Особенности артикуляционного аппарата

У детей со стертой дизартрией выявляются следующие патологические особенности в артикуляционном аппарате.

Паретичностъ (вялость) мышц органов артикуляции: у таких детей лицо гипомимично, мышцы лица при пальпации вялые; позу закрытого рта многие дети не удерживают, т.к. нижняя челюсть не фиксируется в приподнятом состоянии из-за слабости жевательной мускулатуры; губы вялые, углы их опущены; во время речи губы остаются вялыми и необходимой лабиализации звуков не производится, что ухудшает просодическую сторону речи. Язык при паретической симптоматике тонкий, находится на дне полости рта, вялый, кончик языка малоактивный. При функциональных нагрузках (артикуляционных упражнениях) мышечная слабость увеличивается.

Спастичность (напряженность) мышц органов артикуляции проявляется в следующем. Лицо детей амимичное. Мышцы лица при пальпации твердые, напряженные. Губы у такого ребенка постоянно находятся в полуулыбке: верхняя губа прижимается к деснам. Во время речи губы не принимают участие в артикуляции звуков. Многие дети, у которых отмечается подобная симптоматика, не умеют выполнять артикуляционное упражнение «трубочка», т.е. вытянуть губы вперед и др.

Язык при спастическом симптоме чаще изменен по форме: толстый, без выраженного кончика, малоподвижный.

Гиперкинезы при стертой дизартрии проявляются в виде дрожания, то есть тремора языка и голосовых складок. Тремор языка проявляется при функциональных пробах и нагрузках. Например, при задании удержать широкий язык на нижней губе под счет 5–10, язык не может сохранить состояние покоя и появляется дрожание и легкий цианоз (т.е. посинение кончика языка), а в некоторых случаях язык крайне беспокойный (по языку прокатываются волны в продольном или в поперечном направлении). В этом случае ребенок не удерживает язык вне полости рта.

Гиперкинезы языка чаще сочетаются с повышенным тонусом мышц артикуляционного аппарата.

Апраксия при стертой дизартрии проявляется в невозможности выполнения каких-либо произвольных движений руками и органами артикуляции, т.е. апраксия присутствует на всех моторных уровнях. В артикуляционном аппарате апраксия проявляется в невозможности выполнения определенных движений или при переключении одного движения на другое. Можно наблюдать кинетическую апраксию, когда ребенок не может плавно переходить от одного движения к другому. У других детей отмечается кинестетическая апраксия, когда ребенок производит хаотические движения, «нащупывая» нужную артикуляционную позу.

Девиация, т.е. отклонения языка от средней линии, проявляются также при артикуляционных пробах, при функциональных нагрузках. Девиация языка сочетается с асимметрией губ при улыбке со сглаженностью носогубной складки.

Гиперсаливация, т.е. повышенное слюноотделение определяется лишь во время речи. Дети не справляются с саливацией, не сглатывают слюну, при этом страдает произносительная сторона речи и просодика.

При обследовании моторной функции артикуляционного аппарата у некоторых детей со стертой дизартрией отмечается возможность выполнения всех артикуляционных проб, т.е. дети по заданию выполняют все артикуляционные движения, например, могут надуть щеки, пощелкать языком, улыбнуться, вытянуть губы и т.д. При анализе же качества выполнения этих движений отмечается: смазанность, нечеткость артикуляций, слабость напряжения мышц, аритмичность, снижение амплитуды движений, кратковременность удерживания определенной позы, снижение объема движений, быстрая утомляемость мышц и др. Таким образом, при функциональных нагрузках качество артикуляционных движений резко падает. Это и приводит во время речи к искажению звуков, смешению их и ухудшению в целом просодической стороны речи.

Звукопроизношение. При первоначальном знакомстве с ребенком нарушение звукопроизношения напоминает сложную дислалию. При обследовании звукопроизношения выявляются смешения, искажения звуков, замена и отсутствие звуков, т.е. те же варианты, что и при дислалии. В отличие от дислалии речь при стертой дизартрии еще имеет нарушения и просодической стороны. Нарушения звукопроизношения и просодики влияют на разборчивость речи, внятность и выразительность. Звуки, которые логопед поставил не автоматизируются, не используются в речи ребенка. При обследовании выявляется, что многие дети, которые искажают, пропускают, смешивают или заменяют звуки в речи, изолированно эти звуки могут правильно произносить. Таким образом, звуки при стертой дизартрии специалист ставит теми же способами, что и при дислалии, но процесс автоматизации поставленных звуков затягивается. Наиболее распространенным нарушением является дефект произношения свистящих и шипящих звуков. Дети со стертой дизартрией искажают, смешивают не только артикуляционно сложные и близкие по месту и способу образования звуки, но и акустически противопоставленные.

Достаточно часто отмечаются межзубное и боковое искажение звуков. Дети испытывают трудность при произношении слов сложной слоговой структуры, упрощают звуконаполняемость, опуская согласные звуки при стечении согласных.

Просодика. Интонационно-выразительная окраска речи детей со стертой дизартрией резко снижена. Страдают голосовые модуляции по высоте и силе, ослаблен речевой выдох. Нарушается тембр голоса, иногда появляется назальный оттенок. Темп речи чаще ускорен. При рассказывании стихотворения речь ребенка монотонная, постепенно становится менее разборчивой, голос угасает. Голос детей в процессе речи тихий, не удаются модуляции по высоте, по силе голоса (ребенок не может по подражанию имитировать голоса животных то высоким, то низким голосом).

У некоторых детей речевой выдох укорочен, и они говорят на вдохе. В этом случае речь становится захлебывающейся. Довольно часто выявляются дети (с хорошим самоконтролем), у которых при обследовании речи отклонений в звукопроизношении не выявляется, т.к. они произносят слова скандированно, т.е. по слогам.

Общее речевое развитие. Детей со стертой дизартрией условно можно распределить на три группы.

Первая группа. Дети, у которых имеется нарушение звукопроизношения и просодики. Эта группа очень похожа на детей с дислалией (ФН). Часто логопеды занимаются с ними как с детьми с дислалией и только в процессе логопедической работы, когда нет положительной динамики при автоматизации звуков, становится очевидным, что это стертая дизартрия. Чаще всего это подтверждается при глубоком обследовании и после консультации у невролога. Как правило, эти дети имеют хороший уровень речевого развития. Но многие из них испытывают трудности в усвоении, различении и воспроизведении предлогов. Дети путают сложные предлоги, испытывают проблемы в различении и использовании приставочных глаголов. Вместе с тем они владеют связной речью, имеют богатый словарный запас, но могут испытывать затруднения при произнесении слов сложной слоговой структуры (например, сковорода, скатерть, пуговица, снеговик и т.п.). Кроме этого, многие дети испытывают трудности в пространственной ориентации (схема тела, «внизу-вверху» и т.д.).

Вторая группа. Это дети, у которых нарушение звукопроизношения и просодической стороны речи сочетается с незаконченным процессом формирования фонематического слуха (ФФН). В этом случае у детей в речи встречаются единичные лексико-грамматические ошибки. Дети допускают ошибки в специальных заданиях при восприятии на слух и повторении слогов и слов с оппозиционными звуками. Допускают ошибки в ответ на просьбу показать нужную картинку (мышка-мишка, удочка-уточка, коса-коза и т.д.).

Таким образом, у некоторых детей можно констатировать несформированность слуховых и произносительных дифференцировок звуков. Словарь отстает от возрастной нормы. Многие дети испытывают трудности при словообразовании, допускают ошибки в согласовании имени существительного с числительным и др.

Дефекты звукопроизношения являются стойкими и расцениваются как сложные, полиморфные нарушения. Эта группа детей с фонетико-фонематическим недоразвитием и стертой дизартрией должна направляться логопедом поликлиники на ПМПК (психолого-медико-педагогическую комиссию), в специализированный детский сад (в группу ФФН).

Третья группа. Это дети, у которых стойкое полиморфное нарушение звукопроизношения и недостаток просодической стороны речи сочетается с недоразвитием фонематического слуха. В результате при обследовании отмечается бедный словарь, выраженные ошибки грамматического строя, невозможность связного высказывания, значительные трудности возникают при усвоении слов различной слоговой структуры.

Все дети этой группы со стертой дизартрией демонстрируют несформированность слуховых и произносительных дифференцировок. Показательным является игнорирование в речи предлогов. Эти дети со стертой дизартрией и общим недоразвитием речи должны направляться на ПМПК (в специализированные группы детского сада) в группы ОНР.

Таким образом, дети со стертой дизартрией – это неоднородная группа. В зависимости от уровня развития языковых средств дети направляются в специализированные группы:

– с фонетическими нарушениями;

– с фонетико-фонематическим недоразвитием;

– с общим недоразвитием речи.

Для устранения стертой дизартрии необходимо комплексное воздействие, включающее медицинское, психолого-педагогическое и логопедическое направления.

Медицинское воздействие, определяемое неврологом, должно включать медикаментозную терапию, ЛФК, рефлексотерапию, массаж, физиотерапию и др.

Психолого-педагогический аспект, осуществляемый дефектологами, психологами, воспитателями, родителями, направлен на:

– развитие сенсорных функций;

– уточнение пространственных представлений;

– формирование конструктивного праксиса;

– развитие высших корковых функций – стереогноза;

– формирование тонких дифференцированных движений в руках;

– формирование познавательной деятельности;

– психологическую подготовку ребенка к обучению в школе.

Логопедическая работа при стертой дизартрии предусматривает обязательное участие родителей в коррекционно-логопедическом процессе. Логопедическая работа включает в себя несколько этапов. На начальных этапах предусматривается работа по нормализации мышечного тонуса артикуляционного аппарата. С этой целью логопед проводит дифференцированный логопедический массаж. Планируются упражнения по нормализации моторики артикуляционного аппарата, упражнения по укреплению голоса, дыхания. Специальные упражнения вводятся для улучшения просодики речи. Обязательным элементом логопедического занятия является развитие мелкой моторики рук.

Последовательность отработки звуков определяется подготовленностью артикуляционной базы. Особое внимание уделяется подбору лексического и грамматического материала при автоматизации и дифференциации звуков. Одним из важных моментов в логопедической работе является выработка у ребенка самоконтроля за реализацией произносительных умений и навыков.

Коррекция стертой дизартрии у детей дошкольного возраста предупреждает дисграфию у школьников.

Нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации мышц речевого аппарата относится к дизартрии. Ведущим в структуре речевого дефекта при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи.

Минимально выраженные мозговые нарушения могут привести к возникновению стертой дизартрии, которую следует рассматривать как степень проявления данного речевого дефекта (дизартрии).

Неяркие, стертые нарушения со стороны черепно-мозговых нервов могут быть установлены в процессе длительного динамического наблюдения, при выполнении усложняющихся двигательных заданий. Многие авторы, описывают встречавшиеся при углубленном обследовании случаи легких остаточных расстройств иннервации, которые лежат в основе нарушений полноценных артикуляций, что приводит к неточности произношения.

Стертая дизартрия может наблюдаться у детей без явных двигательных расстройств, перенесших легкую асфиксию или родовую травму, имеющих в анамнезе заключение – ПЭП (постнатальная энцефалопатия) и другие нерезко выраженные неблагоприятные воздействия во время внутриутробного развития или в период родов, а также после рождения. В этих случаях легкая (стертая дизартрия сочетается с другими признаками минимальной мозговой дисфункции. (Е.М. Мастюкова).

Мозг ребенка раннего возраста обладает значительной пластичностью и высокими компенсаторными резервами. Ребенок с ранним церебральным (ПЭП) поражением к 4–5 годам теряет большую часть симптоматики, но может оставаться стойкое нарушение звукопроизношения и просодики.

У детей со стертой дизартрией в связи с нарушением ЦНС и нарушением иннервации мышц речевого аппарата не формируются необходимые кинестезии, вследствие чего спонтанно не совершенствуется произносительная сторона речи.

Существующие методы коррекции стертой дизартрии у дошкольников не решают проблемы в полном объеме, и дальнейшая разработка методических аспектов устранения дизартрии является актуальной. Изучение дошкольников со стертой дизартрией показало, что наряду с нарушениями функции и тонуса артикуляционного аппарата характерным для данной группы детей является отклонение в состоянии общей и мелкой ручной моторики.

Во многих работах подчеркивается необходимость включать в коррекционную работу при стертой дизартрии развитие мелкой моторики рук.

Близость корковых зон иннервации артикуляционного аппарата с зонами иннервации мышц пальцев рук, а так же нейрофизиологические данные о значении манипулятивной деятельности рук для стимуляции речевого развития обуславливают такой подход к коррекционной работе.

В трудах Л.В. Лопатиной, Э.Я. Сизовой, Н.В. Серебряковой были освещены проблемы диагностики, дифференциации обучения и логопедической работы в группах с дошкольниками со стертой дизартрией.

Л.В. Лопатина, Н.В. Серебрякова, Е.Ф. Архипова и другие отмечают, что для детей со стертой дизартрией характерны:

♦ Фонетические нарушения.

♦ Фонематические нарушения.

♦ Нарушение просодики.

♦ Нарушение лексико-грамматического компонента языка.

♦ Расстройство общей моторики.

♦ Расстройство мелкой моторики пальцев рук.

♦ Расстройство артикуляционной моторики.

♦ Нарушение слоговой структуры слова.

Вопросами коррекции дизартрии занимались многие специалисты: О.В. Правдина, Е.М. Мастюкова, К.А. Семенова, Л.В. Лопатина, Н.В. Серебрякова, Е.Ф. Архипова и др. Все авторы отмечают необходимость проведения специфической целенаправленной работы до развитию общей моторики, артикуляционной моторики, нормализации мышечного тонуса, мелкой моторики пальцев рук, а так же проведение пальцевой гимнастики, дыхательных и голосовых упражнений.

Логопедическая работа по устранению стертой дизартрии может включать в себя пять этапов.

1 этап – подготовительный

Целью этого этапа является подготовка артикуляционного аппарата к формированию артикуляционных укладов. Он включает в себя шесть управлений:

– нормализация мышечного тонуса,

– нормализация моторики артикуляционного аппарата,

– нормализация речевого выдоха, выработка плавного, длительного выдоха,

– нормализация голоса,

– нормализация просодики.

– нормализация мелкой моторики рук.

2 этап – выработка новых произносительных умении и навыков

Направления:

– выработка основных артикуляционных укладов,

– определение последовательности работы над звуками,

– развитие фонематического слуха,

– постановка звука,

– автоматизация,

– дифференциация (дифференциация на слух; дифференциация изолированных артикуляций; произносительная дифференциация на уровне слогов, слов).

3 этап – выработка коммуникативных умений и навыков

Направления:

– выработка самоконтроля,

– тренировка правильных речевых навыков в различных речевых ситуациях.

4 этап – преодоление или предупреждение вторичных нарушений

5 этап – подготовка к обучению в школе

Направления:

– формирование графомоторных навыков,

– развитие связной речи,

– развитие познавательной деятельности и расширение кругозора ребенка.

Проблема выявления и коррекции стертой дизартрии продолжает оставаться актуальной до настоящего времени. В литературе имеются многочисленные указания на то, что в логопедической практике у детей наблюдаются недостатки произношения, которые по симптоматике напоминают дислалию, но имеют более длительную и сложную динамику устранения.

Изучение стертой дизартрии является предметом исследования медицинских, педагогических и лингвистических дисциплин.

Впервые вопрос о нетипичных нарушениях произношения, для коррекции которых необходимы длительные занятия, был поставлен Г. Гуцманом во второй половине девятнадцатого века, который отметил общие признаки таких расстройств, проявлявшихся в «смытости, стертости артикуляции» Г.В. Гуровец, С.И. Маевская).

В 1879 году А. Куссмаулем был детально описан ряд форм расстройств речи, среди которых он изучил особый род нарушений звукопроизношения у детей и назвал их «дизартрия». Им были выделены различные проявления дизартрии: как расстройства артикуляции и расстройства дикции. Первые из них назвали дизартрия, а последние дисфазия.

В дальнейшем различными отечественными и зарубежными авторами было отмечено, что существует группа детей с нарушениями формирования звуковой стороны речи, симптоматика и природа которых не соответствует ни дислалии, ни дизартрии.

Термин «стертая» дизартрия впервые был предложен О.А. Токаревой, которая также характеризует проявления «стертой дизартрии»: как легкие (стертые) проявления «псевдобульбарной дизартрии», которые отличаются особой трудностью их преодоления. По мнению автора, обычно эти дети большинство звуков изолированно могут произносить правильно, но в речевом потоке их слабо автоматизируют и недостаточно дифференцируют. Было отмечено, что артикуляционные движения у этих детей могут нарушаться своеобразно: ограничения движений языка и губ, наблюдается неточность движений и недостаточность их силы. Вялость и приблизительность движений характерны для одних случаев, а в других – неточность движений объясняется гиперкинезами языка.

Позднее, М.П. Давыдовой было предложено несколько измененное определение стертой дизартрии: нарушения звукопроизношения, вызванные избирательной неполноценностью некоторых моторных функций речедвигательного аппарата, а также слабостью и вялостью артикуляционной мускулатуры, можно отнести к легкой стертой псевдобульбарной дизартрии.

Автором отмечено, что в практике школьных логопедических пунктов преобладает легкая, так называемая стертая дизартрия. Недостатки произношения носят самый разнообразный характерен все же основной признак этого нарушения – смазанность, размытость, нечеткость артикуляции, который особенно резко обнаруживается в потоке речи.

Для диагностики данного нарушения необходимо обращать внимание на наличие неврологической симптоматики, а также необходимо проводить динамическое наблюдение в процессе коррекционной работы: если в ходе амбулаторного обследования психоневролог сразу обнаруживает органическую неврологическую симптоматику, то такие формы правомерно отнести к дизартрии. Часто встречаются дети, у которых при однократном обследовании каких-либо симптомов не отмечается. Когда же логопед начинает с ними систематическую работу, то в динамике ее открывается ряд особенностей, а именно: различное положение языка в полости рта в положении покоя, ограниченность, вялость, неточность и слабость его движения (М.П. Давыдова).

Иное определение подобного нарушения речи предложено А.Н. Корневым. Автор определяет эти нарушения как избирательные, негрубые, но довольно стойкие нарушения звукопроизношения, которые сопровождаются легкими, своеобразными нарушениями иннервационной недостаточности артикуляционных органов. При них нет тотальных полиморфных нарушений звукопроизношения. Как при дизартрии у детей с ДЦП, нет выраженных нарушений тонуса и сократительной способности артикуляционных мышц.

Автор считает, что эта категория детей с нарушениями произносительной стороны речи занимает промежуточное положение между дислалией и дизартрией, что терминологическое обозначение данного речевого нарушения не отражает клиническую и нозологическую самостоятельность данной группы. По мнению автора, выбор термина остается дискуссионным. Для подобного типа нарушения речи А.Н. Корневым предложен термин вербальная диспраксия.

В зарубежной литературе (Б.Ж. Монделаерс), для подобных нарушений используется понятие речевая или артикуляционная диспраксия развития (Developmental apraxia of speech – DAS). Определяют DAS, как нарушение контроля за речевыми движениями.

Монделаерс пользуется таким определением изучаемого речевого нарушения: Диспраксия – это расстройство речи нейрогенного происхождения, но в отличие от дизартрии это расстройство связанно не только с двигательными нарушениями.

В отечественной логопедии термин артикуляционная диспраксия развития используется мало, его обычно применяют для определения механизмов некоторых форм речевого недоразвития, в том числе и стертой дизартрии. Для описания указанных нарушений и их обозначения предлагают различные термины: артикуляторная диспраксия (М. Морлей); центральная органическая или осложненная дислалия (М. Зееман, Л.В. Мелехова), апраксическая дизартрия (Е.Н. Винарская).

И.Б. Карелиной введена новая терминология, где стертая дизартрия трактуется как минимальные дизартрические расстройства – МДР.

Среди причин, вызывающих стертую дизартрию, различными авторами были выделены следующие:

– Нарушения иннервации артикуляционного аппарата, при которой отмечается недостаточность отдельных мышечных групп (губ, языка, мягкого неба); неточность движений, их быстрая истощаемость вследствие поражения тех или иных отделов нервной системы (Л.В. Мелехова, О.В. Правдина, К.А. Семенова О.В. Токарева, М.Б. Эйдинова и Е.Н. Правдина-Винарская.

– Двигательные расстройства: трудность нахождения определенных положений губ, языка, необходимых для произношения звуков. (РА Белова-Давид, Б.Ж. Монделаерс и др.).

– Оральная апраксия.

В работах Б.Ж. Монделаерс обращено внимание на специфику проявления нерезких форм диспраксии детского возраста, которые могут быть обусловлены трудностями начального этапа речевого развития.

– Минимальная мозговая дисфункция.

Легкая степень дизартрии, которая может наблюдаться у детей без явных двигательных расстройств, перенесших легкую асфиксию или родовую травму, или имевших в анамнезе влияния других нерезко выраженных неблагоприятных воздействий в период внутриутробного развития или родов. В этих случаях лёгкие, «стёртые» формы дизартрии сочетаются с другими признаками минимальной мозговой дисфункции, т.е. рассматриваются как один из симптомов ММД. (Е.М. Мастюкова).

Впервые попытка классификации стёртых дизартрии была сделана Е.Н. Винарской и А.М. Пулатовым на основе классификации дизартрии, предложенной О.А. Токаревой. Авторами выделена лёгкая псевдобульбарная дизартрия и отмечено, что пирамидный спастический паралич у большинства детей сочетается с разнообразными гиперкинезами, обостряющимися в процессе речи. На слух такая речь звучит невнятно, монотонно и невыразительно, нередко она характеризуется повышенной громкостью, замедленностью и напряженностью.

В данной классификации на первый план выступает лишь степень нарушения, но не учитываются механизмы и нозология.

В исследованиях Е.Ф. Соботович и А.Ф. Чернопольской впервые отмечено, что недостатки звуковой стороны речи у детей со стёртой дизартрией проявлялись не только на фоне неврологической симптоматики, но и на фоне нарушения двигательной стороны процесса звукопроизношения.

Авторами чётко определена типология детей в зависимости не только от неврологической симптоматики, двигательных нарушений, но и фонематического и общего речевого развития при различных формах дизартрии лёгкой степени.

В зависимости от проявлений нарушений двигательной стороны процесса произношения и, учитывая локализацию паретических явлений органов артикуляционного аппарата, авторы выявили четыре группы детей и выделили, таким образом, следующие виды стёртой дизартрии:

– Нарушения звукопроизношения, вызванные избирательной неполноценностью некоторых моторных функций речедвигательного аппарата (I группа);

– Слабость, вялость артикуляционной мускулатуры в одних группах мышц и повышение тонуса в других (чаще в мышцах языка) (II группа).

Эти две группы относятся к стёртой псевдобульбарной дизартрии.

– Клинические особенности нарушений звукопро-изношения, связанные с затруднением в выполнении произвольных двигательных актов (III группа), авторы относят к корковой дизартрии.

– Дефекты звуковой стороны речи, имеющиеся у детей с различными формами моторной недостаточности (IV группа), отнесены авторами к смешанным формам дизартрии. (Е.Ф. Соботович, А.Ф. Чернопольская).

Попытка классифицировать стёртую дизартрию с позиции нейролингвистического и онтонейропсихологического подходов была сделана А.Н. Корневым. В качестве теоретической основы данной классификации была использована теория Н.А. Бернштейна об уровневой организации движений и их развитии в онтогенезе.

Н.А. Бернштейн разработал теорию организации движений, включающую субкортикальные и кортикальные уровни, и отнёс речь к высшему уровню организации движений – кортикальному речедвигательному уровню.

Им было показано, что, поскольку человек совершает движения, различающиеся по степени произвольности, по участию в двигательном акте речи, то и степень управления этими движениями различна.

Н.А. Бернштейном определены этапы выполнения произвольного движения. На начальном первом этапе осуществляется восприятие и оценка ситуации самим индивидом, включённым в данную ситуацию.

На втором этапе намечается двигательная задача или образ того, что должно быть. Уяснение будущего движения служит основанием для оформления задачи и программирования её решения в моторном плане.

На третьем этапе происходит программирование решения определившейся задачи.

На четвёртом этапе осуществляется фактическое выполнение движения: человек преодолевает все избыточные степени движения, превращает его в управляемую систему и выполняет нужное целенаправленное движение. Это возможно в том случае, если индивид овладел координацией движений, т.к. именно она является центральном звеном движения. Нарушение одного из компонентов координации ведёт к нарушению движения, например, несоразмерность движения вызывает дизметрии, нарушение плавности движения – атаксии.

Координация движений развивается постепенно на основе опыта и упражнений, поскольку это сложный сенсомоторный акт, начинающийся с афферентного потока и кончающийся адекватным, центральным ответом.

Корнев, таким образом, выделяет:

– дисфонетическую диспраксию, обусловленную дисфункцией I уровня организации праксиса;

– дисфонологическую диспраксию, обусловленную неполноценностью созревания II уровня;

– вербальную диспраксию, обусловленную неполноценностью высшего, III уровня организации праксиса речи.

В предлагаемом пособии рассматривается логопедический массаж при дизартрии как средство нормализации тонуса мышц, участвующих в артикуляции звуков.

ГЛАВА II
Из истории логопедического массажа

Система логопедической работы с детьми при дизартрии предусматривает комплексный характер. Одним из средств коррекционного воздействия является логопедический массаж.[1] Логопедический массаж имеет своей целью не только укрепление или расслабление артикуляционных мышц, но и стимуляцию проприоцептивных ощущений, что способствует четкости кинестетического восприятия. Речевые кинестезии имеют очень важное значение в формировании как импрессивной, так экспрессивной речи (В.Л. Богородицкий, 1930; М.А. Пискунов, 1962 и др.). Кинестетическое чувство сопровождает работу всех мышц. Так, в полости рта возникают совершенно различные дифференцированные мышечные ощущения в зависимости от степени мышечного напряжения при движении языка, губ. Ощущаются направления этих движений и различные артикуляционные уклады при произнесении тех или иных звуков.

Отчетливости кинестетического восприятия содействуют и осязательные ощущения. Роль осязательного, тактильного ощущения в кинестетическом восприятии имеет большое практическое значение.

В логопедической работе практикуются линейный и точечный массаж. Линейный массаж является более легким в исполнении, но при этом логопед должен иметь определенный багаж знаний в этой области. При выполнении логопедического массажа необходимо знать все противопоказания и владеть основными приемами массажа.

Профессор И.З. Заблудовский является одним из основоположников отечественной системы массажа. Им был предложен метод массажа лица, который не утратил своего значения до настоящего времени и, который может с успехом применяться в логопедической практике. Заблудовский предлагал следующие приемы стимулирующего массажа.

Поглаживание и разминание лба. Логопед стоит справа от массируемого. Разминающая правая рука движется поперек лба зигзагообразно от носа до начала волос. Левая рука легким поглаживающим движением продвигается вдоль лба от лобных бугров до виска.

Разминание носа. Логопед стоит справа от ребенка. Ладонной поверхностью концевых фаланг большого и указательного пальцев правой руки он производит зигзагообразное, слегка вибрирующее движение от конца носа к его основанию и в стороны по крыльям носа, а левой рукой поддерживает затылок.

Разминание скуловой области. Логопед стоит справа. Слабо сжатая рука движется поперек лица от его средней линии кнаружи и одновременно вверх от нижней челюсти к скуловым костям до нижнего века. Разминание скуловой области обеими руками осуществляется логопедом, находящимся справа (если прием выполняется на правой стороне лица). Массируют главным образом большой и указательный пальцы, согнутые под прямым углом. Движение направлено от нижней челюсти и уха через скуловые кости до нижнего века.

Разглаживание лобных мышц. Логопед стоит сзади и производит поглаживание указательными и средними пальцами обеих рук поперек лба от средней его линии до височной области.

Вибрация лица. Логопед стоит сзади, пальцы его обеих рук, кроме больших, расположены между скуловыми костями и нижней челюстью и делают частые колебательные движения вперед и назад. После нескольких таких движений на одной части лица руки переносятся на другую часть.

Разглаживание мышц под глазами. Логопед стоит справа. Движение начинается на спинке носа, у его основания, продолжается по скуловым костям под нижним веком и оканчивается на височной области.

Разглаживание мышц между губой и подбородком. Логопед стоит справа и двумя большими пальцами производит поглаживание под нижней губой, продолжая движение до восходящей ветви нижней челюсти.

Е.М. Мастюковой (1973) был предложен комплекс логопедических массажных упражнений для детей, страдающих детским церебральным параличом.

Расслабление мышц лица. Массаж проводится в рефлекс запрещающей позиции – неполная эмбриональная поза в положении на спине. Движения начинаются от висков к середине лба. Движения должны быть легкими, поглаживающими, равномерными, производятся в медленном темпе. Эти движения должны вызывать у ребенка приятные ощущения, так как простое тактильное прикосновение может сопровождаться неприятным чувством и повышением мышечного тонуса. Следовательно, расслабляющий массаж лица должен проводиться очень нежно и вначале не распространяться на наиболее чувствительные области. Такая постепенная дозированная тактильная стимуляция является обязательной для детей с детским церебральным параличом.

Вторым направлением расслабляющего массажа мышц лица является движение от бровей к волосистой части головы. Движения проводятся обеими руками равномерно с обеих сторон.

Третьим направлением расслабляющих движений являются движения вниз от линии лба, по глазам, щекам к мышцам шеи и плеча.

Расслабление губных мышц. Ребенок лежит на спине с вытянутыми вдоль тела руками, ноги его слегка сгибаются в коленных суставах. Логопед помещает свои указательные пальцы на точку, находящуюся между серединой верхней губы и углом рта с обеих сторон. Движения идут к средней линии, так что верхняя губа собирается в вертикальную складку. Такое же движение осуществляется на нижней губе, а затем с обеими губами вместе.

Расслабление мышц языка. Для расслабления мышц корня языка используется точечный массаж под обоими углами нижней челюсти. Массаж языка проводится с помощью стерильного бинта, которым нежно нажимают на язык, добиваясь его расслабления.

И.И. Панченко (1974) указывает, что при спастикоригидном (высоком тонусе) синдроме рекомендуется проводить плоскостное поверхностное поглаживание в отличие от применения плоскостного глубокого и обхватывающего поглаживания при спастическом парезе, так как любое силовое давление вызывает в мышце ответное повышение тонуса. Прием растирания применяется очень осторожно, логопед должен постоянно чувствовать обратную реакцию мышцы и вовремя прекратить массаж, если мышца начинает более сильно стягиваться или появляется отдаленное (в других группах мышц) повышение тонуса. Приемы разминания и вибрации не следует применять при работе с этой формой дизартрии, так как они способствуют нарастанию мышечного тонуса.

Массаж шейной, лицевой и язычной мускулатуры. Перед массажем ребенка желательно уложить или усадить в удобную позу с учетом рефлекс-запрещающего положения тела. Массаж следует начинать плоскостными поверхностными поглаживаниями по линии верхних шейных позвонков на задней поверхности. Массаж шеи нужно начинать с ее боков. Поглаживающие движения надо проводить сверху вниз по ходу лимфатических сосудов. После массажа шейной мускулатуры нужно переходить к пассивным движениям головы: осуществляются круговые вращения в медленном темпе по часовой стрелке и против часовой стрелки. Затем, снова возвращаются к массажу лицевой мускулатуры. При этом синдроме наблюдается большое напряжение оральной мускулатуры, мускулатуры верхнего плечевого пояса (часто в мышцах нижней челюсти, корня языка, верхней губы). Поэтому расслабление следует начинать с мышц шеи.

При тонических расстройствах по типу ригидности применяются несколько иные приемы массажа, чем при спастическом парезе. И.И. Панченко предлагает следующие приемы массажа. В основном при тонических расстройствах по типу ригидности рекомендуется применять плоскостное поверхностное поглаживание, растирание. Глубокое обхватывающее и прерывистое поглаживание при этих расстройствах не применяется, так как возможно усиление спазма и даже появление тонического гиперкинеза. Особенно осторожно следует использовать «давящие приемы», так как часто давление на мышцы вызывает ответное рефлекторное повышение тонуса. Логопед должен реагировать на судорожную реакцию ребенка и мгновенно прекращать движения, вызывающие подобную реакцию.

Нормализация речевой мускулатуры при гиперкинетическом синдроме осуществляе