Гемолитические анемии, таким образом, регенераторные или гиперрегенераторные, чаще всего – умеренно гипохромные, нормобластические.

Общая клиническая характеристика гемолитических анемий.

Острый внутрисосудистый гемолиз – картина шока с характерными гемодинамическими нарушениями вследствие активации при цитолизе сторожевой полисистемы плазмы, резкое повышение температуры, ДВС синдром, гемоглобинурия, гиперкалиемия, приводящая к развитию аритмий.

Хронические гемолитические анемии, для них характерны гепато-спленомегалия, гемосидероз, холелитиаз, возможна иктеричность склер, желтуха, накопление железа в организме (гемосидероз), кризовое течение. Кризы:

- гемолитический (вне криза нормальное состояние крови),

- апластический (обусловлен парвовирусом В_19),

- мегалобластический (дефицит фолиевой кислоты, результат усиленного потребления вследствие гиперактивного эритропоэза),

- окклюзионный (аггрегация серповидных эритроцитов при серповидноклеточной анемии),

- секвестрационный (внезапное переполнение селезенки кровью, снижение ОЦК);

Классификация гемолитических анемий

Гемолитические анемии делятся на две основные группы – наследственные и приобретенные.

Наследственные гемолитические анемии

Мембранопатии – анемии, вызванные наследуемыми нарушениями структуры мембраны эритроцитов: а) белковозависимые мембранопатии: микросфероцитоз (болезнь Минковского - Шоффара), эллиптоцитоз, стоматоцитоз; б) липидозависимые мембранопатии (акантоцитоз).

Ферментопатии – нарушения активности ферментов, обеспечивающих жизнеспособность эритроцитов: пентозофосфатного цикла, гликолиза, глютатиона, участвующих в использовании АТФ, рибофосфатпирофосфаткиназы. Наиболее частые:

а) дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ);

б) дефицит пируваткиназы.

Гемоглобинопатии – нарушения структуры гемоглобина

а) нарушения первичной структуры цепей глобина (гемоглобинозы): серповидно-клеточная анемия (гемоглобиноз S), гемоглобиноз С;

б) замедление или отсутствие синтеза одной из цепей глобина (талассемии): альфа-талассемия, бета-талассемия.

Мембранопатии.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского – Шоффара) распространен в Скандинавии, Балтике (частота 1:5000).

Тип наследования – аутосомно-доминантный. В основе заболевания лежит дефект генов, кодирующих синтез подмембранных белков цитоскелета эритроцитов, чаще спектрина и анкирина. Эритроциты приобретают шаровидную форму, теряют способность к деформации, повреждаются в капиллярах. В селезенке они частично разрушаются макрофагами, превращаясь в микросфероциты. Кроме того, дефектная мембрана эритроцитов становится высокопроницаемой для ионов натрия и воды, удаление избытка которых требует больших энергетических затрат, что также сокращает срок их жизни до 12-14 дней. В мазке крови такие эритроциты не имеют центрального просветления.

 

Для сфероцитов характерна сниженная осмотическая стойкость, цветовой показатель = 1, кризовое течение; вне кризов анемию, как правило, не обнаруживают. Количество ретикулоцитов увеличено в период ремиссии и особенно после гемолитического криза - 10-15 и 50-60% соответственно. При тяжелых кризах удаление селезенки дает хороший эффект.

Дефекты белков мембраны эритроцитов могут приводить также к редким формам гемолитической анемии - эллиптоцитозу, стоматоцитозу.

Другой вид мембранопатии - аномальные липиды в составе мембраны эритроцитов, в них появляются выпячивания мембраны и они становятся похожими на листья растения аканта, поэтому их называют акантоцитами (другое название - шпоровидные клетки).

Низкая деформируемость, пониженная резистентность таких эритроцитов к различным воздействиям являются причиной их повышенного распада и развития анемии. Подобные изменения эритроцитов встречаются, в частности, у больных наследственной абеталипопротеинемией, при циррозе печени, при нарушении липопротеинового обмена, при авитаминозе Е, у лиц с удаленной селезенкой.

Ферментопатии

В настоящее время известно более 20 наследственных энзимопатий эритроцитов, которые приводят к повышенному гемолизу. К ним относится нарушение активности ферментов гликолиза, пентозофосфатного цикла, системы глютатиона, метаболизма адениннуклеотидов и др. Наиболее частая ферментопатия – дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-ФДГ), он отмечается в районах распространения малярии. Считается, что приблизительно 1/20 человечества имеет дефект фермента Г-6-ФДГ.

Гемолитическая анемия, обусловленная недостаточностью Г-6-ФДГ

Известно большое количество мутантных форм Г-6-ФДГ. (от 90 до 250 по данным разных авторов), из которых две являются основными: более легкая африканская форма дефицита Г-6-ФДГ - тип А и более тяжелая средиземноморская - тип В, при которой снижена активность и количество фермента. Наследование дефицита Г-6-ФДГ сцеплено с X-хромосомой, поэтому среди заболевших лиц преобладают мужчины.

При недостаточной активности Г-6-ФДГ нарушается пентозофосфатный цикл в эритроцитах, в результате нарушается восстановление НАДФ и восстановление глютатиона. Восстановленный глютатион защищает гемоглобин и мембрану эритроцитов от различного рода окислителей, образующихся при инфекциях, приеме определенных лекарственных препаратов (антималярийных, противотуберкулезных, сульфаниламидов, нитрофуранов, анальгетиков и пр.), при употреблении в пищу бобов vicia vafa. В результате действия окислителей в эритроцитах происходит преципитация гемоглобина и отложение его в виде телец Гейнца, ускоренное старение эритроцитов.

Повышается проницаемость мембраны для натрия и воды, что способствует повреждению.

Гемоглобинопатии

Гемоглобинопатии преимущественно поражают население тропических и субтропических областей (Экваториальная Африка, Аравийский полуостров, Южная Индия, Южный Китай, Средиземноморье, Азербайджан, Грузия).Наиболеераспространены и отличаются тяжестью проявлений серповидноклеточная анемия и большая талассемия, или анемия Кули. Большинство гемоглобинопатий клинически не проявляются; при некоторых - могут наблюдаться: анемия, эритроцитоз или цианоз (например, при метгемоглобинопатиях).

а) Нарушения первичной структуры глобиновых цепей гемоглобина вследствие генной мутации. Описано около 500 аномальных гемоглобинов.

Серповидно-клеточная анемия (СКА)

Тип наследования аутосомно-рецессивный, дефект бета-глобиновых цепей, в которых в 6 положении гидрофильный глютамин заменен гидрофобным валином, образуется HbS. Восстановленная форма HbS мало растворима. При гипоксемии и снижении скорости кровотока HbS полимеризуется в длинные нерастворимые нити, растягивающие эритроциты в форме серпа. Если содержание HbS больше 45% (гомозиготное состояние), образуются эритроциты необратимо серповидной формы, склонные к агрегации, что повышает вязкость крови, вызывает закупорку сосудов (вазоокклюзию), нарушение микроциркуляции и боль.

 

 

В этом случае точечная мутация обусловливает нарушение структуры гемоглобина, гемолиз, анемию, а также закупорку сосудов и нарушение кровообращения.

Больные СКА имеют типичный вид: удлиненный нижний сегмент тела, выступающий лоб, «башенный» череп, гепато-спленомегалия. Самый характерный криз для этого заболевания - вазоокклюзионный, проявляющийся резкой болью. Окклюзия сосудов может развиваться в разных органах, поэтому клинические симптомы чрезвычайно разнообразны. В мазках крови можно обнаружить серповидные клетки.

http://theblackbottom.com/?attachment_id=8214

 

 

Примерно одна треть обитателей тропических и субтропических регионов Африки (т. наз. «малярийного пояса») являются носителями признака серповидноклеточности. Они не страдают от гемолитической анемии, в то же время более устойчивы по отношению к малярии.

Талассемии - замедление или отсутствие синтеза одной из цепей глобина:

α-талассемия, ß-талассемия.

При талассемиях мутации располагаются не в структурных генах, а в генах-регуляторах, поэтому структурных нарушений нет, а результатом мутаций служит замедление или отсутствие синтеза одной из глобиновых цепей и замена ее синтезом другой цепи. Талассемия встречается в странах Средиземноморья, в Китае, Индии, в Европе, у жителей Закавказья и Средней Азии. Самая высокая заболеваемость – на Мальдивах, где носители признака составляют 18%. Гетерозиготная бета-талассемия наблюдается у 7— 10 % населения в низменных районах Азербайджана.

Альфа-талассемия – полное или частичное прекращение синтеза α-цепей. Компенсаторно синтезируются: а) в пренатальный период γ-цепи - образуется тетрамер γ (Hb Барт); б) в постнатальный – тетрамер ß (HbH).

Синтез α-цепей кодируют 4 гена, поэтому степень нарушения их синтеза меньше, чем при ß-талассемии; выраженный дисбаланс развивается только тогда, когда поражены все 4 гена. Агрегаты из ß-цепей более растворимы, чем агрегаты из α -цепей, поэтому гемолиз при α-талассемии выражен слабее, чем при ß-талассемии, а эритропоэз более эффективен.

Бета-талассемия обусловлена снижением скорости синтеза ß-цепей гемоглобина (ß⁺-талассемия) или отсутствием их синтеза (ß⁰-талассемия). Неповрежденные α-цепи избыточно накапливаются в клетках, что ведет к повреждению мембраны и разрушению эритроидных клеток в костном мозге (неэффективный эритропоэз) и эритроцитов в крови. Деструкция эритроидных клеток способствует гиперплазии костного мозга, что отражается на структуре скелета, ведет к повышенному всасыванию железа и перегрузке организма железом.

Тяжелая гомозиготная форма ß-талассемии - болезнь Кули, или большая талассемия. Кроме того, выделяют промежуточную, малую и минимальную талассемию.

Для тяжелых форм талассемий характерны:

значительная спленомегалия,

желтушность, хронические язвы на нижних конечностях, башенный череп,

уплощенная переносица. Скулы выступают, глазные щели сужены, нарушены прикус и расположение зубов.

 

В мазках крови эритроциты мишеневидные, имеют повышенную

осмотическую стойкость вследствие избытка поверхности мембраны.

 

Сканирующая электронограмма. Стрелками показаны два кодоцита («хвостатые клетки») – это другое название мишеневидных клеток.