Клин картина и диагностика острой кишечной непроходимости.

Клиника и диагностика. Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости:

1) схваткообразныее боли (боли появляют­ся в момент перистальтической волны, определяемой при аускультации брюшной полости) = наиболее ранний и постоянный симптом острой непрохо­димости кишечника, начинаются внезапно, часто без видимых причин.

 При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер: утихают и на корот­кое время (на 2--3 мин) могут полностью исчезать.

 При странгуляционной непроходимости, когда странгуляции подвергается киш­ка вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами, боли бывают чрезвычайно интенсивными. Вне периода схваток боли полностью не исчезают и носят постоянный острый характер.

2) рвота, бывает у большинства больных (у 70%),с острой непро­ходимостью кишечника: при высокой -много­кратная и не приносит облегчения, при низкой - редкая и в раннем периоде иногда может отсутствовать. При далекозашедших формах кишечной непроходимости имеет "фекалоидный" характер вследствие гнилостного разложения содержимого кишечника.

3) гиперперистадьтика,

4) задержка стула и газов. В первые часы заболевания стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препятствия. Освобождение кишечника от содержимого у этих больных не облегчает страданий и не приносит чувства полного опорожне­ния. При низких формах толстокишечной непроходимости (сигмо-видная кишка) стула обычно не бывает.

Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных бывает тяжелым.

1) принимают вынужденное поло­жение, беспокойны.

2) Температура тела в начале заболевания нор­мальная или субнормальная (35,5--35,8°С). При осложнении не­проходимости перитонитом температура тела повышается до 38-- 40°С.

3) Пульс и артериальное давление могут колебаться. Выражен­ная тахикардия и низкие показатели артериального давления ука­зывают на гиповолемическй или септический шок.

4) Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт жел­тым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую ин­токсикацию, обезвоживание и наличие перитонита.

5) Вздутие живота -- один из характерных признаков острой не­проходимости кишечника. Степень выраженности бывает различной. Лишь при высокой тонкокишечной непроходимо­сти вздутие живота может отсутствовать, при непроходимости в нижних отделах тонкой кишки – симметричность. Асимметрия живота выражена при толстокишечной непро­ходимости.

6) Симптом "видимой перистальтики" бывает при подострых и хронических формах обтурационной не­проходимости, при которой успевает развиться гипертрофия мышеч­ного слоя приводящего отдела кишечника.

7) Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная.

8) При глубокой пальпации иногда можно обнару­жить наибольшую болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается про­щупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя),

9) при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля).

10) В поздние сроки заболевания при сильном растяжении ки­шечника определяется характерная ригидность брюшной стенки (положительный симптом Мондора), которая при пальпации напо­минает консистенцию надутого мяча.

11) Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. При аускультации можно опреде­лить усиленную перистальтику (урчание, переливание, булькание, шум падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом "гробовой тишины"),

12) при аускультации жи­вота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы (положи­тельный симптом Лотейссена).

13) При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанит. Одновременно с этим над растяну­тыми кишечными петлями слышен "шум плеска", что свидетель­ствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.

14) При пальцевом исследовании прямой кишки иногда можно опре­делить причину непроходимости: опухоль, каловый камень, инород­ное тело, а в случае инвагинации кровь или кровянистое содержи­мое. При заворотах сигмовидной кишки нередко наблюдается бал-лонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние задне­проходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера пря­мой кишки (положительный симптом Обуховской больницы).

15) Кровь: увеличение количества эритроцитов (до 5-6*109/л, или 5--6 млн. в 1 мм3), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях при развитии воспалительных изменений лейкоцитоз-- 10--20*109/л (10000--20000 в 1 мм3) и увеличение СОЭ.

16) уже в ран­ние сроки заболевания уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные сте­пени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемия, азотемия и изменения кислотно-щелочного состо­яния в сторону как алкалоза, так и ацидоза.

В течении острой непроходимости кишечника принято выделять три периода:

I. первый период (начальный) определяется при странгуляционной непроходимости.Преобладают болевой синдром и общие расстройства рефлекторного характера.

II. Второй период -- промежуточный. Преобладают расстройства кровообращения в ки­шечнике, нарушение его моторики, расстройства водно-солевого и белкового обменов и начальные нарушения функционального со­стояния жизненно важных органов.

III. Третий период (терминаль­ный) -- период перитонита и тяжелого токсикоза. Наблюдаются тяжелые нарушения всех жизненно важных функций организма. Часто необратимые расстройства гомеостаза.

Диагноз: основывается на анализе данных анамнеза и кли­нического исследования +R!!!

Рентгенологическое исследование заключается в обзорной рентгеноско пии и рентгенографии брюшной полости и в диагностически слож­ных ситуациях в конт­растном исследовании тонкого и толстого ки­шечника путем интести-носкопии и ирригескопии. Выпол­няют в вертикальном и горизонтальном (в латеропозиции) положе­нии. Скопления га за над горизонтальны ми уровнями жидкости имеют характерный вид перевернутых чаш (ча­ши Клойбера), которые являются одним из ран них рентгенологических признаков острой ки­шечной непроходимости Они появляются при странгуляциях через 1--2 ч после начала заболевания, при обтурации -- через 3--5 ч

 При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера небольших размеров, ширина горизонтального уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним. Горизонтальные уровни жидкости ровные. На фоне газа хорошо видны складки слизистой оболочки (складки Керкринга), принимающие форму растя нутой спирали

 При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастраль-ной области

 При непроходимости в терминальном отделе под­вздошной кишки уровни жидкости расположены в области мезогастрия.

 При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на рентгенограммах видны растянутые газом кишечные петли, при­нимающие форму "аркад" или "органных труб".

 При толстокишечной_непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота Количество их меньше, чемпри тонкокишечной непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной На фоне газа видны полулунные складки слизистой оболочки ("гаустры"). Уровни жидкости не имеют ровной поверхности ("зер­кала"), что обусловлено наличием в толстой кишке плотных кусоч­ков кала, плавающих на поверхности жидкого кишечного содер­жимого.

 При динамической паралитической непроходимости в отличие от механической горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в ободочной кишке.

В диагностически сложных случаях применяют контрастное ис­следование тонкой и ободочной кишки. При непроходимости тонкой кишки интестиноскопия дает возможность выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества по кишке (свыше 4 ч). Целесообразно использовать водо­растворимые контрастные вещества. При непроходимости толстой кишки ирригоскопия помогает установить уровень и причину непро ходимости На рентгенограммах можно обнаружить сужения и де­фекты наполнения, обусловленные наличием опухоли в кишке, су­жение дистального отдела сигмовидной кишки в виде "клюва" при ее заворотах дефекты наполнения в виде "полулуния", "двузубца", "тризубца" при илеоцекальной инвагинации.

Практически важное значение имеет проведение дифференциаль­ного диагноза между механической и динамической непроходимо­стью кишечника (!!!тактика, методы предоперационной подготовки и лечение этих двух видов непроходимости различны!!!)

В отличие от механической непроходимости кишечника при динамической паралитической непроходимости боли в животе но­сят, как правило, постоянный характер, схваткообразное их уси­ление не выражено Имеются симптомы основного заболевания, вызвавшего динамический илеус. При паралитической непроходи­мости живот вздут равномерно, мягкий, перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует (очень важно). При спастичес­кой непроходимости боли схваткообразного характера, живот не вздут, а иногда бывает втянутым. динамическое наблюдение должно включать пальпацию, перкуссию, аускультацию живота, а также повторные обзорные рентгеноскопии органов брюшной полости.