Заболевания ребенка, перенесенные до момента обследования

ПРОСТУДНЫЕ-частота заболеваний в возрасте: до 1 года-_____;

с 1 года до 3 лет-____;сЗ лет до 7 лет-___; после 7 лет-_____.

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ (указать, в каком возрасте): ветряная оспа -

_; корь -____; скарлатина -____; коревая краснуха -___;

эпидемический паротит-_______; менингоэнцефалит-_______;

другие заболевания (указать)_____________________________

Состояние зрения_____________________________________

Состояние слуха_______________________________________

Заболевания ЛОРорганов (гланды, аденоиды, тонзилиты)______

Травмы головы (с указанием возраста)______________________

Находился ли в стационаре? (в каком возрасте)________________

С каким диагнозом?____________________________________

Другие заболевания____________________________________

Бывают ли подъемы температуры без видимых причин?_________

Изменяется ли у ребенка А/Д?____________________________

Отмечались ли у ребенка судороги? (указать возраст, частоту, при

каких обстоятельствах)__________________________________

Состоит ли на диспансерном учете? (с какого возраста, у какого

специалиста, с каким диагнозом)__________________________

Сон ребенка, нарушения сна____________________________

Энурез______________________________________________

Склонность к запорам_________________________________

Рвоты, срыгивания без выявленных физических причин _______

СВЕДЕНИЯ О ПРЕНАТАЛЬНОМ РАЗВИТИИ РЕБЕНКА

Ребенок желанный, нежеланный (указать)___________________

Возраст матери во время беременности_____________________

Какая по счету беременность_____________________________.

Какие по счету роды___________________________________

Как протекали предыдущие беременности__________________

Чем завершались?_____________________________________

Как протекала настоящая беременность?_____________________

(норма, тошнота, рвота, повышение А/Д, ОРЗ, краснуха, грипп, прием лекарств, психические травмы, профессиональные вредности, ушибы плода, курение, прием алкоголя, токсикомания, возможности зачатия в состоянии алкогольного опьянения) (нужное подчеркнуть).

Какие были роды (в срок, преждевременные, стремительные, затяжные, переношенные)? (подчеркнуть).

Были применены: стимуляция, выдавливание, вакуум-экстракция, наложение щипцов, кесарево сечение, поворот плода (подчеркнуть). Ребенок родился: доношенный, недоношенный, переношенный (подчеркнуть).

Особенности при рождении: асфиксия, родовая травма, гематома головы, обвитие пуповины вокруг шеи, предлежание плода - ягодичное, головное неправильное (подчеркнуть).

Закричал сразу или нет?_________________________________

Были ли судороги? Как долго?____________________________

Вес при рождении?_____________________________________

Рост при рождении? _____________________________________

ПЕРВЫЙ ГОД ЖИЗНИ Вегетативно-инстинктивная сфера

Нарушение сна (неустойчивость ритма «сон-бодрствование», длительность сна, длительность периода засыпания и сна, засыпание лишь в определенных условиях, прерывистость сна днем). Ночные

страхи._______________________________________________

Трудность взятия груди: задержка формирования автоматизма сосания; вялость, недостаточность времени сосания______________

Рвоты, срыгивания без выявленных физических причин_______

Запоры, диарея__________________________________________

Слабость или отсутствие реакции на мокрые пеленки (отсутствие

реакции на физический дискомфорт)__________________________

Слабость аффективной реакции на человека, в том числе - на мать:

а) Отсутствие позы готовности при взятии на руки

б) Не тянулся на руки, не льнул, не обнимал

в) Крик и сопротивление при пеленании Спокойный, беспокойный

Пассивен на руках

Ударял головой взрослого, который его держал

Раскачивание в кроватке

Другие виды стереотипной деятельности______________________

Страх работающих бытовых приборов __________________

Психомоторное развитие

К концу первого месяца

1. Не может на мгновение удержать головку в вертикальном положении.

2. Не следит взглядом за небольшим отклонением луча карманного фонарика вправо-влево.

3. Никогда не кричал перед кормлением.

4. Не прекращает крик, когда мать прикладывает его к груди или прижимает к себе.

К концу второго месяца

1. Не может приподнять головку на 5 см от поверхности и удержать ее.

2. Совершает несимметричные движения ручками и ножками.

3. Не прислушивается к звону колокольчика и не следит за погремушкой, которую перемещают из стороны в сторону.

4. Не смотрит на мать, когда она заговаривает с ним. К концу третьего месяца

1. Не может, лежа на животе, удержать головку в течение 1 мин.

2. Не может удержать головку в вертикальном положении хотя бы на полминуты.

3. Не тянется полуоткрытой ручкой к красному предмету, который держат перед ним.

4. Не ищет глазами, откуда звенит колокольчик.

5. Не улыбается, когда к нему приближается взрослый, заговаривает с ним или улыбается ему. К концу четвертого месяца

1. Не может, лежа на животе, приподнять туловище, опираясь на предплечья.

2. Головка отклоняется назад в тот момент, когда его поднимают из положения лежа на спине.

3. Не пытается опереться на кончики пальцев ног, когда его поддерживают в вертикальном положении под мышки.

4. Не улыбается, когда с ним заговаривают. К концу пятого месяца

1. Плохо поворачивается самостоятельно с живота на спину.

2. Неуверенно держит головку, особенно в тот момент, когда его приподнимают за ручки из положения лежа на спине.

3. Не может уверенно протянуть ручку к игрушке.

4. Не прекращает плакать, когда слышит музыку или пение матери.

5. Не произносит отдельные звуки или слоги (например, ба-ба-ба), не пытается, находясь на руках у матери, отыскивать глазами те предметы, которые мать называет (Где...?)

6. Не прекращает плакать, когда с ним заговаривают, не может отличить доброжелательность или недовольство в тоне или мимике.

К концу шестого месяца

1. Не может ухватить кубик.

2. Уверенно не реагирует на шуршание бумаги, находящейся вне поля его зрения.

3. Не просится «на ручки», протягивая свои руки взрослому.

4. Лежа на животе, не может потянуться к игрушкам. К концу седьмого месяца

1. Не может стучать кубиком по столу.

2. Не пытается привлечь к себе внимание какими-либо определенными звуками.

3. Не ласкается к матери или близкому человеку, не прижимается щечкой к лицу матери.

4. Самостоятельно не может переворачиваться на обе стороны.

5. Лежа на животе, не опирается на выпрямленные руки.

6. Не прислушивается к возрасту взрослых. К концу восьмого месяца

1. Не может ползти назад.

2. Не может короткое время стоять при поддержке за руки.

3. Не может удержать между указательным и большим пальцами пуговицу.

4. Не прислушивается к разговору взрослых. К концу девятого месяца

1. Не может повернуться вокруг своей оси и ползти назад.

2. Не может короткое время стоять при поддержке за руку.

3. Не пытается самостоятельно пить из чашки и сдергивать шапочку или платок с головы.

4. Не может стучать кубиками друг о друга.

5. Не может повторить за взрослым восемь различных звукосочетаний и слогов.

6. Не пугается и не стесняется чужих людей, не пытается прятаться за мебель, не сердится, когда у него отбирают игрушку.

К концу десятого месяца

1. Не сбрасывает игрушки со стола.

2. Не может махать головой в знак отрицаения или несогласия («нет-нет») или помахать ручкой в знак приветствия.

3. Не повторяет или не имитирует такое действие, которые вызывает смех окружающих.

К концу одиннадцатого месяца

1. Не может ползать на четвереньках.

2. Не может сидеть с вытянутыми ногами.

3. Не может передвигаться, держать за опору.

4. Не пытается стоять, удерживаясь за мебель или стенки манежа.

5. Не поддерживает чашку при питье и не может самостоятельно есть сухарик.

К концу двенадцатого месяца

1. Не может сделать несколько шагов, держась а руку взрослого.

2. Не может удержать одной рукой 2 маленьких кубика или подать игрушку взрослому.

3. Не проявляет интереса к автомашинам.

4. Не может произнести ни слова, не прислушивается к музыке.

5. Не может выполнить простейшие просьбы.

6. Не может самостоятельно есть из ложки и не гримасничает, заметив свое отражение в зеркале.

ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ

Узнает мать с_________________месяцев.

Держит головку с______________месяцев.

Сидит самостоятельно с______________месяцев.

Ходит с_____________месяцев.

Задержка в развитии ходьбы (длительный интервал между полза-

ньем и началом ходьбы)___________________________________

Внезапность перехода к ходьбе_____________________________

Активность в ходьбе______________________________________

Страх ходьбы_____________________________________________

Начало бега одновременно с началом ходьбы__________________

Необычная походка (ходьба на цыпочках, устойчивость походки,

затруднения в беге, прыжках)_______________________________

Прослеживает перемещение предметов глазами с_______месяцев.

Задержка в формировании навыков желания__________________

Бедность мимических комплексов (улыбки, испуга, плача и т.д.) _

Левшество в раннем возрасте________________________________

Задержка развития бытовых навыков__________________________

Сопротивление в принятии помощи при обучении_______________

Нарушение мышечного тонуса (гипертонус, гипотонус)__________

Длительность и эффективность применения массажа____________

Двигательные стереотипии (раскачивание в кроватке, однообразные поворты головы, кружение вокруг своей оси, машущие движения пальцами либо всей кистью)

Отсутствие указательных жестов, движений головой (утверждение,

отрицание), жестов приветствия или прощания__________________

Затруднение в подражании движениям взрослого______________

СФЕРА ОБЩЕНИЯ

1. Визуальный контакт (отсутствие фиксации взгляда на лице человека. Отсутствие фиксации взгляда на глазах человека; взгляд «мимо», «сквозь». Характер взгляда: неподвижный, испуганный).

2. Слабость реакции на свет, звук, погремушку (отсутствие какого-либо компонента-двигательного, голосового, улыбки)_______

3. Первая улыбка (слабость, редкость. Особенности внешней характеристики: «неземная», «лучезарная»). К чем относилась: к человеку, к неодушевленному предмету, или это - реакция на звук, какие-либо ощущения______________________________________

4. Узнавание близких. Задержка в узнавании матери, отца. Слабость эмоциональной насыщенности узнавания (отсутствие улыбки, движения навстречу). Реакция на приход и уход близких____

5. Отсутствие позы готовности при взятии на руки______________

6. Сопротивление при взятии на руки________________________

7. Симбиотическая связь с матерью (или другими людьми)_____

8. Появление слов «МАМА», «ПАПА» после других. Их неотнесенность к родителю. Страх кого-либо из родителей, индифферентность, избегание, враждебность__________________________

9. Реакция на нового человека (непереносимость, сопротивление при взятии на руки, агрессия, игнорирование, «сверхобщительность»______________________________________

10. Контакт с детьми____________________________________

11. Реакция на словесное обращение. Отстутствие отклика на имя____

12. Поведение в одиночестве ________________________

Деятелен или инертен_____________________________________

Спокоен или возбужден - ______

Эмоциональный фон настроения __________________

АФФЕКТИВНАЯ СФЕРА

Особенности общего эмоционального облика (отрешенность, обеспокоенность, тревожность, напряженность)__________________

«Уходы в себя»___________________________________________

Слабая эмоциональная откликаемость ________________

Преобладание повышенного или пониженного фона настроения___

Немотивированные колебания настроения_____________________

Негативизм_______________________________________________

Агрессивность (на кого направлена; аутоагрессия)_____________

«Феномен тождества» приверженность привычным деталям окружающей обстановки______________________________________

Приверженность к определенным видам пищи_______________

Жесткое следование усвоенному режиму______________________

Страхи__________________________________________________

Отсутствие страха высоты__________________________________

Реакция на замечание_________________

Реакция на одобрение_____________________________________

Отношение к неудаче_____________________________________

СФЕРА ВЛЕЧЕНИЙ

1. Стремление к положительным ощущениям________________

2. Влечение к ситуациям, вызывающим страх________________

3. Агрессия (ее проявления, жестокость к близким, детям, животным, стремление ломать игрушки)____________________________

4. Самоагрессия (спонтанная, при неудачах)_________________

КОНТАКТНОСТЬ

Насколько легко и быстро ребенок устанавливает контакт ______

Какова длительность и полнота контакта____________________

Отгороженность ________________________________

Негативизм________________________________________

Отношение к взрослым___________________________________

Отношение к сверстникам (безразличие, отвергание, застенчивость и беззащитность), другие особенности________________________

ВОСПРИЯТИЕ

ЗРИТЕЛЬНОЕ ВОСПРИЯТИЕ

Взгляд «сквозь» объект_____________________________________

Отсутствие слежения взглядом за предметом__________________

Сосредоточенность взгляда на «беспредметном» объекте (световом пятне, узоре обоев и пр.)__________________________________

Вызывание стереотипной смены зрительных ощущений (включение и выключение света, верчение колес, пересыпание

мозаики и пр.)_________________________________________

Ранее различение цветов_______________________________

Рисование стереотипных рисунков_________________________

Стремление к темноте_________________________________

СЛУХОВОЕ ВОСПРИЯТИЕ

Отсутствие реакции на звук_____________________________

Страхи отдельных звуков_______________________________

Отсутствие привыкания к пугающим звукам_______________

Стремление к звуковой аутостимуляции (сминание и разрывание

бумаги, шуршание целлофановыми пакетами)________________

Предпочтение тихих звуков______________________________

Ранняя любовь к музыке (характер предпочитаемой музыки)_____

Хороший музыкальный слух_____________________________

Отрицательная реакция на музык у ____________________

ТАКТИЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Чрезмерная чувствительность (или нечувствительность) к

мокрым пеленкам___________________________________

Отрицательная реакция на прикосновения при причесывании,

стрижке ногтей и пр.___________________________________

Плохая переносимость одежды, обуви_____________________

"Удовольствие от разрывания бумаги, тканей, от пересыпания круп ы Обследование окружающего с помощью ощупывания_________

ВКУСОВАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Избирательность в еде (непереносимость некоторых блюд)_______

Стремление есть, сосать несъедобные предметы_____________

Обследование окружающего с помощью облизывания___________

ОБОНЯТЕЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Повышенная чувствительность к запахам____________________

Обследование окружающего с помощью обнюхивания________