Общая фармакология и рецептура

РАЗДЕЛ I

РАЗДЕЛ II.

ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

1. Схема строения и функциональная роль периферической нервной системы. Особенности синаптической передачи. Средства, действующие в области холинергических синапсов. Общая характеристика. Классификация

В холинергических синапсах передача возбуждения осуществляется посредством АХ, который синтезируется в цитоплазме окончаний холинергических нейронов. Депонируется в синаптических везикулах. Нервные импульсы вызывают высвобождение АХ в синаптическую щель, после чего он взаимодействует с холинор-рами. Последние делятся на м- и н-. М- расположены постсинапт мембране кл-к эффекторных органов у окончаний постганглионарных холинергических (парасимпатич) волокон, в нейронах вегетативных ганглиев, в ЦНС (кора, ретикул форм). Выделяют м1-х-ры (в вегетативн ганглиях и в ЦНС), м2-х-ры (сердце), и3-х-ры (гладкие мышцы, большинство эндокр желез)

Н-х-ры находятся в постсинаптич мембране ганглионар нейронов у окончаний всех преганглионар вол-н (в симпат и парасимпат ганглиях), мозговом слое надпочечников, синокаротидной зоне, концевых пластинках скелетных мышц и ЦНС (нейрогипофиз, кл-ки Реншоу).

Вещества могут воздействовать на след этапы синаптической передачи: синтез АХ, процесс высвобожд медиатора, взаимодейств АХ с х-рами, энзиматический гидролиз АХ, захват пресинаптическими окончаниями холина, образ при гидролизе АХ.

Непосредственное влияние на холинор-ры оказывают холиномиметические и холиноблокирующие средства. Для угнетения фермента АХэстеразы могут быть использованы антихолинэстеразные ср-ва. В кач-ве лек препаратов наибольший интерес представляют в-ва, влияющие на холинор-ры и АХэстеразу. В-ва, влияющие на хр-ры могут оказывать стимулирующее (холиномиметич) и угнетающее (холиноблок) действие.

1. Ср-ва, влияющие на м- и н-холинор-ры

o М- и н- холиномиметики:АХ, Карбахолин

o М- и н холиноблокаторы: Циклодол

2. Антихолинэстеразные ср-ва

Физостигмина салицилат, Прозерин, Галантамина гидробромид, Фосфакол

3. Ср-ва, влияющие на м-х-ры

o М-холиномиметики: Пилокарпина гидрохлорид, Ацеклидин

o М-холиноблокаторы: Атропина сульфат, Скополамина гидробромид, Платифиллина гидротартрат, Метацин

4. Ср-ва, влияющие на н-х-ры

o Н-холиномиметики: Цититон, Лобелина гидрохлорид

o Блокаторы н-х-ров и связанных с ними ионных каналов:

· Ганглиоблокаторы: Бензогексоний, Пентамин, Гигроний, Пирилен, Арфонад

· Курареподобные (миорелаксанты периферич действ): Тубокурарина хлорид, Панкурония бромид, Пипекурония бромид, Дитилин

2. М-холиномиметические средства.

М-холиномиметики оказывают прямое стимулирующее влияние на м-холинор-ры. «Эталоном» таких в-в является алкалоид мускарин, облад избирательным действием на м-хр-ры. Мускарин, содерж в мухоморах, может быть причиной острых отравлений. В кач-ве лек ср-ва не используется.

В мед практике из м-холиномиметиков наиболее широко применяются пилокарпин и ацеклидин.

Пилокарпин – алкалоид. Получен синтетически. Оказывает прямое м-холиномиметическое действие. Вызывает эффекты, подобные тем, которые развиваются при раздраж вегетативных холинергических нервов. Особенно сильно повышает секрецию желез. Суживает зрачок и снижает внутриглазн давление, вызывает спазм аккомодации. Применяется местно в виде глазных капель для лечения глаукомы. Для резобтивного действия его не используют.

Ацеклидин – м-холиномиметик прямого действия. По хим природе – сложный эфир. Применяется для местного и резорбтивного действия. Назначают при глаукоме (может вызывать некоторое раздражение конъюнктивы), а также при атонии ЖКТ, мочевого пузыря, матки.

При передозировке м-холиномиметиков в качестве физиологических антагонистов используются м-холиноблокаторы (атропин и атропиноподобные ср-ва)

3. Н-холиномиметические средства.

Н-ХР постсинаптич. мембрана ганглионар. нейронов у окончания всех преганг. волокон, мозговом слое надпочечников, синокаротидная зона, концевые пластинки скелетных мышц, ЦНС. Чув-ть разных рецепторов к в-вам неодинаковая →м. избират. влиять.

В-ва м. влиять на след. этапах: синтез АХ; процесс высвобождения АХ; взаимод-ие АХ и АХ-Р; энзиматический гидролиз АХ; захват пресин. окончаниями холина, кот. образ-ся после гидролиза АХ.

Н-Хмиметики:

· Никотин

Алкалоид листьев табака. Терапевтической ценности не представляет.

Влияет на переферич. и центр. Н-ХР. Особенно чувствительны рецепторы вегет. ганглиев, на кот. он оказывает 2-ухфазное действие:

1. Возбуждение, х-ется деполяризацией мембран ганглионарных нейронов.

2. Угнетение, обусловлена конкурентным антагонизмом с АХ.

Стимул-ющее влияние на рец. синокаротидной зоны→возбужд. дых. и сосудодвиг. центров. Фаза угнетения – при накоплении в крови > концент-ий никотина.

В малых дозах – возбуж-е хромаффинных кл. надпочечников→ ↑ концентр. адрен-на.

При дозах > до, влияющ. на вегет. ганглии- облегчение, а затем угнетение нервно-мыш. передачи.

ЦНС: в малых дозах- возбужд-е, в больших- угнет-е.!!!!Влияние на центр дых-я (аналогично)!!! В > дозах →судороги.

Антидиуретическое дей-е: ↑ выдел-е антидиуретич. гормона.

ЧСС сначала ↓ (возбуж-е Xн. и интрамуральных симпат. ганглиев), затем ↓(стимул. д-е на симпат. ганглии + адреналин)

При < дозах р_а ↓ (стимул. д-е на симпат. ганглии и сосудодвиг. центр + адреналин + прямое сосудосуживающее миотропное д-е)

Побочные эф-ты: тошнота, рвота,мотрика кишечника ↑, В больших дозах - ↓ тонус киш-ка, секрет. Fслюнных и бронх. желез сначала ↑, затем – угнетение.

Хорошо всасывается, обезвреж. печень+ почками+легкие. Продукты превращ. выдел. через 10-15ч. с мочой + мол. железы.

При остром отравлении: гиперсаливация, тошнота, рвота, понос. Брадикардия→тахи-. Р_а ↑, одышка→ угнетенное дых. Зрачки сужены→ расширены. Расстройства слуха, зрения, судороги. Помощь: поддержание дых. Смерть: паралич дых. центра.

Курение способствует: ишемич. болезнь сердца, рак легких, хронич. бронхит, энфизема легких и т.д.

· Лобелин-алколоид

Холиномиметич. д-е на рец. каротидных клубочков и рефлекторно воз-ет дых. центр. Сначала ↓ р_а (действие наXн.), а затем ↑(симпат. ганглии+ адреналин).

· Цитизин- алколоид (0,15% р-р=цититон)

более выраж. возбуж-е дых.

При > дозах лобелина и цитизина – угнетение Н-ХР. Оба примен. для стимул. дых. Вводят в/в. Дей-е оч. кратковременно. + Входят в препараты, облегчающие отвыкание от курения табака (лобелин – табл. «Лобесил», цитизин – табл. «Табекс»)

4. Антихолинэстеразные средства.

Блокируют ацетилхолинэстеразу→препятствуют гидролизу АХ→более выраженный и продолжит. эффект.

Класс-ция:

-обратимого дей-я(физостигминасалицилат, прозерин, галантамина гидробромид)

-«необратимого» действия(фосфакол) – высвобождается оч. медленно.

М-холиномиметическое дей-е: ↑ тонуса и сократительной активности ряда гладких мышц. В терапевтич. дозах обычно вызывают брадикардию, ↓работы сердца, ↓скорость распространения возбуждения по проводящим путям сердца, ↓р_а . При > дозах м. б. тахикардия. Секреция желез с холинергической иннервацией↑. Никотиноподобные эф-ты в отношении нервно-мыш. передачи, вегет. ганглиев (в <дозах ↑, в > - ↓). ЦНС: <дозы- стимулир. влияние, > дозы – угнет. Миоз(сужение зрачка – возбужд. М-ХР круговой м. радужки и ее сокращ.), ↓ внутриглазного р (рез-т миоза, улучшается отток), спазм аккомадации (стим. М-ХР ресничной м.→расслабление ресничного пояска→↑кривизна хрусталика→глаз устанавливается на ближнюю точку виденья).

!!Лечение глаукомы!!

Стим. влияние на моторику ЖКТ, ↑тонус и сократит. способность моч. пузыря.

!!При миастении!!

При глаукоме: прозерин, физостигмин, фосфакол (р-р закапывают в конъюктив. мешок)

Для резорбтивного дей-я:прозерин, галантамин

Через гематоэнцеф. барьер проникают: галантамин, физиостигмин

Возможно отравление, связанное с накоплением АХ и прямым возбужд. Х-Р. Чаще отравление фосфорорганич. соед. (ФОС). При этом необходимо: удалить ФОС с места введения, если ФОС поступ. в кровь- ускорить выведение(диуретики + гемодиализ, гемосорбция и перитонеальный диализ). Применение М-ХБ (атропин и атропиноподобные в-ва), реактиваторов холинэстеразы(дипироксим, изонитрозин – парентерально, иногда несколько раз). +симптоматич. терапия.!!следить за дыханием!!туалет полости рта, удалять секрет из трахеи и бронхов.

5. М-холиноблокирующие средства.

Блокируют переферические М-ХР мемран эффекторных кл. + блокируют М-ХР в ЦНС(если проникают через барьер)

· Атропин

Выражены спазмолитические св-ва. Блокируя М-ХР устраняет стимул. влияние парасимпатики на многие гладкомыш. органы→ ↓ тонус мышц ЖКТ

Расширение зрачка←блок М-ХР круговой мышцы радужки. Отток ж-ти затрудняется→ внутригл. р↑. Угнетение М-ХР ресничной мышцы→расслабление→ натяжение ресничного пояска↑→кривизна хрусталика↓→паралич аккомадации→ глаз устанавливается на дальнюю точку виденья.

Тахикардия (уменьшение влияния Xн.), одновременно устраняются или предупреждаются отриц. рефлексы на сердце, эффер. дугой кот явл.Xн. Улучшается атриовентрикул. проводимость. На сосуды и р почти не влияет, но препятствует гипотензивному действию ХМ.

Подавляет секрецию желез. ↓секреция бронхиальных, носоглоточных, пищеварительных, потовых, слезных желез.

Нек. анестезир. акт-ть(при местном применении).

Проникает в ЦНС→ эффективен при паркинсонизме.

При > дозах – стим. ЦНС и Xн., при повышении дозировки- м. б. угнетение дых.

Хорошо всасывается из ЖКТ и со слизистых. Выводится почками. Длит дей-я – 6ч.

Примен.: при спазмах гладкомыш. органов, при лечении язвенной болезни, остром панкреатите, гиперсаливации, для премедикации (↓секреции желез, предупреждение отриц. рефлексов на сердце), при атрио-вентрикул. локе вагусного происхождения, иногда при стенокардии, в глазной практике – мидриатич. эф-т для диагностики и лечения

Побочн. эф: сухость полости рта, наруш. аккомадации, тахикардия, ↑внутригл. р., обстипация, нарушение мочеотделения.

· Экстракты красавки(содержат атропин)

· Скополамин

сильнее влияет на глаз и секрецию желез. Дей-ет менее продолж-но.

В терапевтич. дозах вызывает сонливость, успокоение, сон.

Показания:теже + проф-ка морской и воздушной болезни(табл. «Аэрон»)

· Гоматропин

предпочтителен в глазной практике. дей-ет менее продолжит-но

· Платифиллин

По акт-ти уступает атропину. Оказывает умеренное ганглиоблокир. и прямое миотропное спазмолитич. действие. Угнетает сосудодвиг. центр.

Примен: спазмолитик, ↓патологически повышенного тонуса мозговых и коронарных сосудов, иногда в офтальмологии(не наруш. аккомадацию).

· Метацин

плохо проник. через гемато-энцеф. барьер. От атропина отлич. более выражен. бронхолитич. эф-том. По акт. на глаз- на много слабее атропина

Прим: бронх. астма, язвенная болезнь, печеночные колики, премедикация в анестезиологии.

Акт-ть на глаз: атропин>скополамин>гоматропин>платифиллин.

6. Ганглиоблокирующие средства.

Блокируют симпат. и парасимпат. ганглии + Н-ХР мозгового слоя надпочечников и каротидного клубочка.

Классификация:

-бис-четвертичные аммониевые соединения

Бензогексоний, Пентамин, гигроний

-третичные амины

Пирилен

По м-му действия они- антидеполяризующие в-ва.

Эф-ты: угнетение симпатики: расширение кровеносных сосудов, ↓ Р_аи_в

нарушение парасимпатики:нарушение секреции слюнных желез, желез желудка, ↓ моторики ЖКТ, блок вегет. ганглиев:угнетение рефлекторных р-ций на внутренние органы.

Выраженность эф-тов зависит от первонач. состаяния.

2 группы средств:

Для длительного применения

Требования: высокая акт-ть при различных путях введения, большая продолжительность дей-я, низкая токсичность, отсутствие серьезных побочных эф-ов, привыкание д. развив. медленно или вовсе не развиваться.

· Пирилен

Хорошр всасывается из ЖКТ, акт-ть хорошо выражена, значит. продол. действия. По активности аналог. бензогексонию, но менее токсичен. Хорошо проник. через гемато-энцеф. барьер.→ отриц влияние на ЦНС (скоропроходящие психические нарушения, тремор и др.)

· Бензогексоний

Выс. акт-ть, выраж. избират. действие, но < продолжит. (3-4ч). В ЖКТ всасывается плохо→ парентеральное введ.

· Пентамин

аналогич. св-ва. Уступает бензогексонию по акт-ти и продолжит-ти.

Они применяются при язвенной болезни, облитерирующем эндартериите, отеке легких, артериальной эмболии, редко при гипертонич. болезни (в основном при гипертензивных кризах).

А. Диуретики

1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлоротиазид*, индапамид*, хлорталидон).

2. Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид и др.)

3. Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен, амилорид)

Д. Вазодилататоры

1. Артериолярные - диазоксид, гидралазин, миноксидил.

2. Артериолярные и венозные - натрия нитропруссид, бендазол (дибазол), магния сульфат.

IV. Критерии выбора антигипертензивных средств:

1. Степень и форма артериальной гипертензии (осложненная, не осложненная)

2. Индивидуальная чувствительность и переносимость лекарств.

3. Сопутствующие заболевания (диабет, бронхиальная астма и др.).

4. Взаимодействие с другими препаратами.

5. Отдаленный прогноз терапии.

6. Качество жизни.

7. Приемлемая стоимость терапии.

34. Средства, влияющие на эритропоэз и лейкопоэз.

Средства, влияющие на эритропоэз и лейкопоэз.

Ср-ва, стим-щие эритропоэз

а)прим-ся при гипохромных анемиях:

железа закисног сульфат, ферковен, железа лактат, коамид.

б)прим-мые при гиперхромных анемиях:

цианокобаламин, кислота фолиевая

Ср-ва, угнетающие эритропоэз:

Р-р натрия фосфата, меченного фосфором-32

Препараты группы азолов.

Кетоконазол (низорал, оронал, состатин) — таблетки по 200 мг; 2% крем; шампунь (1 г — 20 мг активного вещества). Назначают внутрь взрослым и детям с массой тела более 30 кг при дерматомикозах по 20 мг 1 раз в день в течение 2—8 нед.; при оникомикозах по 200 мг 1 раз в день в течение 3—12 мес.; при системных микозах по 200—400 мг 1 раз в день в течение 2 нед., затем по 200 мг 1 раз в день в течение 4—6 нед.; при вагинальном кандидозе по 400 мг 1 раз в день в течение 5 дней. Крем наносят на пораженный участок 1 раз в день. Средняя продолжительность курса лечения кандидамикозов и плесневых микозов — 2—3 нед., дерматофитии — 2—6 нед. При себорейном дерматите крем применяют 1—2 раза в день в течение 2—4 нед. Противопоказания: беременность, кормление ребенка грудью.

Клотримазол (антифунгол, гине-лотримин, дигнотримазол, кандибене, канестен, овис, фунгизид-ратиофарм, фунгинал) — раствор для наружного применения или лосьон (1 мл — 10 мг активного вещества); аэрозоль для наружного применения (1мл — 10 мг активного вещества); мазь или крем (1 г — 10 мг активного вещества); таблетки вагинальные по 100 и 200 мг; крем вагинальный (1 г — 10 или 20 мг активного вещества). Крем, мазь и раствор наносят тонким слоем на пораженные участки кожи и слизистых оболочек 2—3 раза в день и осторожно втирают. Вагинальный крем назначают 1 раз в день в течение 3 дней; вагинальные таблетки — 1—2 раза в день в течении 6 дней. Противопоказания: первый триместр беременности.

Флуконазол (дифлюкан, медофлюкон, флузон) — капсулы по 50, 100, 150 и 200 мг; раствор для инфузий (1 мл — 2 мг активного вещества) в ампулах. Назначают внутрь взрослым от 50 до 400 мг в день. Доза и длительность лечения устанавливаются индивидуально и в зависимости от диагноза. Детям от 1 до 16 лет препарат назначают в случае крайней необходимости в дозах 1—6 мг/кг в сутки. Препарат также вводят внутривенно (капельно) в тех же дозах, что и внутрь. Противопоказания: беременность, кормление ребенка грудью; детям до 1 года препарат не назначают.

Прочие препараты.

Тербинафин (ламизил) — таблетки по 125 и 250 мг; крем (1 г — 10 мг активного вещества). Внутрь препарат назначают взрослым и детям с массой тела более 40 кг по 250 мг в день на 1 или 2 приема; детям старше 2 лет по 62,5—125 мг. При дерматомикозах продолжительность лечения 2—6 нед. Крем наносят на пораженные участки кожи 1—2 раза в день. Примерная продолжительность лечения 1—4 нед. Возможное побочное действие: при приеме внутрь — тошнота, диарея, боли в животе; при применении крема — краснота или ощущение жжения.

74. Принципы терапии острых отравлений лекарственными средствами. Антидотная терапия.

Основные лечебные мероприятия - это интенсивная симптоматическая и патогенетическая терапия; детоксикация.

К симптоматическому лечению относят реанимационные мероприятия, направленные на восстановление и поддержание основных жизненно-важных функций организма: интубацию трахеи, ИВЛ, восстановление сердечной деятельности, а также лечение экзотоксического шока и нарушений гомеостаза. Последнее подразумевают внутривенную инфузионную терапию, особенность которой заключается в необходимости ликвидации гиповолемии, как ведущего звена в патогенезе экзотоксического шока. Последовательность введения трансфузионных сред и растворов как правило зависит от тяжести отравления. При отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем, другими спиртами, вызывающими развитие тяжелого метаболического ацидоза, необходима экстренная коррекция КЩС любыми щелочными растворами.

Фармакотерапия включает следующие подразделы: специфическую (антидотную), патогенетическую, симптоматическую. Антидотная терапия, является неотъемлемой частью неотложной лекарственной терапии острых отравлений. Антидоты (А) предназначены для того, чтобы влиять на кинетику попавшего в организм токсичного вещества, на его абсорбцию или элиминацию, снижать действие яда на рецепторы, препятствовать опасному метаболизму, устранять угрожающие расстройства функций органов и систем, вызванные отравлением. В клинической практике А и другие лекарства, используемые при отравлениях, применяются параллельно с общереанимационными и детоксикационными методами лечения.

Если нельзя провести реанимационные мероприятия, жизнь пострадавшего можно спасти только введением А.

Для успешного действия А необходимо раннее его применение. Очень часто А. необходимо ввести непосредственно на месте происшествия, т.е. на догоспитальном этапе, когда невозможно провести токсикологические лабораторные и другие исследования, подтверждающие диагноз отравления.

Выделяются четыре группы антидотов: химические (токсикотропные), биохимические (токсикокинетические), симптоматические (фармакологические) антагонисты и антитоксические иммунопрепараты. В условиях работы бригады СиНМП основными показаниями для применения антидотов являются легко доступные для выявления специфические клинические симптомы и анамнестические сведения, указывающие на контакт с токсичным веществом.

Симптоматические противоядия быстро устраняют или уменьшают угрожающие жизни расстройств жизненно-важных функций организма, наступившие в результате действия яда. Наиболее известны и часто применяются атропин, физостигмин, налоксон, флюмазенил, глюкагон, адрено (симпатомиметические) препараты.

СТАНДАРТНЫЕ ОШИБКИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ можно представить следующим образом:

1. недостаточная терапия (когда необходимое лекарство не вводится или вводится в малом, недостаточном для эффективного действия количестве);

2. излишняя терапия (когда лекарство вводится по показаниям, но в избыточном количестве);

3. неправильная или ошибочная (когда лекарство применяется при отсутствии показаний или наличии противопоказаний).

Рецепты по препаратам для выписывания: