Остановка наружных кровотечений

На догоспитальном этапе чаще всего необходима временная остановка наружного кровотечения при травмах с ранением крупных сосудов, позволяющая доставить пострадавшего в лечебное учреждение и спасающая ребенку жизнь.

Для экстренной остановки артериального кровотечения широко применяют способ прижатия артерий на протяжении: пальцами, сдавление конечности жгутом, сгибанием конечностей с подкладыванием пачки бинта и наложением обычной или давящей повязки и др. Наиболее часто приходится прижимать общую сонную, плечевую и бедренную артерии. Общую сонную артерию находят по пульсации в углублении между щитовидным хрящом гортани и грудино-ключично-сосцевидной мышцей на стороне повреждения. Здесь ее придавливают тремя пальцами к позвоночнику. Для поиска плечевой артерии плечо больного отводят под прямым углом и ротируют кнаружи. На внутренней поверхности плеча между двуглавой мышцей и костью к последней прижимают артерию. Бедренную артерию определяют по пульсации в паховой области на расстоянии 1-1,5 см ниже медиальной части пупартовой связки. В этом месте артерию прижимают пальцами к костям таза.

Жгут применяют тогда, когда артериальное кровотечение из ран конечностей невозможно остановить другими способами. Жгут (стандартный или импровизированный) накладывается поверх одежды или под него подкладывают полотенце, косынку, кусок марли. Конечность приподнимают, жгут подводят под конечность выше места ранения, сильно растягивают и, не уменьшая натяжения, затягивают вокруг конечности, зацепляя крючок за звено цепи. Если жгут наложен правильно, кровотечение из раны прекращается, пульс на лучевой артерии или тыльной артерии стопы исчезает, дистальные отделы конечности бледнеют. Продолжительность нахождения жгута не более 2 часов. С этой целью под жгут подкладывают записку с указанием кем и когда жгут был наложен (!). В холодную погоду конечность со жгутом тепло укутывают. Венозное и капиллярное кровотечение останавливают путем наложения тугой давящей повязки.

 

Транспортная иммобилизация при переломах

Временная иммобилизация при переломах и транспортировка пострадавшего в функционально выгодном положении являются обязательными при оказании экстренной помощи при травмах.

При проведении транспортной иммобилизации необходимо соблюдать общие правила травматологии. Повязка не должна сдавливать поврежденную область, для освобождения которой нужно снять или (при тяжелых травмах) разрезать одежду пострадавшего. Под повязку в местах костных выступов желательно подложить вату или любую мягкую ткань. Туры бинта не накладывать туго. При большинстве переломов длинных трубчатых костей повязка должна фиксировать 2 сустава (выше- и нижележащие), а при переломах плечевой и бедренной кости - три (плечевой, локтевой и лучезапястный, либо тазобедренный, коленный и голеностопный соответственно). Поврежденной конечности по возможности надо придать физиологическое положение. Для верхней конечности физиологичны: отведение на 15-20° в плечевом суставе, сгибание на 90° в локтевом суставе, среднее положение предплечья (между супинацией и пронацией), тыльное сгибание на 45° в лучезапястном суставе, слегка согнутые пальцы кисти. Для нижней конечности физиологичны: отведение бедра на 10-15°, ротация его внутрь, сгибание на 5-10° в коленном суставе, сгибание стопы под углом 90°. На рис. 7 представлена схема транспортной иммобилизации универсальными лестничными шинами Крамера при различных переломах у детей. При выборе положения, обеспечивающего наименее травматичные условия транспортировки пострадавших.

 

Гипертермический синдром

 

Терморегуляция и температура тела

Температура тела относится к числу физиологических констант организма.

Ребенок рождается с несовершенной системой терморегуляции. Новорожденные и дети до 3 месяцев жизни не могут поддерживать постоянную температуру тела, и реагируют на колебания температуры окружающей среды как и в помещении, так и на улице. Поэтому при неправильном уходе может произойти быстрое перегревание или переохлаждение ребенка.

К трем месяцам развивается система терморегуляции, начинается формирование суточных ритмов температуры тела. Минимальная температура отмечается глубокой ночью и ближе к утру, максимальная – в послеполуденные, вечерние часы.

При измерении температуры у ребенка нужно помнить, что температура разных участков тела существенно различается. Для того чтобы сориентироваться в температурных показателях, полученных различными методами измерения, необходимо иметь в виду, что температура в подмышечной впадине на 0,3-0,6°С, а во рту – на 0,2-0,3°С ниже, чем в прямой кишке.

 

Нормальная температура тела у ребенка грудного возраста:

- в подмышечных впадинах - 36-37°С;

- ректальная - 36,9-37,4°С;

- оральная - 36,6-37,2°С.

Кроме того, встречаются и индивидуальные колебания нормальной температуры тела от 35°С до 38,3°С.

 

Измерение температуры тела

Для измерения температуры тела у детей используют ртутный медицинский термометр, электронный термометр и температурный индикатор. В наше время появляются и новые удобные средства, такие, например, как соски-термометры.

Максимально точное измерение температуры тела возможно только при фиксации так называемой «температуры ядра», т.е. температуры глубинных тканей.

В нашей стране до сих пор широко применяются ртутные термометры, ими измеряют температуру только в подмышечной впадине. Для этого ребенка берут на руки, помещают термометр ему под мышку и фиксируют ручку ребенка своей рукой, придерживая термометр, чтобы он не выскользнул. В домашних условиях лучше производить эту процедуру сидя на диване (а не на стуле), чтобы в случае падения термометр не разбился. Для получения объективных результатов достаточно подержать термометр 3-5 минут. Закончив измерение температуры, термометр следует встряхнуть или подержать под струей холодной воды.

Электронный термометр более безопасен и прост в обращении. Он дает быстрые и точные показания, которые высвечиваются на дисплее. Его не применяют для точного измерения температуры в подмышечной впадине, так как для снятия показаний этому типу термометра необходим более плотный контакт с телом, зато он незаменим при измерении оральной и ректальной температуры.

Золотым стандартом является измерение температуры тимпаническим термометром, фиксирующим инфракрасное излучение барабанной перепонки. Термометр оказывается максимально приближен к центру терморегуляции – к гипоталамусу. Точность измерений соответствует ректальным, однако процедура длится не более 2 сек.

Температура в полости рта значительно ближе к истинной температуре глубоких отделов тела. Но измерение оральной температуры требует спокойствия ребенка. Для измерения оральной температуры электронный термометр помещают в рот под язык на 1 минуту (большинство электронных термометров подают звуковой сигнал об окончании измерения температуры).

Температура в прямой кишке практически полностью соответствует «температуре ядра». Однако дети реагируют на эту процедуру негативно, а наличие каловых масс в прямой кишке может существенно сказаться на точности измерений. Для измерения ректальной температуры нужно смазать наконечник термометра детским кремом или вазелином, положить ребенка на спинку, одной рукой приподнять его ножки (как при подмывании), другой рукой осторожно ввести градусник в задний проход на глубину около 2 см (желательно ознакомиться с инструкцией к термометру, так как глубина введения может зависеть от его конструкции). Затем нужно зафиксировать термометр между средним и указательным пальцем, а другими пальцами придерживать ягодицы.

Температурный индикатор представляет собой полоску с теплочувствительными квадратиками или делениями с цифровыми отметками. При измерении температуры квадратики последовательно меняют цвет. Последний изменивший цвет квадратик и соответствующее ему цифровое значение и обозначают температуру тела. Полоску-индикатор прикладывают ко лбу ребенка на 15 секунд (иногда встречаются полоски, которые следует помещать под язык – перед применением индикатора надо обязательно прочитать инструкцию!). Полоска-индикатор не дает точных результатов, поэтому о повышении температуры достоверно можно судить лишь тогда, когда индикатор показывает 37,5° С и выше.

 

Лихорадка – повышение температуры тела в результате неспецифической защитно-приспособительной реакции организма с подъемом температуры выше 37,2°С, (выше 37,8°С в прямой кишке), что отражает перестройку процессов терморегуляции, возникающую в ответ на воздействие патогенных раздражителей. Температура тела повышается за счет увеличения теплопродукции и/или снижения теплоотдачи.

Не каждое повышение температуры является лихорадкой. При лихорадке в результате компенсаторной реакции организма на различные патогенные раздражители происходит повышение естественной реактивности организма.

Гипертермия отличается от лихорадки тем, что повышение температуры не регулируется организмом, а происходит из-за его поломки.

Выделяют четыре вида гипертермического синдрома:

1 - в результате внешнего перегрева. Этот вид гипертермического синдрома наиболее часто встречается в педиатрической практике и обусловлен не усилением катаболизма, а уменьшением теплоотдачи. Например, излишнее укутывание грудного ребенка.

2 - фармакологическая гипертермия. Наблюдается при использовании моноаминооксидаз — препаратов типа эфедрин, амитриптилин, имизин и пр. Эффект проявляется через нарушение метаболизма норадреналина, его предшественников и серотонина, в результате чего нарушается снижение теплоотдачи.

3 - гипертермия на фоне лихорадки. Протекает по типу реакции «антиген — антитело» как ответ на микробный антиген; в процесс вовлекаются центр терморегуляции и ретикулоэндотелиальная система.

4 - гипертермия при травме головного мозга. Данный вариант наблюдается при постреанимационной болезни.

 

Различают лихорадку инфекционно–воспалительной природы и неинфекционного генеза.

Лихорадку инфекционно–воспалительной природы могут вызывать вирусы, бактерии, грибы, внутриклеточные паразиты, а неинфекционного генеза - аутоиммунные процессы, аллергические заболевания, опухоли, нарушение процессов обмена веществ, применение некоторых препаратов.

 

Наиболее часто пусковым звеном в развитии гипертермии являются экзогенные пирогены (бактерии, вирусы, токсины), которые при попадании в организм стимулируют выделение из мононуклеарных макрофагов эндогенных пирогенов.

В настоящее время известно более 30 цитокинов, обладающих пирогенной активностью, из которых наиболее важными являются интерлейкины: ИЛ–1 и ИЛ–6, а также ФНО–α (фактор некроза опухоли α). Эндогенные пирогены продуцируются стимулированными моноцитами и макрофагами.

Свойствами пирогенов обладают также α–, β– и γ– интерфероны. ИЛ–1 и ФНО–α транспортируются с током крови к клеткам–мишеням, несущим специфические рецепторы к этим цитокинам, и воздействуют на термочувствительные нейроны гипоталамуса через усиление синтеза простагландина Е₂ и F₂α из арахидоновой кислоты.

Не исключается непосредственное влияние цитокинов на нервную ткань. Повышение температуры тела активирует обменные процессы, функции нервной, эндокринной, иммунной системы (увеличение выработки антител, интерферона, повышение хемотаксиса, фагоцитарной и бактерицидной активности нейтрофилов), повышается антитоксическая функция печени, увеличивается почечный кровоток. ИЛ–1 и ФНО–α способны усиливать иммунный ответ за счет активации Т–клеток и стимуляции выработки ИЛ–2. Под действием ИЛ–1 усиливается пролиферация (от лат. proles - потомство и fero - несу - образования клеток путем их размножения делением) В–клеток, что сопровождается увеличением антителообразования. Наиболее интенсивно эти процессы протекают при температуре 39°С. Под действием эндогенных пирогенов стимулируется синтез печенью белков «острой фазы» (фибриноген, С–реактивный белок, фракции комплемента, α–гликопротеин, сывороточный амилоид А, ингибиторы протеиназ), играющих важную роль в специфической и неспецифической защите. Гипертермия сопровождается снижением в сыворотке крови уровня железа, цинка и меди, что тормозит рост и размножение микроорганизмов.

 

Классификация лихорадки

При типичном течении лихорадка проходит следующие фазы или периоды:

-продромальный период;

-период подъема температуры;

-период относительной стабильности;

-период снижения температуры тела (лизис).

Лихорадочная реакция проходит ряд стадий, что отражается в различной клинической картине:

-продромальный период - как правило, симптомы в этом периоде не дают возможности поставить точный диагноз, тем не менее, они привлекают внимание к нездоровому состоянию человека и помогают поставить диагноз как можно раньше, что является залогом более успешного лечения;

-период подъема температуры тела (первая стадия), характеризующуюся разогреванием организма. Усиление тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы приводит к сужению периферических сосудов и "централизации" кровотока. Клинически данная стадия характеризуется бледностью кожных покровов, феноменом "гусиной кожи", "мраморным" рисунком и похолоданием кожи (особенно акральных отделов), дрожью, ощущением холода, ознобом, специфической позой (поза "эмбриона", "сворачивание в клубок"). Таким образом, внутренний теплоперенос путем конвекции ограничивается, что приводит к разогреванию «ядра» организма. Продолжительность данной стадии, как правило, не превышает 30-45 минут;

-период относительной стабильности температуры тела на повышенном уровне (вторая стадия), для которой характерна сбалансированность процессов теплопродукции и теплоотдачи на новом, более высоком, уровне. Периферические сосуды расширяются, что приводит к усилению внутреннего теплопереноса путем конвекции, усиливается теплоотдача испарением. Для данной стадии характерны гиперемия кожи, ощущение пациентом тепла (жара). Двигательная активность тормозится, характерна сонливость, что ошибочно относят к проявлениям интоксикации;

-период снижения температуры тела (третья стадия), характеризуется преобладанием процессов теплоотдачи. Интенсивность реакций обмена снижается до основного уровня. Периферическое сосудистое сопротивление снижается, кровоток в поверхностных тканях интенсифицируется. Усиливается перспирация, диурез, теплоотдача испарением.

Возможны два варианта снижения температуры тела: медленное (литическое) и быстрое (критическое).

Быстрый вариант, часто имеет искусственное происхождение и связан с применением НПВП. Для такого варианта характерна клиническая картина острой сосудистой недостаточности: вялость, слабость, заторможенность, сонливость, снижение АД, тахикардия, положительный симптом "белого" пятна, быстрое и значительное снижение высокой температуры тела (до субнормальных величин). Однако, быстрое и значительное снижение температуры тела, сопровождающееся сонливостью, часто воспринимается, как положительная реакция на введение медикамента. В результате - инфекционно-токсический шок остается незамеченным!

Кроме выше указанного, лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и по характеру температурной кривой.

В зависимости от степени повышения температуры тела отмечают несколько видов лихорадок: субфебрильную (37,2 – 37,9°С), умеренную фебрильную (38,0 – 38,9°С), высокую, или фебрильную (39,0 – 40,0°С), и гипертермическую, или гиперпиретическую (выше 40,0°С).

По длительности течения различают лихорадку:

мимолётную (продолжительностью от нескольких часов до 2 дней), короткую (менее 2 недель) и длительную (более 2 недель), лихорадку неясного генеза (сохраняется более 3 недель).

Изменения, сопутствующие развитию лихорадки;

1) Тахикардия. При повышении температуры тела на 1°С происходит учащение ЧСС на 10–15 ударов в минуту.

2) Возможно развитие экстрасистолии, что обусловлено как непосредственным токсическим действием бактерий и вирусов, так и активацией симпато–адреналовой системы под влиянием цитокинов.

3) В фазе подъема температуры возможно повышение АД, а в фазе снижения температуры – падение АД до коллаптоидного состояния на фоне снижения ОПС.

4) При достижении максимальной температуры тела значительно возрастает процесс потоотделения (возможно отделение до одного литра пота за сутки), что может способствовать снижению ОЦК и приводить к ухудшению состояния больных с патологией ССС. Потери жидкости усиливаются также за счет компенсаторного возрастания ЧДД на высоте лихорадки.

5) На высоте лихорадки и даже после нормализации температуры возможно транзиторное появление в моче белка, цилиндров и повышения уровня креатинина. Эти изменения связывают с непосредственным повреждающим действием лихорадки.

6) Лихорадка влияет на деятельность различных отделов ЖКТ, что проявляется нарушением секреции пищеварительных соков, нарушением моторики и процессов всасывания. Вследствие этого возможно снижение аппетита, развитие синдрома нарушенного всасывания и запоров (последнее особенно неблагоприятно сказывается на больных пожилого возраста). Потеря аппетита деятельности ЖКТ, так и с непосредственным влиянием цитокинов. Так, при длительном воздействии высоких концентраций ФНО–α (имеющего в западной литературе второе название – «кахектин») и частично ИЛ–1 - возможно развитие истощения в связи с подавлением чувства голода/аппетита (что наиболее характерно для хронических инфекций и онкологических процессов).

7) На фоне лихорадки резко усиливаются обменные процессы в клетках (при повышении температуры тела на 0,6°С уровень базального обмена возрастает приблизительно на 10%), ускоряются окислительно–восстановительные процессы, растёт потребление кислорода. Гипертермия может способствовать повышению уровня глюкозы в крови, повышается катаболизм белка (отрицательный азотный баланс). Возможна потеря белка до 300–400 грамм за сутки. Снижение диуреза на фоне сниженного ОЦК может приводить к развитию метаболического ацидоза. При повышении активности обменных процессов в организме. В первую очередь используются запасы углеводов. После исчерпания их запасов используются жиры. Потому детям при лихорадке необходимо давать легкоусваиваемые углеводы (соки).

8) Изменение сознания (от незначительного до развития делириозного состояния) связывают с высвобождением эндорфинов под влиянием ФНО–α и ИЛ–1. В группу риска входят дети младшего возраста, пожилые, больные с патологией ССС, а также лица, злоупотребляющие алкоголем.

9) В связи с незрелостью ЦНС и несовершенством системы терморегуляции у детей в возрасте до 5 лет возможно развитие фебрильных судорог.

10) Повышение температуры тела может приводить к активации латентной герпес-вирусной инфекции. По неясным до конца причинам наиболее часто герпетические высыпания сопровождают заболевания, вызванные пиогенной бактериальной инфекцией: пневмонию (пневмококки, стрептококки, менингококки), малярию, риккетсиозы. Назолабиальный герпес является маркером снижения клеточного иммунитета.