Некоторые особенности психопатологии детского возраста

Сегодня мы будем говорить о психопатологии детского воз­раста. Потому что без знания хотя бы основ психопатологии детства невозможно эффективное использование моего метода.

Небольшое отступление от основной темы, подтверждающее возможности психотерапии. Лет семь назад американцы: психотера­певты, психологи и онкологи, привезли в Москву группу неоперабельных онкологических детей и подростков. Состояние этой груп­пы и работа с ней американских коллег вызвали у меня профессио­нальное восхищение. Прогноз был оптимистичнее, чем обычно при неоперабельных и некурабельных состояниях. Все-таки психотера­певты что-то могут делать и в онкологии. А если еще работать гра­мотно и с душой... Мы надеемся, что и в нашей стране онкологи за­интересуются нашим методом. Это первое.

Теперь по поводу священнослужителей и контактов с ними. Опять личный опыт. Много-много лет назад судьба свела меня с Александром Менем. Я думаю, не нужно говорить о том, что это за человек. Красивый и благородный мужчина, жена его тоже очень красивая. Встреча состоялась дома у моих друзей. Я и мой приятель, физик-кибернетик, обещали хозяйке, детской писательнице Софье Прокофьевой, что будем вести себя «прилично». Но не тут-то было! Мы сразу же бросились на Меня в атаку. Через несколько минут мы были разбиты вдребезги. Он нам сказал: «Ребята, вы хорошие умные люди. Но вы поймите, нас специально готовят для диспутов с таки­ми оппонентами как вы. Вы не подготовлены, я же хорошо подго­товлен и поэтому совершенно безнадежно со мной спорить». Мы это поняли и дальше дружески провели вечер. Поэтому, когда мы гово­рим о том, что нам нужно сюда для диспутов приглашать священно­служителей, то, как бы нам действительно не оказаться в ситуации мосек, которые будут пытаться лаять на слонов.

Я говорил, что у нас расхождения принципиальные, с одной стороны, и непринципиальные - с другой. Ибо многое из того, что используется религией - это, с моей точки зрения, та же самая сугге­стия на том или ином уровне, и нередко церковь выступает как наш конкурент.

Мы постоянно говорим о том, что здоровье детей, их счастье, это, в общем, здоровье, счастье и будущее нации. Ну, а нервно-психическое здоровье детей - это генофонд нации. И если в обозри­мом будущем в стране что-то все же можно сделать: улучшить мате­риальное положение населения, восстановить промышленность, мо­жет, сельское хозяйство, армию боеспособной сделать, науку под­нять, то чтобы разрушенный позитивный генофонд нации восстано­вить, понадобится не менее трех-четырех поколений. Двух не хватит. И поэтому здоровье детей, особенно их нервно-психическое здоро­вье, - наша с вами задача. И в этом отношении мой метод имеет очень большие возможности. Кроме того, мы при нашем объедине­нии создадим секцию по нашей методике. Секцию терапии материн­ской любовью, т. е. секцию детских психиатров и психологов, кото­рые будут работать по этому методу, где мы будем обмениваться со­ответствующими материалами, мнениями, опытом и т. д.

Поэтому очень важен интерес к методу, но меня тревожит, что метод расползается и расползается все-таки не очень грамотно. Многие, не освоив полностью, начинают работать. И, все же, полу­чают хорошие результаты. На нашей кафедре - это кафедра детской и подростковой психиатрии, психотерапии, медицинской психоло­гии - проходил месячник для психологов. Психологи проходят на кафедре профессиональное усовершенствование по медицинской психологии. Психологи очень хорошо занимаются, прекрасно слу­шают и остаются очень довольны. Их знакомят с детско-подростковой психиатрией, психопатологией и с психотерапией. Отзы­вы очень хорошие. Очень хорошо, что психологи внедряются в пси­хотерапию, психиатрию. Потому, что психиатров, и тем более дет­ских психотерапевтов, мало. Психиатры в загоне, психологи на подъеме. Народ к психологам идет. Но беда в том, что для того, что­бы работать с больными, все-таки нужно хорошо знать психопатоло­гию и вообще быть достаточно клинически образованным.

Приведу пример. У нас в больнице есть прекраснейшая школа, и там большой коллектив психологов. Периодически меня пригла­шают посмотреть больных. Школа учит больных, которые находятся на лечении в больнице. Половина же учеников - это проблемные дети, которые живут дома. Показали мне сложнейшего подростка.

Нужно решать вопрос: оставить его в школе или нет. В консульта­ции принимает участие психолог. Читаю заключение: да, нарушение эмоционально-волевой сферы, есть особенность мышления и т. д. и все. И устно психолог говорит: «Я уверена, что он не шизофреник». А я вот совершенно в этом не уверен. Понимаете? Многое заставля­ло думать, что нужно проводить дифференциальную диагностику, длительное наблюдение. Не прост был этот подросток. Но вот это безапелляционное заявление молодого психолога: «Я уверена»... Немножечко опрометчиво. Мы должны быть осторожны. «Не навре­дить» - самое главное, но недооценить тоже нельзя. Тем более что никакая проводимая по стандартным меркам психологическая кор­рекция этому мальчишке не помогла.

Переходим к следующей истории болезни.

Итак, мальчик, 1996 г. рождения. Ему пять с половиной лет. Первое обращение в двухтысячном году: в три года и девять месяцев. Ходит в логопедический детский садик и направлен на консультацию для уточнения диагноза и решения профиля детского учреждения. Жалобы: плохо говорит, отвлекается на занятиях, не усидчив, про­грамму не усваивает. Данные о семье: в семье три человека. Мать -26 лет, среднее образование, страдает гипертонией. Отец - 27 лет, среднее образование, резчик бумаги. В армии не служил по соматиче­скому заболеванию. Был химический ожог легких, в настоящее время практически здоров. Наследственность: дед по линии мамы страдал алкоголизмом. Дед по линии отца тоже. Троюродный дядька по линии отца пил и употреблял наркотические вещества. Не работал.

Период новорожденное™. Пишут стандартно. Помните, я го­ворил, что мы должны начинать буквально с зачатия? Пока же пси­хиатры трактуют все упрощенно. Беременность и роды. Период новорожденности. От первой беременности, протекавшей с нефропатией во второй половине, с отеком пуповины, повышенным артери­альным давлением. Роды вызванные, в срок, на фоне гипертониче­ского криза. Вес ребенка - 3,5 кг. Закричал сразу. К груди приложен на вторые сутки. Сосать не мог. Выписан на шестые сутки. В грудном возрасте - беспокойный, плохо спал, постоянно плакал.

Пошел в год и один месяц (очень легкая задержка), сел нор­мально. Первые слова в два года и один месяц, т. е. выраженная за­держка. Фразы в два года шесть месяцев.

Наблюдался невропатологом до трех лет, лечения не получал. После трех лет получал пантогам, аминалон, когитум, седативные капли. В детских учреждениях с двух лет. Сразу был направлен в логопедические ясли. Привык быстро, с детьми играл хорошо. Рос общительным, но сам игру организовать не мог. Требовал постоян­ного внимания. Был ласков, но мог проявлять и агрессию. Например, к кошке. Программу детских логопедических яслей не усваивал. Опе­раций под наркозом, сотрясений мозга, судорог не было. Инфекций тоже не было.

Соматический статус: выглядит соответственно паспортно­му возрасту, кожные покровы чистые, по внутренним органам без патологии.

Неврологический статус: череп с гидроцефальными чертами, диспластичный. Психический статус: контактно доступен, к обследованию привлекается, но внимание быстро истощается. Неусидчив. Отвле­кается. Доску Сегена собирает путем зрительного соотнесения. Формы путает. Пирамидку собирает без учета размера колец, цве­та. Путает. Порядковый счет до пяти. Выделить из множества два предмета по слову не смог. Диагноз: общие расстройства раз­вития и речи.

Краниограмма: умеренно выраженная открытая гидроцефалия.

Невропатолог: плохая речь, плохая память, посещает логопе­дический детский сад, программу не усваивает. Ну, все остальное без особенностей. Заключение: резидуальная органика.

Логопед: мальчик три года десять месяцев, посещает логопе­дические ясли с двух лет. Жалобы: плохо говорит. Направлен для определения в профильное детское учреждение. Нормальное речевое развитие. Первые слова появились в год, фразовая речь - с двух с половиной лет. На приеме: в контакт вступает легко, обращенную бытовую речь понимает достаточно, вопросные формы косвенных падежей в основном дифференцирует, понимает основные предло­ги. Простой прочитанный текст понял. Другие грамматические связи устанавливает по возрасту. Собственная речь - фразовая. Грамматическое оформление в стадии формирования. Предложе­ния по картинке составляет самостоятельно. Небольшой рассказ с помощью вопросов. Словарный запас — бытовой, ограниченный простейшими словами. Обобщениями владеет нечетко. Слоговая структура сформирована на уровне трех слогов. Звукопроизношение дефектное. Заключение: моторная алалия. Нуждается в систе­матической логопедической помощи. Целесообразно стационирование в специализированное отделение.

Дефектолог: Направлен на решение вопроса о профильном уч­реждении. Мальчик посещает логопеда. Жалобы на недостаточное усвоение программного материала, повышенная отвлекаемость и возбудимость, иногда с проявлением агрессии по отношению к де­тям. Доступны простейшие конструктивные задания. Разновели­кий стакан, доски Сегена собирает путем активных проб. После неоднократного обучения удержал принцип построения заборчика. Сложил разрезанную картинку из трех параллельных частей. Смог предложить группировку предметных картинок по пяти группам по категориям: одежда, посуда, фрукты. В отдельных отработанных вариантах исключил неподходящую картинку. Недостаточно пони­мает содержание сюжетных картинок. Наводящими вопросами коррегируется частично. В деятельности пресыщаем, отвлекаем. Исследования выявляют задержку умственного развития. Мальчик нуждается в коррекционно-развивающих занятиях.

Февраль месяц. На приеме мать с мальчиком - пять лет шесть месяцев. Посещает детский сад для детей с задержкой психического развития. Направлен на консультацию для обследования и уточне­ния диагноза. Жалобы: труден в поведении в детском саду. Двига-тельно расторможен. Слабо усваивает программу. Неврологиче­ски: череп с гидроцефальными чертами, усиленный венозный рису­нок на висках. Грубой неврологической симптоматики не выявлено. Во время разговора с мамой спокойно сидит на стуле. Ведет себя с учетом ситуации. К обследованию привлекается, отвечает на во­просы, но понимание обращенной речи недостаточное. Запас общих сведений и представлений не соответствует возрастному. Доску Сегена сложил путем зрительного соотнесения. Собрал стаканы, вкладыши примериванием. Знает основные формы, цвета и некото­рые оттенки. Порядковый счет до десяти. Выделяет из множест­ва два или три предмета под словом. Сравнить множества не смог, счетные операции с закрытым результатом в пределах пяти.

Заключительный диагноз: выявлена задержка интеллекту­ального развития. Общее недоразвитие речи вследствие раннего органического поражения ЦНС многомерной этиологии, невротиче­ские реакции.

Опять консультации (я рассказываю коротко). Мальчик слож­ный, запущенный и остро нуждается в нашем лечении. Мама ложи­лась в больницу на операцию. Лечение - после ее возвращения, по­сле операции. Это было в ноябре 2001 г. В ноябре и с начала декабря мама начала работать по методу. Очень быстро стал проявляться

хороший результат.

Вот опять дефектолог пишет: с раннего возраста отстает, пять лет шесть месяцев - патология с раннего возраста (на основании чего программа и оставлялась). С раннего возраста отстает в психорече­вом развитии. С сентября 2000 г. посещает группу для детей с за­держками психического развития. Программный материал усваивает слабо. Труден по поведению. Направлен по уточнению диагноза.

Опять: легко вступает в контакт, поведение в кабинете пра­вильное, спокоен, доброжелателен. На вопросы отвечает. Понима­ние обращенной речи в пределах быта. Собственная речь фразовая, словарный запас бедный.

Записей много, работы мало. Сплошной психиатрический и педагогический формализм. Звукопроизношение дефектное. К вы­полнению предлагаемых заданий приступает с желанием. Стара­телен, но быстро пресыщается.

Обращайте внимание вот на эти вещи: легко тормозится, бы­стро отвлекается, требует внешнего контроля.

Новым способам действия обучается недостаточно. Перенос на аналогичные задания затруднен. Работоспособность снижена. Общий запас сведений ниже возрастных требований. Свой возраст путает. Не знает последовательности времен года. Понятие о цвете, форме, величине предметов простейшее. Счет механический до десяти. Итог подводит. Из множества выделяет до четырех предметов, пересчет. С пальцами соотносит неуверенно. Пересче­ты с пальцами. Счетные операции производит в пределах трех-четырех на конкретном материале. Обобщения сформированы сла­бо. Исключение четвертого лишнего доступно только в наиболее простых вариантах. При усложнении стойко опирается на кон­кретно-ситуационные связи. Самостоятельно не устанавливает явно видимых причинно-следственных зависимостей серии картинок с простым бытовым сюжетом. Помощь использует недостаточно.

На момент исследования выявляется выраженная задержка умст­венного развития. Нуждается в продолжении спецкоррекционных занятий - логопед, дефектолог. Целесообразно последующее обсле­дование перед школой для уточнения профиля обучения.

Логопед. Я сокращу его записи: Посещает спецсад. Отстает в умственном и речевом развитии. Занимается с логопедом и дефектологом по настоящее время. На обследовании вступил в контакт спо­койно, внимание недостаточно устойчивое и целенаправленное, утом­ляем. Обращенную речь понимает на бытовом уровне. Короткий рас­сказ пересказал с помощью отдельных наводящих вопросов. При об­щении пользуется преимущественно простой фразой, с аграмматизмами. Звукопроизношение дефектное. Артикуляционный аппарат без патологии. Объем движений языка, губ достаточный. Заключение: задержка в речевом развитии по типу общего недоразвития.

Психолог. Хорошее описание: Мальчик, пять лет четыре ме­сяца. Во время исследования мальчик очень хорошо вступает в кон­такт. Ведет себя подчеркнуто правильно. Очень хочет понравиться. Изо всех сил старается произвести приятное впечатление. (База для работы!) На вопросы отвечает охотно. Активный словарь недоста­точный. Речь аграмматичная. Боится темноты. (Психолог нашел, врачи прозевали.) Один дома не остается. В деятельности избира­тельно активен. Часто не доводит начатое задание до логического конца. Требуется контроль. Мальчик отвлекаем. Реагирует на любые внешние раздражители. Не может долго сидеть на одном месте. Любит похвалу. Радуется с детской непосредственностью. Ребенок инструкцию воспринимает не сразу. Соскальзывает, не удерживает требования. Пресыщается однообразной работой. Требуется менять вид заданий. Мальчик очень хочет быть в центре внимания. Стре­мится привлечь к себе внимание. В то же время не может приме­нить собственные желания к требованиям извне. Неуступчив. Пы­тается настаивать на своем. Эмоциональные реакции выразитель­ные. Лабильный. Мальчик склонен действовать импульсивно, под влиянием сиюминутных эмоций. Запас сведений недостаточный, не­устойчивый. Интересы игровые. Познавательные мотивы сформиро­ваны слабо. Мальчик имеет сформированное наглядно-действенное мышление. Работоспособность невысокая, неустойчивая, т. к. маль­чик пресыщаем, утомляем, а также несобран, отвлекаем. Плохо пе­реносит как физическую, так и эмоциональную нагрузку. (Опять об­ратите на это внимание: легко возбуждается.) Память в пределах нормы. Отмечается скрытое левшество. (Смотрите сколько: три года мальчиком занимались и ничего не видели!) Таким образом, ис­следование выявляет неустойчивость работоспособности и невысо­кий уровень в сочетании с признаками повышенной утомляемости, пресыщаемости. Непереносимость ребенком как физической нагруз­ки, так и эмоциональных впечатлений. Среди особенностей личности обращает на себя внимание следующее: упрямство, желание настоять на своем, подверженность эмоциональным вспышкам. Стремление быть в центре внимания, но неумение это реализовать конструк­тивными способами у мальчика с недостаточными умственными достижениями на момент исследования.

Вот такой ребенок. Мама хочет и может работать. Составляем программу, по которой мама работает. Если у вас есть какие-то во­просы по истории задайте. И попробуйте составить сами программу для этого ребенка.

Из зала: А сколько Вы уже с ним работаете?

- С конца ноября, потом начала декабря. Там был перерыв -мама болела. Тяжелую операцию перенесла. В общем, практически это единственный ребенок, который у них теперь может быть. По­этому сейчас мама с папой вдвоем отчаянно за него борются. Воз­можности родить еще одного ребенка она не имеет. Ребенок очень хорошее впечатление производит. И он меняется в лучшую сторону. В настоящее время ребенок больше в лечении не нуждается.

Теперь к теории. Для детей характерно патологическое со­стояние, которое можно охарактеризовать как психический дизонтогенез. Одна из особенностей - он происходит неравномерно. С рез­кими колебаниями или количественными или качественными изме­нениями в переходные возрастные периоды. Такие переходные пе­риоды у детей вы знаете. Один период от 2 до 4 лет. Второй возрастной криз - от 6 до 8 лет. И третий возрастной криз. Криз от 12 до 18 лет. Пубертатный криз. Вот этот дизонтогенез является частью послеро­дового, постнатального дизонтогенеза и зависит в первую очередь от генетических, экзогенно-органических, микросоциальных и других видовых факторов. Добавляя к тому, что написано в книгах, можно сказать, что в основе этого дизонтогенеза лежат или могут лежать те

глубинные психоэмоциональные взаимоотношения матери и ребен­ка, которые являются составной частью нашей с вами работы по ме­тоду «терапия материнской любовью».

Существуют следующие типы психического дизонтогенеза: первый - ретардация. Что это такое? Это нарушение темпа и сроков психического развития. Вплоть до приостановки психического разви­тия на том или ином этапе онтогенеза. Ретардация может быть тоталь­ная, либо парциальная. Тотальная - когда идет остановка развития всех психических функций ребенка. Парциальная - когда может задержать­ся та или иная функция: моторика, речь, эмоциональная сфера.

Другим типом психического дизонтогенеза является асинхрония. Это искаженное, дисгармоничное психическое развитие. Когда одни функции развиваются с опережением, а другие функции за­держиваются в своем развитии.

Следующей особенностью дизонтогенеза детского возраста является высвобождение и фиксация более ранних онтогенетиче­ских форм нервно-психического реагирования. Характерны приме­ры, когда говорящий ребенок вдруг перестает говорить, исчезает фразовая речь. Опрятный ребенок теряет навыки опрятности и т. д. То есть в результате той или иной экзогенной или эндогенной пато­логии происходит как бы возврат на уже пройденные этапы онтоге­нетического формирования функции. Это бывает при шизофрении, при органике, реактивных состояниях.

Психопатологические расстройства, синдромы и симптомы, являясь продукцией мозга, делятся на продуктивные и негативные.

Продуктивные являются активной патологической продукцией мозга. К ним относятся галлюцинации, психомоторное возбуждение, мании, навязчивости и т. д.

Негативные расстройства - проявления выпадения тех или иных функций. Проявляются они падением энергетического потен­циала, депрессией, аутизмом, умственной отсталостью.

Что очень важно: мы не говорим о резко выраженных, бросаю­щихся в глаза негативных и продуктивных проявлениях. Надо учиты­вать характерные для младшего возраста редуцированные, негрубо выраженные негативные и продуктивных расстройства. Вот тогда, включая их в программу, мы достаточно быстро добиваемся положи­тельных результатов. Очень важно, составляя программу, оценивать состояние ребенка, помнить и знать периодизацию развития психо­-эмоциональной сферы психической функции детей. Классификаций несколько. Но наиболее известная в мире - это возрастная классифи­кация Пиаже. У нас в России наиболее адекватной является периоди­зация, изложенная Владимиром Викторовичем Ковалевым. Вот на ка­ком уровне идет реализация психопатологии в том или ином возрасте:

• Первый период - от рождения до трех лет. Это синдромы ранней врожденной невропатии. Он характеризуется соматовегета-тивными расстройствами: повышенная общая вегетативная возбу­димость, нарушены: питание, сон, навыки опрятности и пр.,

• Следующий период - от четырех до семи лет. Психомо­торный период реагирования. Здесь, как правило, возникают мотор­ные расстройства: гиперактивность и системные невротические и неврозоподобные двигательные расстройства, тики, гиперкинезы, заикания, мутизм.

• По мере развития мозга ребенка, его психических функ­ций наступает следующий период, который начинается с шести-семи лет, - до десяти. Для этого периода характерны аффективные расстройства: дошкольные и ранние школьные страхи, психоэмо­циональная возбудимость, поведенческие реакции. То, о чем мы с вами уже говорили: настроение пониженное и т. д. Ребенок уже эмоционально, по мере развития эмоциональной сферы, реагирует на те внешние и внутренние трудности, с которыми он сталкивается.

• И наконец, подростковый период: с одиннадцати-две­надцати лет до шестнадцати-семнадцати. Реагирование идет на уровне эмоционально-идеаторном. Высшие познавательные функ­ции достаточно созрели, поэтому идет реакция и личностная и эмо­циональная. Чаще всего в этом возрасте появляются навязчивости и другие расстройства. Психопатология совпадает с психопатологией взрослого возраста. Это для нас сейчас имеет меньшее значение. Па­тологические реакции пубертатного возраста, ситуационные реакции протеста, эмансипации. Это хорошо систематизировал А. Е. Личко: группирование, сверхценные, ипохондрические симптомы подростковые, дисморфофобии[22], анорексии, сверхценные влечения, интере­сы, философическая интоксикация и многое другое.

Приведу общепринятую классификацию психопатологических расстройств у детей:

1. Расстройства психомоторики

2. Расстройства влечений

3. Эмоциональные (аффективные) расстройства

4. Нарушения преимущественно чувственного (образного) по­знания

5. Нарушения преимущественно абстрактного познания

6. Интеллектуально-мнестические расстройства

7. Расстройства сознания

8. Негативно-дизонтогенетические синдромы

9. Продуктивно-дизонтогенетические синдромы

Остановимся на некоторых расстройствах, которые имеют наибольшее значение для нашего метода. Рассмотрим первую группу - расстройства психомоторики. Говоря о возможностях применения нашего метода, очень важно ориентироваться в выраженных или не­выраженных проявлениях кататонического возбуждения. В чем они проявляются: в бесцельной маятникообразной ходьбе, манежном бе­ге, в стереотипных подпрыгиваниях, хлопании в ладоши, выкриках, бесцельных звукосочетаниях, неологизмах и т. д. Импульсивные по­ступки по типу короткого замыкания, эхолалии, эхопраксии[23], неле­пые вычурные движения. Что еще очень важно: отсутствие содруже­ственных движений. Ребенок гримасничает, жмурится, морщит ло­бик. К вечеру, когда он устает, состояние психомоторного возбужде­ния резко увеличивается. И, наконец, нелепое потряхивание кистями, взмахивание ручками как крыльями, перебирание пальцами, подпры­гивание на носочках и т. д. То есть вы определяете вот в этом возбу­ждении наличие нелепых проявлений. Иногда в этом хаосе мы гово­рим о невротическом проявлении. А это в общем-то кататоническое возбуждение, которое требует уже действий, выходящих за рамки наших возможностей. Это требует специального внимания.

Кроме проявлений кататонического возбуждения есть проти­воположное состояние - это кататонический ступор. Он, как пра­вило, до трех лет встречается редко и основные его проявления воз­никают в возрасте от трех до пяти лет: кратковременное застывание в той или иной позе, частичный или полный мутизм, замедленность, скованность в движениях, медленно говорит, медленно жует, мед­ленно одевается. Может быть временный отказ от пищи, может быть задержка мочи и кала. В дальнейшем с возрастом идет появление и усиление активного или пассивного негативизма. Что характерно для маленьких детей - кататонический ступор очень часто переме­жается с состоянием кататонического возбуждения. Когда мы имеем дело с проявлением кататонического возбуждения, в первую очередь нам приходится думать о процессуальном заболевании, т. е. шизоф­рении; но внешние проявления часто бывают и при органических психозах, реактивных психозах. Однако кататоническое возбужде­ние и ступор - это психотический уровень реагирования. Нозологи­ческая принадлежность кататонического возбуждения не исключает использования нашего метода «терапия материнской любовью». Разница только в чем? Надо все-таки искать причину в глубинных психоэмоциональных связях с матерью. Если мы их находим, то ме­тод может и должен дать эффект. Если все наши усилия идут мимо, то, по всей вероятности, мы помочь не сможем. Но не забывайте, что в последние годы речь идет о возникновении и наличии врожденной шизофрении. Шизофрения это или нет? Трудно сказать, что это та­кое. Но с шизофреноподобной симптоматикой, с кататоническим воз­буждением и пр. мы встречаемся часто.

К этой же группе относятся и сложные по происхождению (по генезу) и по проявлениям навязчивости, или компульсии. Что такое навязчивость? Это психический или психомоторный феномен, воз­никающий независимо и вопреки желанию и воле больного, причем возникает непреодолимо и с большим постоянством. В детском воз­расте - это чаще всего невротические или навязчивые тики. К тикам относятся элементарные движения, склонные к повторению. Напри­мер, учащенные моргания, наморщивание лобика, нахмуривание бровей, поворачивание головы, подергивание плечами, облизывание или покусывание губ, поправление одежды, отбрасывание волос со лба, хмыканье и т. д. В чем их особенность? Они воспринимаются детьми как чуждые. Болезненные. Часто они трактуются как дурные привычки. На начальных этапах болезни они могут быть в то или иное время подавлены волевым усилием, т. е. ребенок может их сдержать. По физиологическому механизму эти двигательные мо­торные тики можно отнести к навязчивым движениям, которые свя­заны с возникновением чувства внутреннего напряжения, внутрен­ней тревогой, протопатическим страхом и другими так называемыми смутными ощущениями. Тут наши с вами возможности огромны. Лекарства мало помогают, но что-то сдерживают. А вот работа с ма­мой направлена на снятие эмоционального напряжения ребенка (ко­торое чаще всего связано с депривацией, которую надо найти, рас­крутить и т. д.), помогает преодолевать эти тики. У маленьких детей тики сопровождаются ощущением чуждости, но у самых маленьких детей чувства чуждости может и не быть. Особенно, если тики носят примитивный характер: моргание и т. д. К сожалению, тики иногда возникают до года. Но наиболее часто, как уже говорилось, - в воз­расте моторного реагирования, в возрасте от трех до семи лет, т. е. это моторный уровень эмоционального психического реагирования.

Навязчивые тики постепенно усложняются, фиксируются и переходят в навязчивые движения. Они могут из монокомпонентных становится многокомпонентными, т. е. не только жмурение, морга­ние, подергивание плечиком, но возникают довольно сложные ри­туалы и навязчивые действия, и само состояние приводящего к ним эмоционального напряжения может достигать фобического уровня. К навязчивым действиям относятся сложные нарушения, состоящие из разнообразных произвольных движений с тенденцией к повторе­нию этих движений и действий. Преодолимы они уже с трудом. Вы­полнение их на время освобождает больного от навязчивых страхов и опасений. Структура моторных нарушений усложняется и соеди­няются компоненты не только внутреннего напряжения, но уже час­тично ритуальных действий: если не сделаю, то произойдет то-то; если не сделаю, мама умрет; если не сделаю, мама не придет домой и т. д. Сложная и строгая последовательность этих действий выпол­няется обязательно: нельзя ребенка, младшего подростка заставить изменить систему навязчивых движений. Попробуйте как-нибудь: ему надо 25 раз подпрыгнуть, 23 раза не дают эффекта, надо именно 25 раз и т. д. Сложная и строгая последовательность действий при­водит к возникновению навязчивых ритуалов. То есть они становят­ся ритуальными действиями. У детей это проявляется, когда они моются, когда они одеваются, когда они ложатся спать и т. д. Чаще всего навязчивые действия встречаются при двух нозологиях: при неврозах навязчивых действий, неврозах навязчивых страхов и при шизофрении. И вот здесь трудна дифференциальная диагностика. Строится она на следующем: при неврозах прослеживается тенден­ция к усложнению, обрастанию дополнительными деталями, а при шизофрении - тенденция к регрессу: упрощаются, становятся более примитивными и т. д.

Иногда нам нужно проводить дифференциальную диагности­ку между невротическими и неврозоподобными навязчивыми дейст­виями, но вообще деление на невротические и неврозоподобные рас­стройства одними психиатрами принимается, другими отрицается. Тенденция выявления неврозоподобных расстройств началась с ра­бот Владимира Ковалева. Вот деление по Ковалеву: о неврозоподобной природе тиков и навязчивых действий говорит отсутствие аф­фективного компонента, т. е. эмоционального переживания и отсут­ствие чуждости этих явлений. Эти проявления при неврозоподобных состояниях более элементарны и монотонны, и в них определенно прослеживается монотонный ритм. Дети не пытаются их скрывать и бороться с ними: есть и есть. И что самое важное, очень часто тики и навязчивые действия сочетаются с проявлениями психорганического синдрома. К ним относятся заикание, энурез, психопатоподобные поведенческие проявления, синдром гиперактивности. Невротиче­ские навязчивости могут носить характер более или менее изолиро­ванный - в виде инкапсулированной системы ритуального действия, а проявления психоорганического синдрома нет. А вершиной гиперкинетической болезни является синдром Жиля де ля Туретта. Появ­ляется звуковое оформление, иногда неопределенные звуки, иногда мяуканье, хрюканье и т.д. Следующим этапом является появление охульных слов, непроизвольные ругательства, которые выскакивают из человека. И ничего не можешь сделать. Очень часто это сочетается с мощным гиперкинетическим синдромом. По литературным данным, в основе синдрома Жиля де ля Туретта может лежать шизофрения.

Очень важно нам с вами знать и уметь дифференцировать ти­ки и гиперкинезы с психомоторными, пароксизмальными расстрой­ствами, пароксизмально-судорожными расстройствами. Для паро­ксизма характерны следующие признаки: внезапность возникнове­ния и внезапность обрыва, прекращения. Второй признак - стереотипность пароксизма. И определенная периодичность. Итак, паро­ксизмы возникают и прекращаются внезапно, они носят стереотип­ный характер и подчиняются закону определенной периодичности. Во время пароксизма моторные нарушения автоматизированы, и, как правило, пароксизм протекает на фоне сумеречного состояния соз­нания и сопровождается последующей амнезией. Для маленьких де­тей они очень элементарные, чаще всего проявляются в форме оральных автоматизмов. К ним относятся кратковременные присту­пы глотательных, жевательных, сосательных движений, сопровож­дающиеся обильным слюнотечением. Проявляются чаще всего во сне или сумеречном состоянии сознания. Чем старше ребенок, тем больше усложняется пароксизм, и в более старшем возрасте, на фоне сумеречного изменения сознания появляются потирание рук, пританцовывание, бессвязное проговаривание слов, раздевание и т. д. А в школьном возрасте наблюдается дальнейшее усложнение паро­ксизмов, они становятся более грубыми, появляется агрессия, немо­тивированное нарушение поведения, амбулаторные автоматизмы. Это уход и бродяжничество. Подросток, живущий в Москве, вдруг обнаруживает себя на Дальнем Востоке: автоматически уехал из Москвы, совершал целую гамму направленных действий, а состоя­ние сознания оставалось у него сумрачное. Что еще характерно для детей - это большое включение в автоматизмы вегетативных рас­стройств. Многие детские психиатры знают, что иногда при эпилеп­сии единственным проявлением приступа являются боли в животе, рвота, иногда энурез и т. д. Ну, и по нозологии - это, в основном, эпилепсия, не надо ее пропускать. Из всех вариантов эпилепсии это более характерно для височной эпилепсии.

Принципиальное значение в детском возрасте имеют расстройства влечений. Что такое влечения? Это малоосознанные и даже неосознанные побуждения, физиологическую основу которых составляют инстинкты. Инстинкты так же, как влечения, бывают: повышенными, ослабленными, извращенными, импульсивными, т. е. непреодолимыми. Для детей характерно и чаще всего встречается расстройство влечения к пище, которое проявляется снижением ап­петита, избирательностью в еде, извращением пищевого рефлекса, а у самых маленьких - срыгиванием, рвотой. В методе есть фраза: «Ты хорошо кушаешь и поэтому быстро растешь и развиваешь­ся». При необходимости индивидуально включается и настройка на «определенный вид еды, пищевые продукты. Но бывает и повышение аппетита. Повышенное влечение к пище - для нас это имеет прин­ципиальное значение - происходит на фоне хронических, психотравмирующих переживаний. Насыщение или пресыщение на время как бы компенсирует отрицательные эмоциональные переживания, внутреннее напряжение: наелся - вроде бы отпустило. Вот вчера и позавчера я контактировал с подростком, у которого неудачная лю­бовь в четырнадцать лет. Мальчик эндокринный, но он не гипогенитальный эндокринопат, а наоборот, гипергенитальный, т. е. в четыр­надцать лет он уже зрелый мужчина с усами, нормально развитым половым органом и пр. Он учится в восьмом классе математической школы. Там двадцать парней и четыре девочки. На свое несчастье он влюбился в одноклассницу. А девочка незрелая, у нее очень жесткая, строгая мама. Начались всякие трудности. Вначале они говорили друг другу, что любят друг друга, а потом девочка сказала юноше, что она его не любит, и перестала с ним встречаться. Подросток дал тяжеленную реактивную депрессию, его пытались лечить амбулаторно, но встал вопрос о стационировании.'Уговаривая его на лече­ние в больнице, я начал расхваливать отделение. Я иногда это де­лаю, ведь есть за что отделение похвалить-то. Он внимательно слу­шал, я спросил: «Алеша, у тебя есть по этому поводу вопросы?». И знаете, какой он вопрос задал, потрясающе: «А как там со жрат­вой?». Свое напряжение он глушит, и что совершенно характерно - глушит насыщением, едой.

Следующая группа влечений, кроме пищевых, - это сексуальные влечения. В чем у маленьких детей это проявляется? У маленьких де­тей это стереотипное манипулирование с половыми органами. Внешне ребенок краснеет, покрывается потом, шумно дышит - все как бывает при сексуальных эксцессах. В дошкольном возрасте, и особенно это характерно для детсадовских детей, существует тенденция показывать свои половые органы, рассматривать и трогать половые органы других детей, обнимать, целовать друг друга, прижиматься к ногам, к ягоди­цам взрослых и т. д. Есть целые детские сады, которые заражены все­ми этими сексуальными вещами. И как может быть иначе, если маль­чики и девочки лежат рядом в кроватках и не спят днем? Конечно, персонал в это время кушает, а дети лазают друг к другу. А потом их всех рассаживают на горшки: несмотря на пол, и мальчиков, и девочек рядом. Конечно, в детских са<