Теоретические основания поведенческой психотерапии

Использование поведенческой терапии для лечения психических расстройств является относительно новым методом, пришедшим в течение последнего десятилетия, и важность его становится все более очевидной. Он основан на принципах теории обучения и использует классические и оперантные методики обусловливания. Поведенческая терапия направлена на специфические проблемы и лучше всего ее использовать, когда эти проблемы отчетливо очерчены, а желаемые цели четко определены.

Еще в 1920-х годах начали появляться разрозненные сообщения о принципах обучения лечению поведенческих расстройств. Однако эти сообщения почти не влияли на основное направление психиатрии или клинической психологии. Вплоть до 60-х годов, поведенческая терапия не существовала как систематический и всеохватывающий подход к психическим (поведенческим) расстройствам. Само понятие появилось в 1953 году в англо-американском языковом пространстве и связано с именами А.А.Лазаруса, Дж.Вольпе, Г.Айзенка, С.Рахиана и Б.Скинера. Интересно, что более поздние разработки возникли вполне независимо друг от друга одновременно на трех различных континентах.

Джозеф Вольпе и его коллеги в Иоганненсбурге пользовались в значительной мере павловскими методами, чтобы вызвать и ликвидировать экспериментальный невроз у кошек. Исходя из этих исследований, Вольпе разработал систематическую десенситизацию, прототип многих современных поведенческих методик для лечения дезадаптирующей тревоги, вызванной знакомыми стимулами. Приблизительно в это же время группа в Институте психиатрии Лондонского Университета, в частности Г. Айзенк и М. Б. Шапиро, подчеркнули важность эмпирического подхода к пониманию и лечению отдельного клиента с использованием самоконтроля для одного случая, а также современную теорию обучения. Третье направление работ по поведенческой терапии основано на исследованиях психолога Б.Ф.Скиннера. Ученики Скиннера начали применять его метод оперантного обусловливания, который был разработан в лаборатории, в работе с людьми в условиях клиники.

Другим направлением, которое привело к дальнейшему развитию поведенческой терапии, является “моделирующее научение” (А.Бандура, 1969).

Понятие поведенческая терапия впервые ввели в практику независимо друг от друга Арнольд Лазарус и Ганс Айзенк в конце 50-х годов.

В нашей стране большее распространение получил термин условно-рефлекторная терапия.

Бихевиористские законы “научения” в свою очередь зиждятся на таких широкоизвестных в физиологии понятиях, как сочетанные рефлексы В. М. Бехтерева, условные рефлексы И. П. Павлова, оперантное обусловливание Баррхуса Фредерика Скиннера.

Еще в 1917 г. В. М. Бехтерев предложил для лечения инверсионных проявлений истерии (параличи, “слепота”, “глухота” и др.) вырабатывать сочетанные рефлексы “парализованной” конечности на индифферентный световой или звуковой раздражитель в сочетании с болевым (удар электрическим током). Он отмечал, что если у клиента с истерией удастся вызвать рефлекторное движение “парализованной” конечности на индифферентный раздражитель, то паралич исчезает. Примерно так же можно вызвать условно-рефлекторную реакцию на световой раздражитель у клиентов с истерической “слепотой” или же звуковой — у клиентов с истерической “глухотой”.

В 1929 г. Н. В. Контарович применил условно-рефлекторный метод лечения алкоголизма. В основу метода было положено сочетание приема алкоголя с болевой дозой тока. Однако метод оказался малоэффективным. Вскоре группа авторов (Контарович Н.В., 1929; Случевский И.Ф.и Фрикен А.А., 1933) стали применять для лечения алкоголизма сочетание приема алкоголя с введением апоморфина, что тоже не всегда приводило к успеху.

В 1938 г. была опубликована монография американского физиолога и психолога Баррхуса Фредерика Скиннера “Поведение организмов”. В 1958 г. издана книга австрийского психотерапевта Джозефа Вольпе “Психотерапия реципрокным торможением”. Эти труды послужили мощным толчком для развития поведенческой психотерапии.

Начиная с 70-х годов возрастающее значение в поведенческой терапии получают также “техники самоконтроля”

Методы поведенческой терапии

Систематическая десенситизация. Систематическая десенситизация разработана Джозефом Вольпе и основывается на поведенческом принципе противообусловливания, который утверждает, что субъект может преодолеть дезадаптивное поведение, вызванное ситуацией или предметом, путем постепенного приближения к вызывающим страх ситуациям и психологическому состоянию, которое тормозит тревогу.

В систематической десенситизации клиент добивается состояния полной релаксации, а затем подвергается влиянию стимула, который вызвал реакцию тревоги. Негативная реакция тревоги затем тормозится состоянием релаксации; процесс называется реципрокным торможением.

Вместо того чтобы использовать действительные ситуации или предметы, которые вызывают страх, клиент с терапевтом готовят градуированный список или иерархию провоцирующих тревогу сцен, связанных со страхами клиента. В конечном счете выученное состояние релаксации и сцены, провоцирующие тревогу, систематически сочетаются в лечении. Таким образом, систематическая десенситизация состоит из трех ступеней:

1.обучение релаксации,

2.построение иерархии,

3.десенситизация стимула.

Обучение релаксации

Большинство методов, с помощью которых достигается релаксация, основывается на методе, называемом прогрессивной релаксацией. Клиент расслабляет большинство групп мышц в определенном порядке, начиная с небольшой группы мышц стопы и так до головы, и наоборот. Некоторые терапевты применяют гипноз для облегчения релаксации.

Построение иерархии

Когда формируется иерархия, терапевт определяет все условия, которые вызывают тревогу, и тогда клиент должен составить иерархический список из 10—18 сцен, ранжированных по степени увеличивающейся тревоги. Например, у человека, страдающего акрофобией, иерархия может начинаться с того, что клиент представляет себе, как он стоит возле окна на втором этаже и заканчиваться представлением, как он стоит на крыше 20-этажного здания, опираясь на решетку и глядя прямо вниз.

Десенситизация стимула

Десенситизация проводится систематически путем прохождения клиента через список, начиная от сцен, провоцирующих самую легкую тревогу, до сцен, провоцирующих большую тревогу; при этом клиент находится в состоянии наибольшей релаксации. Скорость прохождения через эти сцены обусловлена реакцией клиента на стимулы. Когда клиент может ярко вообразить сцену, провоцирующую наибольшую тревогу в иерархическом списке, хладнокровно, он ощущает небольшую тревогу и в соответствующей жизненной ситуации.

Показания к десенситизации: Методика более эффективна, если имеется четкое указание на стимул, провоцирующий тревогу. Фобии, навязчивости, компульсии и некоторые сексуальные расстройства успешно поддаются этому методу.

Наводнение вызывающими тревогу стимулами. Метод основан на предпосылке, что избегание ситуации, провоцирующей тревогу, подкрепляет тревогу путем обусловливания. Таким образом, не позволяя клиенту избегать ее, тревогу можно ослабить и предотвратить обусловленное поведение избегания.

Метод заключается в том, чтобы вдохновить клиента вообразить или действительно столкнуться с вызывающей страх ситуацией. Никаких расслабляющих упражнений, как при систематической десенситизации, не применяется. Клиент переживает страх, который постепенно ослабевает с течением времени. Успех методики зависит от того, останется ли клиент в генерирующей страх ситуации до тех пор, пока успокоится и сумеет управлять своим страхом. Преждевременный выход из ситуации или преждевременное окончание воображаемой сцены эквивалентно избеганию, и тогда как обусловленная тревога, так и поведение избегания подкрепляются. Вариант наводнения импульсами называется “взрывом”, при котором воображаемое или реальное явление хуже, чем оно в действительности (например, клиент со страхами перед змеями воображает не только, что он видит змею, но также, что она ползет к его шее по телу). Многие клиенты отказываются от этого метода, поскольку он включает психологический дискомфорт. Он противопоказан также клиентом, для которых интенсивная тревога опасна (например, клиентом с заболеванием сердца, или слабой психологической адаптацией). Эти методы лучше всего действуют при специфических фобиях.

Постепенное действие стимулов. Постепенное действие сходно с наводняющим действием стимулов за исключением того, что клиенты приближаются к фобическим объектам или ситуациям постепенно, серией, состоящей из небольших ступеней. В отличие от систематической десенситизации, однако, обучение релаксации не входит в данную методику, и лечение обычно выполняется в контексте реальной жизненной ситуации.

Моделирование с участием в процедуре. Моделирование с участием в процедуре состоит в том, что клиента обучают с помощью имитации. Клиент обучается новому поведению путем простого наблюдения, ничего не делая и без прямого внешнего подкрепления. Точно так же как иррациональные страхи можно вылечить путем обучения, от них можно отучиться, наблюдая в несодержащей страхов модели встречу с вызывающим страх предметом. Методика оказывает хороший эффект на детей с фобиями, которых помещают вместе с другими детьми такого же возраста и пола, которые сталкиваются с вызывающими страх предметами или ситуациями. У взрослых терапевт должен описать вызывающую страх активность в спокойной манере, с которой клиент может идентифицироваться, или же терапевт может отреагировать с клиентом процесс овладения вызывающей страх активностью. Иногда может быть установлена иерархия активностей, причем в первую очередь имеют дело с самой слабой из вызывающих страх активностью. Методика моделирования с участием в процедуре эффективна при агорафобии, если терапевт сопровождает клиента в вызывающей страх ситуации. Вариант этой процедуры назван репетицией поведения, в которой жизненно важные проблемы отреагируются под наблюдением терапевта. Метод эффективен при более сложных поведенческих паттернах, таких как смущение при выступлениях и застенчивость.

Обучение уверенности в себе и своих способностях. Чтобы быть уверенными в себе, субъекты должны знать, что их суждение правильно, и иметь достаточно хорошее мнение о самом себе, чтобы его выразить. Тренировка в отношении уверенности в себе и своих способностях обучает людей, как адекватно реагировать в различных социальных ситуациях, чтобы выразить свое мнение подходящим образом и достигнуть цели. Для повышения уверенности в себе применяется ряд методов, включая ролевое моделирование, десенситизацию и положительное подкрепление (вознаграждение за желаемое поведение). Обучение умению вести себя в обществе также связано с уверенностью, но также связано и с рядом реальных жизненных задач, таких, как покупка продуктов, поиск работы, взаимодействие с другими людьми и победа над застенчивостью.

Аверсивная терапия. Когда предъявляется неприятный стимул (наказание) сразу же после специфической поведенческой реакции, реакция в конце концов тормозится и угасает. Имеется много типов неприятных стимулов: электрические стимулы, вещества, вызывающие рвоту, телесное наказание, социальное неодобрение и другие стимулы наказания. Негативный стимул сочетается с поведением, которое таким образом подавляется. Нежелательное поведение обычно исчезает после серии таких предъявлений. Аверсивная терапия применяется при алкоголизме, парафилиях и других видах поведения с импульсивным или компульсивным качеством.

Положительное подкрепление. Если за поведенческой реакцией следует положительное подкрепление – например, пища, избегание боли или похвала – она усиливается и появляется более часто. Этот принцип применим к различным ситуациям. В больничных палатах психически клиентов вознаграждают за желаемое поведение определенным образом, например, получение определенных привилегий. Этот процесс эффективен при нарушениях поведения и носит название “знаковая экономика”. Некоторые исследователи предполагают, что психотерапия эффективна частично в связи с тем, что клиент хочет порадовать терапевта и меняет свое поведение, чтобы заслужить его одобрение. Фрейд считал, что при лечении фобий клиент нуждается в поощрении, чтобы столкнуться с фобией в определенном пункте, основанном на положительной связи между терапевтом и клиентом.