Странгуляционная непроходимость кишечника. Виды,клиника,лечение.

Странгуляционная кишечная непроходимость

1) Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси и составляют 4--5% всех видов кишечной непроходимости. Различают завороты тонкой; сигмовидной и слепой кишки. Клиника и диагностика:

завороты тонкой кишки начинаются остро, протекает с тяжелыми об­щими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.

1) Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна посто­янная острая боль в глубине живота и в превертебральной области. В первые часы периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами.

2) Рвота с самого начала многократная и не приносит облегчения. |Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочным содержимым "и желчью, затем принимает фекалоидный характер.

3) Задержка стула и газов бывает не всегда.

4) Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарас-гают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез.

5) Живот умеренно вздут. Иногда вздутие фоявляется лишь сглаженностью подреберных областей.

6) В первые часы заболевания нередко обнаруживают положи-гельный симптом Валя. В более поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишки определяют "шум плеска" (положительный симптом Склярова).

7) При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1--2 ч от начала заболевания.

При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при завороте тонкой кишки.

1) Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области

2) Рвота по­является в начале заболевания, но редко бывает фекалоидной

3) Задержка стула и газов имеется у большинства больных.

4) При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области Одновременно нередко происходит западение правой подвздошной области (положительный симптом Шимана--Данса).

5) При пальпации живота часто обнаруживается ригидность мышц брюшной стенки.

6) При выслушивании живота отмечают характерные звонкие с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.

7) На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден боль­шой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.

Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами.

1) Боли носят такой же характер, как и при других формах стран гуляционной непроходимости. Они возникают внезапно, интенсив­ные, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца.

2) Рвота одно- и двукратная. Фекалоидной рвоты, как пра­вило, не бывает. Она появляется лишь с развитием перитонита.

3) Ведущим симптомом является задержка стула и газов.

4) Живот резко вздут. Асимметрия проявляется выбуханием верхних отделов правой его половины. При этом живот приобретает характерный "перекошенный" вид. Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. В связи с этим у больных затрудненное дыхание и нарушается сердечная деятельность.

5) При рентгеноскопии видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, которая занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом "светлого живота", на фоне которого видны 1--2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.

Лечение - при заворотах кишечника необходима экстренная операция- состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым при хирурги­ческом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке

2) Узлообразование кишок (nodulus intestini). Протекает с тя­желыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ран­ним некрозом больших отрезков тонкой и толстой кишки. Наблю­дается у 3 4% всех больных острой кишечной непроходимостью. Этиология- в узлообразовании принимают уча­стие не менее двух кишечных петель. Одна из кишечных петель, сложенная в виде двустволки вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее бры­жейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгу­ляции. Клиника и диагностика: предполагать узлообразование кишок надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологи­ческие признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с призна­ками непроходимости толстой кишки, невозможно введение высокой клизмы, имеются "баллонообразная" ампула прямой кишки и го­ризонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки (наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке) Лечение: хирургическое. В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки. Прогноз: часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%.

3) Инвагинация кишок (invaginacio intestini). Инвагинация -- вид непроходимости, заключающийся во внедрении вышележащего от­резка кишки в нижележащий (нисходящая инвагинация). Внед­рение кишечника в обратном на­правлении (восходящая инваги­нация) наблюдается редко.

В инвагинате выделяют голов­ку и тело, состоящие из внутрен­него (входящего) и внешнего (вы­ходящего) слоев или цилиндров. Наружную кишку называют вла­галищем инвагината,а место пере­хода наружного цилиндра в сред­ний – воротником инвагината. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обту-рационному виду непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов и расстройствам кро­вообращения во внедрившейся кишке (странгуляция). Клиника и диагностика:

При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного.

1) Ведущий симп­том: резкие, схваткообразные боли, которые нарастают в своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилением перисталь­тических сокращении кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными.

2) Боли сопровождаются неоднократной рвотой.

3) Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохра­няется. В испражнениях обнаруживают много примеси крови и слизи. У ряда больных наблюдаются так называемый кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малино­вого "желе".

4) При осмотре живота можно обнаружить видимую перистальти­ку.

5) Живот при пальпации мягкий.

6) При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное, малоподвижное, изогнутое колба-совидное образование, располагающееся при илеоцекальной инва-гинации в правой подвздошной области, в правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем случае, кроме того, при пальпации живота создается ощущение пустоты в правой подвздошной области.

7) При ректальном исследо­вании определяют расширенную ампулу прямой кишки, а при глу­бокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в пря­мую кишкуинвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистое содержимое.

Лечение: хирургическое. Необходима экстренная операция в течение первых 2 ч с момента поступления больного в стационар. На ранних стадиях заболевания во время операции путем осто­рожного и нежного выдавливания удается произвести дезинвагина цию. После этого для уменьшения излишней подвижности кищки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию и фиксируют отдельными узловатыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки к задней париетальной брюшине. Если распра­вить инвагинат не удается или дезинвагинированная кишка ока зывается нежизнеспособной, производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой кишечной непроходимости.