Навязчивые опасения, навязчивые и бредовые идеи.

Игрушки-талисманы.

6. Особенности памяти и внимания.

Преобладающая форма памяти.

Дисмнезии, амнезии, парамнезии. Истощаемость внимания, полевое внимание, трудности переключения и др.

7. Интеллект: коэффициент ума, умственная отсталость, задержка психического развития, деменция. Словарный запас, понимание и объяснение пословиц, пробы на различие, сходство, обобщение и др. Выполнение простейших арифметических действий. Данные методики Векслера и др.

8. Настроение: ровное, грустное, тоскливое, злобное, мрачное, тревожное, эйфоричное, маниакальное. Соответствие поведения

и настроения. Эмоциональная неустойчивость. Аффективные вспышки, агрессивность.

Безразличие. Тревога, страх. Эмоциональная тупость.

9. Личностные особенности: самооценка - завышена, занижена, адекватна. Эгоцентризм. Отношение к родителям, братьям и сестрам, сверстникам, воспитателям, учителям. Отношение к учебной и трудовой деятельности.

9.Параклинические исследования.

Эти исследования производятся строго по показаниям.

1. Рентгенологическое исследование черепа, придаточных пазух носа, костей скелета.

2. Генетические и биохимические исследования.

3. Электроэнцефалография и др.

Приложение 3