Не оказывают отрицательного влияния на проводимость.

Могут ее восстанавливать, устраняя «круговое движение» импульсов в желудочках.

Вводят внутривенно, внутримышечно.

ЛИДОКАИН

-лечение и профилактика желудочковых тахиаритмий.экстрасистолии

.фибрилляция

-при инфаркте миокарда, интоксикации сердечными гликозидами.

ДИФЕНИН

Только при желудочковых аритмиях, вызванных сердечными гликозидами, оперативными вмешательствами на сердце.

МЕКИСЛЕТИН, ТОКАИНИД

Внутрь.

Побочные эффекты

-понижение АД

-судороги

-рвота

-очень редко блоки проведения

 

Класс 1С

Механизм действия

Прочно связываются с натриевыми каналами, очень медленно их освобождают и тормозят процесс деполяризации на всем протяжении (фазу 0 и 4).

Продолжительность потенциала действия существенно не изменяют.

 

Уменьшение входящих токов натрия (медленная кинетика взаимодействия!)

Замедление фазы 4---------- Уменьшение автоматизма эктопических очагов

 

Увеличение критического уровня деполяризации----------- Уменьшение возбудимости

Замедление фазы 0------------ Замедление проводимости

 

Удлинение ПД -----------------Увеличение отношения ЭРП/длительность ПД

 

Менее выражено угнетающее влияние на проводимость и сократимость миокарда, чем у препаратов группы 1А.

М-холинолитические эффекты (слабые).

Показания к применению

-желудочковые аритмии

-наджелудочковые аритмии

Для этацизина

Злокачественные желудочковые аритмии, устойчивые к другим противоаритмическим.

Побочные эффекты

-нарушение зрения

-головокружение

-аритмогенное действие

 

2 КЛАСС (В-АДРЕНОЛИТИКИ)

Предупреждают синусовую тахикардию и формирование эктопических ритмоводителей вследствие повышения симпатическогго тонуса.

Удлиняют рефрактерность АВ узла, предупреждая возвратные ре-ентри аритмии с вовлечением этого узла.

Многие бета-блокаторы имеют мембраностабилизирующее действие (как у класса 1).

 

Антиадренергический эффект

 

Замедление фазы 4------- Уменьшение автоматизма эктопических очагов (из-за удлинения ПД)

Замедление фазы 0 ------ Замедление проводимости

 

 

Уменьшение выходящих токов калия

 

Замедление реполяризации, удлинение ПД--------------------- Увеличение ЭРП

 

-------------- Уменьшение автоматизма

эктопических очагов (из-за удлинения ПД)

 

Блокируют в₁-адренорецепторы миокрада, снимают аритмогенное влияние катехоламинов.

Бета-блокаторы:

снижают кислородный запрос миокарда, выраженность гипоксии и связанных с ней изменений электролитного баланса, энергетического обмена и нарушений функциональных свойств клеточных мембран.

На процесс реполяризации существенно не влияют,

Но препятствуют ускорению спонтанной диастолической деполяризации (фаза 4), которое вызывается катехоламинами.

В результате подавляется автоматизм СА узла и активность эктопических очагов возбуждения.

Снижение проводимости вызывают преимущественно в АВ узле.

Это обусловлено адреноблокирующим эффектом и преобладанием тормозных влияний холинергической иннервации.

Показания к применению

-наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии, обусловленные высоким симпатоадреналовым тонусом

(нейрогенные, гормональные нарушения ритма, начальный период инфаркта миокарда).

Однако снижают сократительную способность миокарда вплоть до острой недостаточности.

Замедляют проводимость до атриовентрикулярной блокады

Препараты некардиоселективные вызывают побочные эффекты, связанные с блокадой в₂-адренорецепторов.

В-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

в-Адреноблокаторы ослабляют стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и в связи с этим:

-снижение автоматизма синоатриального узла

-снижение автоматизма и проводимости атриовентрикулярного узла

-снижение автоматизма волокон Пуркинье

 

Применение:

- наджелудочковые тахиаритмии и экстрисистолия;
- желудочковые экстрасистолы, связанные с повышенным автоматизмом

Побочные эффекты:

- ослабление и урежение сокращений сердца;
- нарушение атриовентрикулярной проводимости;
- повышение тонуса бронхов;
- повышение тонуса периферических сосудов;
- снижение толерантности к глюкозе.

 

3-Й КЛАСС-ПРЕПАРАТЫ, ЗАМЕДЛЯЮЩИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИЮ.

АМИОДАРОН

Широкий спектр противоаритмической активности.

Замедление реполяризации волокна за счет торможения фазы 3, видимо за счет блокады калиевых каналов.

Удлинение потенциала действия и увеличение продолжительности эффективного рефрактерного периода.

 

Умеренное блокирующее действие на натриевые каналы.

Блокирует в₁-адренорецепторы миокарда.

Слабая блокада кальциевых каналов.

Антиангинальное действие.

Альфа-блокирующее действие.

Понижение АД.

 

Вводят внутривенно и перорально.

Длительно действие (до 24 часов)

Не влияет на сократимость и проводимость сердца.

При приеме внутрь эффект развивается через 1-2 недели, сохраняется 15-20 дней после отмены.

Побочные эффекты при длительном приеме

-желтовато-коричневый микроосадок в роговице глаза (медленно рассасывается после окончания приема)

-парестезии

-атаксия (неврологические расстройства)

-гипо- или гипертиреоз

-нарушение функции печени

-воспаление и фиброз легких

Орнид

Применение

-тяжелые желудочковые тахиаритмии (фибрилляция желудочков, резистентных к другим противоаритмическим препаратам).

Побочные эффекты

-опасная гипотензия

 

АМИОДАРОН=КОРДАРОН

Блокирует калиевые каналы замедляет процессы реполяризации в волокнах проводящей системы сердца.

В связи с этим амиодарон увеличивает длительность потенциалов действия и, соответственно – эффективный рефрактерный период..

Применение:

различные формы тахиаритмий и экстасистолии, в том числе аритмии, устойчивые к другим противоаритмическим средствам.

Препарат назначают обычно внутрь, реже - внутривенно.

 

Побочные эффекты:

- ослабление и урежение сокращений сердца;
- затруднение атриовентрикулярной проводимости;
- тремор, атаксия, парестезии;
- нарушение функции щитовидной железы;
- фиброзные изменения в легких;
- нарушения функции печени;
- отложения препарата в роговице, коже;
- фотосенсибилизация и др.

В связи с выраженным побочным действием амиодарона не рекомендуют длительное лечение этим препаратом.

 

4-Й КЛАСС – БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Механизм действия связан с блокадой «медленных» кальциевых каналов и угнетением входа кальция в клетку, вследствие чего замедляется кальцийзависимая деполяризация (фаза 4, отчасти фаза 0) в СА узле и АВ узле.

Подавляется автоматизм СА и АВ узлов, замедляется АВ проводимость.

Препараты понижают АД.

Антиангинальная активность.

Показания к применению

-препараты выбора для купирования наджелудочковых тахиаритмий

.пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

.фибрилляции предсердий

Парентерально и внутрь

Побочные эффекты

-Высокие дозы – снижение сократительной способности миокарда, сильно подавляют активность СА узла, вызывают АВ блокаду.

-отеки ног

-утомляемость

 

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
Препараты этой группы, применяемые в клинике, блокируют, в основном, потенциалозависимые кальциевые каналы L-типа.
Каналы L-типа обнаруживают в мембранах клеток разных тканей, но наибольшее функциональное значение они имеют для сердца и артериальных сосудов. Поэтому применяемые блокаторы кальциевых каналов действуют, в основном, на сердце и артериальные сосуды.
При этом, одни препараты, в частности верапамил, действуют преимущественно на сердце, а другие, в частности нифедипин,- на артериальные сосуды.

Действие верапамила на проводящую систему сердца

С И Н О А Т Р И А Л Ь Н Ы Й У З Е Л

(Верапамил снижает автоматизм синоатриального узла замедление фазы4

А Т Р И О В Е Н Т Р И К У Л Я Р Н Ы Й У З Е Л

Верапамил снижает проводимость (фаза 0) и автоматизм (фаза 4)

В О Л О К Н А П У Р К И Н Ь Е

На волокна Пуркинье верапамил оказывает незначительное влияние, несколько снижая их автоматизм.

Применение:

- наджелудочковые тахиаритмии и экстрасистолия.

Препарат назначают внутрь и внутривенно.
Побочные эффекты:

- ослабление и урежение сокращений

- затруднение атриовентрикулярной проводимости

- артериальная гипотензия.

 

БРАДИАРИТМИИ

Противоаритмические средства, используемые при брадиаритмиях, восстанавливают автоматизм синусного узла и проводимость импульсов в миокарде (устраняя блокады).

 

Механизм брадиаритмий

Непосредственными причинами брадиаритмий являются:

-атриовенирикулярный блок II-III степени (чаще всего)

-синоатриальный блок

-блок пучка Гиса

-предсердная асистолия

с медленным замещающим узловым или желудочковым ритмом

(следствие инфаркта миокарда, острых воспалительных и дисторфических процессов

в миокарде, интоксикации сердечными гликозидами).

 

Крайнее выражение брадиаритмии -

МЭС (Приступ Моргана - Эдамса - Стокса)

Это приступы временной обратимой асистолии с остановками кровообращения и утратой сознания длительностью до 5 с и более.

Потеря сознания, связанная с полной АВ-блокадой и очень выраженной брадикардией,

приводит к нарушению кровоснабжения головного мозга.

Требует срочных мер и применения искусственного водителя ритма.

 

Лечение брадиаритмий.

При блокадах сердца, в частности при атриовентрикулярном блоке

(в клинической практике встречается наиболее часто), применяют:

в-адреномиметики (изадрин, орципреналин)

М-холиноблокаторы (атропин)

М-холиноблокаторы более эффективны при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, связанных с повышением тонуса блуждающих нервов.

 

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРАДИАРИТМИЙ

Непосредственные причины брадиаритмий:

-АВ блок 2-й – 3-й степени

-СА блок

-блок пучка Гиса

-предсердная асистолия с медленным замещающим узловым или желудочковым ритмом.

Брадиаритмии - следствие инфаркта миокарда разной локализации, острых воспалительных и дистрофических процессов в миокарде, интоксикации сердечными гликозидами и ПАС, холиномиметиками, препаратами калия.

 

МЭС (Приступ Моргана - Эдамса - Стокса)

Препараты

В₁-адреномиметики для стимуляции функций проводимости и автоматизма.

Изадрин сублингвально.

Орципреналин внутрь.

Изадрин внутривенно в наиболее тяжелых случаях.

М-холинолитики

Атропин – снятие тормозных влияний вагуса.

 

Выбор противоаритмических средств при разных видах аритмий.

 

Вид аритмии	Эффективные препараты
Наджелудочковые аритмии (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, трепетание и фибрилляция предсердий)	Верапамил, дилтиазем Анаприлин, метопролол Новокаинамид, хинидин, дизопирамид Амиодарон Дигоксин (действует медленно) Аденозин
Желудочковые аритмии (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков)	Лидокаин Новокаинамид, хинидин, дизопирамид Анаприлин Амиодарон, орнид Этмозин, этацизин
Аритмии при интоксикации сердечными гликозидами	Калия хлорид, панангин Лидокаин, тримекаин Дифенин Этмозин Анаприлин Атропин (при сильной брадикардии)

 

Брадиаритмии (резкая синусовая брадикардия, частичный атриовентрикулярный блок, синоатриальный блок, блок пучка Гиса)

Атропин Изадрин, орципреналин Эфедрин

 

Принципы применения противоаритмических средств.

1. При аритмии, потенциально опасной для жизни – активные меры.

2. При проявлении выраженной симптоматики – пошаговая терапия.

3. Избегать риска проаритмии (проявляются в первые 3-4 дня лечения).

4.Учитывать противопоказания:

При системной красной волчанке нельзя прокаинамид.

При хроническом колите нельзя хинидин.

При тяжелой легочной патологии нельзя амиодарон.

При застойной сердечной недостаточности нельзя препараты с отрицательным инотропным

действием.

При сердечных заболеваниях (предрасполагают к образованию петель риентри, следовательно к

проаритми) наиболее безопасны в-блокаторы и препараты класса 3. Нельзя препараты класс 1С

Соталол – риск усугубления сердечной недостаточности.

Синусовая тахикардия

Число сокращений сердца более 100 в минуту в покое у взрослого человека.

В основе – усиление нормального автоматизма пейсмекеров синусового узла.