Восстановительный (основной) этап логопедических занятий

Трудности логопедической работы по восстановлению голоса у детей с органическими поражениями гортани обусловлены рядом факторов: нарушением анатомической целостности гортани, физической ослабленностью ребенка, снижением активности высших психических процессов, задержкой речевого развития. Поэтому методика восстановления органических нарушений голоса у детей существенно отличается от методов постановки речевого голоса и восстановления голоса при функциональных его нарушениях у взрослых. При органических расстройствах голосообразования особое значение приобретает знание анатомо-физиологических механизмов речи и голоса в норме и патологии. Используя данные физиологии, фонетики, фонологии, акустики, мы предлагаем определенную систему упражнений для вызывания и закрепления голоса у детей. При этом учитывается нарастание произносительных трудностей для ребенка, связанных с большей или меньшей степенью напряжения голосовых складок, артикуляционных органов, увеличением импеданса[34] и подсвязочного давления воздуха. Кроме того, образование гласных и согласных звуков зависит от усиления или ослабления обертонов при попадании их в ту или иную область частот (т. е. формантную область), а также от способа, места их образования, участия голоса и шума, объема глоточного и ротового резонаторов. Все эти данные позволяют представить весь процесс восстановления голоса в виде трех постепенно усложняющихся разделов работы:

1) вызывание звука голоса;

2) закрепление полученного голоса;

3) автоматизация процесса голосообразования.

Вызывание звука голоса

Это наиболее важный, сложный и длительный раздел восстановительного обучения. Звук голоса целесообразно вызывать на стоне или имитации мычания. Полученный звук голоса (м) сочетается с гласными у, о, а, и впрямых и обратных слогах.

«Мычание» производится больным с закрытым ртом, на выдохе, коротко, медленно, сначала тихо, при спокойном положении языка. Звук должен получиться без напряжения, на низких нотах. Атака звука мягкая, т. е. голосовые складки не должны смыкаться раньше прохождения через голосовую щель выдыхаемой струи воздуха, они смыкаются одновременно с выдыхаемой струей или несколько позже.

Почему мы начинаем с согласного звука и почему наиболее легким согласным является звук м?

Согласные звуки — артикуляторно сильные, так как образуются при прорыве затвора струей воздуха, идущего из полостей бронхов и легких[35].

При произнесении согласных звуков объем глоточного резонатора сужен, что увеличивает громкость звука. При произнесении звука м дополнительно резонирует носовая полость.

Звук м — наиболее простой звук с анатомо-физиологической точки зрения — по участию языка, губ, нёбной занавески. Незначительный импеданс уменьшает напряжение голосовых складок, создает наиболее щадящий режим их работы, что особенно важно в условиях деформированной гортани.

При произнесении звука м большую роль играют тактильно-вибрационные ощущения (ощущения дрожания губ, щек, крыльев носа, гортани, альвеолярного отростка верхней челюсти). Эти ощущения являются сигналом правильного использования верхних резонаторов (рта, носоглотки, носа). Подобный способ регулирования на основе оценки результатов совершаемых действий в физиологии получил название обратной афферентации, обратной связи.

Вибрационные раздражения подают сигналы в центральную нервную систему о работе резонаторов. Вибрации раздражают нервные окончания и таким образом поднимают тонус нервных центров, что рефлекторно влияет на дыхание, кровоснабжение, двигательную и голосовую функции (повышает звонкость, силу голоса).

Известный русский фониатр Е.Н. Малютин в конце XIX в. при помощи вибрационных раздражений вылечивал такие тяжелые расстройства голосовой функции, как истерическую афонию, детский голос у мужчин, фонастению у певцов. Он называл эти вибрации активно-пассивной гимнастикой голосовых складок и полагал, что резонаторы также возбуждаются этими вибрациями и начинают украшать голос обертонами.

Изучая значение вибрационной чувствительности для голосообразования, В.П. Морозов обнаружил, что под действием вибрационной связи происходит уточнение голосовой реакции[36]. По его мнению, вибрации лицевой части скелета в области носа приводят к значительному усилению высоких обертонов в границах 2000-4000 Гц. Отсюда — увеличение звонкости, сочности, красоты, полетности звучания голоса.

В системе обратной связи определенная роль отводится зрительному контролю за дыхательными и артикуляционными движениями, что помогает слуху и мышечному чувству правильно настроить голосовой аппарат. Таким образом, наличие целой системы регулирования голосовой функции делает возможным восстановление голоса даже при грубых деформациях гортани — происходит замещение утраченной функции органа на основе деятельности других функциональных структур (ложные голосовые складки вместо истинных, стенки пищевода вместо голосовых складок и т.д.).

При вызывании голоса важно получить легкое и свободное его звучание при произнесении звука м, вибрационный контроль помогает получить звучание голоса «в позиции резонатора», в ротовой позиции. Ротовая позиция помогает «поймать звук на губах», сконцентрировать его, при этом снимается напряжение с мышц гортани, шеи.

Для увеличения силы голоса, его звонкости и широты звучания к полученному звуку м присоединяется гласный у, т. е. произносится на выдохе прямой слог му. Переход к гласному у объясняется несколькими причинами.

Качество сонорности зависит от присутствия в произнесении голосового тона гортани и от полноты резонанса полостей, лежащих над гортанью, особенно полости рта. Полость рта при произнесении разных звуков испытывает существенные перемены, а качество сонорности находится в соотношении с характером артикуляции: наибольшая сонорность принадлежит наиболее открытым звукам, а наименьшая — наиболее закрытым. Гласные — открытые звуки, они обеспечивают звучание гортани с наиболее полным резонансом, обладают наибольшей сонорностью. Носовые согласные по своей сонорности близко стоят к гласным.

Кинестетическое чувство сопровождает работу всех механизмов произношения. В дыхательном аппарате к простому мышечному ощущению выдыхания присоединяется чувство особого мускульного усилия в области грудной клетки и брюшного пресса. Это чувство усилия, напряжения наименее значительно выражено при произнесении гласных, наиболее резко — при произнесении взрывных согласных. Так образуется связь между кинестетическими ощущениями моторики органов дыхания и различными артикуляционными укладами, в зависимости от которых воздушному потоку приходится преодолеть различную степень сопротивления затворов в ротовой полости (различный импеданс). При произнесении гласных импеданс меньший, чем при произнесении согласных. Незначительный импеданс увеличивает силу гласного звука.

Кроме вышеуказанных признаков, присущих всем гласным, гласный у обладает рядом особенностей.

При произнесении гласного у образуется значительный импеданс ротоглоточного резонатора, что повышает активность голосовых складок. Незначительный импеданс, а соответственно, и малая активность голосовых складок при произнесении звука м помогают создать наиболее благоприятный, щадящий режим их работы при вызывании звука голоса (в условиях деформированной гортани). При многократном произнесении звука м активность голосовых складок увеличивается, поэтому последующее произнесение слога му не представляет трудности для голосового аппарата ребенка.

При произнесении у гортань занимает наиболее низкое положение. При низком положении гортани глоточный резонатор удлиняется и резонирует нормально, при высоком же положении гортани глотка укорачивается, что делает тембр голоса резким и хриплым. Голосовые складки не напряжены, гортанное отверстие широкое. Таким образом, при низком положении гортани голосовые складки работают с наименьшей затратой энергии и с наилучшим акустическим эффектом.

Гласный у — гласный лабиализованный, при его произнесении образуется наибольший фокус звукообразования за счет значительного выдвижения губ вперед. Язык при этом оттянут назад, кончик языка отдален от нижних резцов. Корневая часть языка значительно поднята по направлению к мягкому нёбу. Лабиализация помогает поймать звук, способствует лучшей оценке звучания, благодаря механизму обратной связи.

Гласный у отличается от гласных а, о выдыхаемой струей воздуха. При произнесении у струя воздуха узкая, сильная, холодная, что увеличивает тактильно-вибрационные ощущения и силу голоса.

Гласный у оказывает определенное влияние на предшествующий согласный. По данным Л.В. Щербы и В.К. Орфинской[37], значение последующего гласного больше, чем предыдущего. Влияние последующих гласных связано, в основном, с характером их артикуляции, причем решающее значение имеет лабиализация гласных (в данном случае у ). Именно поэтому целесообразно начинать упражнения с прямого слога, а не с обратного.

При многократном повторении слога му голос усиливается, приобретает большую сонорность. Важно добиваться свободного, четкого произнесения слога му в позиции резонатора.

Вслед за прямым слогом произносится обратный слог — ум, затем — закрытый слог мум.

Влияние предшествующих гласных зависит от степени их громкости — чем более звучный предшествующий гласный, тем меньшее положительное влияние оказывает он на восприятие согласного. Более громкие гласные (например, а) несколько заглушают следующий за ним согласный — происходит маскировка согласного. Гласный у относится к менее фонетически мощным гласным, поэтому в обратном слоге он усиливает следующий за ним согласный. Постепенно (в закрытом слоге) звук м становится более протяжным, при этом вибрация стенок ротового и носового резонаторов усиливается (мум — мумм — муммм ). Слоги му, ум и мум произносятся легко, свободно, без напряжения, в «позиции резонатора».

Вслед за слогами с гласным у произносятся слоги с гласным о. При его произнесении также создаются благоприятные (после у ) анатомо-

физиологические условия. Импеданс ротоглоточного резонатора большой (но несколько меньший, чем при у ), следовательно, голосовые складки активны, сила голоса значительная. Гортань занимает низкое положение (лишь чуть выше, чем при произношении у ). Гласный о лабиализованный, что создает видимость звука. При произнесении о мягкое нёбо с маленьким язычком поднимается, что способствует усилению звука. Некоторую роль играют тактильно-вибрационные ощущения — ощущение теплого выдоха, вибрации гортани и грудной клетки; зрительные ощущения — округленные губы. Следует добиваться грудного звучания о, так как грудной звук голоса является полным по звучанию, богатым обертонами, голосовые складки вибрируют всей шириной и полностью смыкаются. Легко, свободно, без напряжения, в позиции резонатора произносятся слоги: мо — ом — мом — момм — моммм.

Следующий гласный звук а — наиболее сильный звук. При его произнесении ротовой резонатор увеличивается, рот становится мощным звуковым излучателем. Глоточная трубка сокращается до минимального объема, надгортанник отходит назад и почти прижимается к задней стенке глотки. Звуковой луч прямо подается в широко раскрытый рот. При этом язык лежит спокойно на дне ротовой полости. Мягкое нёбо поднято, закрывает проход в носоглотку и нос. Голосовые складки сомкнуты, вибрируют, но не напряжены в связи с наименьшим импедансом. Ребенок осязает вибрацию гортани и грудной клетки, теплый, едва заметный выдох. Опущенная нижняя челюсть усиливает звучание. Мощность, полнозвучность, полетность, красота звучания делают этот звук наиболее удобным и красивым при постановке певческого голоса. Но при восстановлении голоса этот звук весьма труден, что объясняется анатомо-физиологическими условиями его образования — отсутствием лабиализации, следовательно, невозможностью «поймать», собрать звук, минимальными тактильно-вибрационными ощущениями, высоким положением гортани. Кроме того, опасен так называемый открытый звук а — резкий и неприятный, придающий голосу гортанное звучание за счет зажатости голосового аппарата — гортани, глотки, челюстей. Дети подчас стремятся усилить голос за счет чрезмерного напора воздуха, что приводит к напряжению фонационных мышц и грубому, гортанному звучанию.

Поэтому при постановке звука а нужно обратить внимание ребенка на умение поднять и удержать нёбную занавеску (зевок перед зеркалом), на теплый выдох (на вату, на руку). Начинать следует с шепотного, придыхательного, протяжного произнесения звука, так как на шепоте а звучит не напряженно, мягко. Затем постепенно переходят к громкому, протяжному и, наконец, отрывистому произнесению звука а. У детей с органическими нарушениями голоса при произнесении а язык оттягивается в глубь рта, корень языка поднимается, поэтому слышится глубокий, хриплый, горловой звук. Правильное положение языка целесообразно показать ребенку перед зеркалом: кончик языка находится близко к нижним резцам, спинка и корень языка опущены. Повторив несколько раз протяжное, а затем отрывистое изолированное произнесение а, можно перейти к слогам — прямым, обратным, закрытым: ма — ом, мамм — амамм, маммм — амаммм.

Очень полезно повторять слоги, где согласный находится в положении между двумя гласными. Причем, как показали осциллографические исследования Н.И. Жинкина, наиболее удачны сочетания звуков, когда предшествующий гласный сравнительно менее фонетически мощный (у, и), а последующий — широкий а (ума, ома, ила). В этом случае согласный усиливается. Наибольшая потеря громкости в тех случаях, когда предшествующий гласный фонетически мощный (а), а последующий — лабиализированный у (ому, ому, иму).

Следующий звук и — акустически слабый звук. При его произнесении язык поднят, напряжен, ротовое отверстие сужено, голосовая щель расширена. Подсвязочное давление воздуха и амплитуда колебаний голосовых складок увеличиваются. Во рту образуется узкий проход, завихрения воздуха при столкновении его с различными частями артикуляционного аппарата, скорость воздушного потока возрастает. Поэтому звуковая волна рассеивается, теряет часть своей энергии, что выравнивает диапазон звуков мощных и слабых а и и. При произнесении и за счет наибольшего импеданса создается значительное напряжение языка, губ, гортани, мышц шеи, что весьма затрудняет его постановку у детей с заболеваниями гортани. Поэтому вызыванию и предшествует артикуляционная, дыхательная гимнастика, массаж гортани и физиотерапия.

Звук и произносится в прямых слогах, затем в обратных, сначала шепотом, потом громко, коротко и, наконец, протяжно: ми — им, мим — мимм — миммм… имим — имимм — имиммм…

Вызывание и закрепление голоса в прямых и обратных слогах с м и гласными проходит под неослабным контролем слухового, зрительного, двигательного анализаторов ребенка, при постоянной помощи со стороны логопеда, при активной и целенаправленной деятельности самого ребенка, его желании восстановить голос. Постепенно, в процессе логопедических занятий, ребенок уже контролирует звучание голоса в позиции резонатора, без напряжения мышц шеи и гортани, что является необходимым условием правильного посыла звука. Так достигается легкое, свободное, собранное, звонкое, естественное, полетное звучание голоса.

Процесс восстановления голоса продолжается в среднем 3 месяца, вызывание голоса — около 1-1,5 месяцев.

Приводим краткие выписки из истории болезни:

Володя Д., 6 лет. Голос отсутствует в течение 5 лет. Голос был вызван на 10-м занятии. Звук грубый, хриплый (ложно-связочный голос).

Саша Б., 13 лет. Голос отсутствует в течение 10 лет. Голос был вызван на 8-м занятии. Звук низкий, грубый, хриплый, сдавленный (ложносвязочный голос). На 30-м занятии голос переведен в позицию резонатора, стал звонче, свободнее.

Марк Г., 6 лет. Голос отсутствует с рождения. Голос был вызван на 6-м занятии. Звук грубый и хриплый. На 16-м занятии звук переведен в ротовую позицию, стал громким и более звонким.

Вера Р., 17 лет. Голос отсутствует в течение 11 лет. Голос был вызван на 15-м занятии. Звук весьма грубый, низкий, хриплый, сдавленный, напряженный (ложносвязочный голос). На 40-м занятии тембр голоса несколько улучшился, но остался несколько сдавленным, зажатым.

Маша М., 13 лет. Голос отсутствует в течение 12 лет. Голос был вызван на 7-м занятии. Звук хриплый. На 12-м занятии звук переведен в ротовую позицию, стал более громким и звонким.

Света Б., 15 лет. Голос отсутствует в течение 13 лет. Голос был вызван на 11-м занятии. Звук очень грубый, хриплый, сдавленный. На 25-м занятии звук переведен в позицию резонатора. Стал более громким, звонким, остался несколько напряженным за счет фонации ложными голосовыми складками.

Нина А., 9 лет. Голос отсутствует в течение 7 лет. Голос был вызван на 15-м занятии. Звук грубый, хриплый, сдавленный (ложносвязочный). На 27-м занятии звук голоса стал более звонким, громким, свободным.

Галя У., 12 лет. Голос отсутствует в течение 11 лет. Голос был вызван на 12-м занятии. Звук грубый, хриплый, напряженный. На 28-м занятии голос стал более звонким и модулированным.

Руфа Б., 21 год. Голос отсутствовал в течение 18 лет. Голос был вызван на 18-м занятии. Звук слабый, хриплый, низкий, сдавленный. На 30-м занятии голос стал громким, звонким, звучащим с минимальным напряжением (фонируют деформированные истинные голосовые складки).

Анализируя данные примеры, можно установить, что у детей с органическими заболеваниями гортани почти невозможно вызвать голос на первых занятиях. Для этого требуется длительная подготовительная работа (артикуляционная, дыхательная гимнастика), а также значительные мышечные усилия со стороны ребенка. Полученное первое голосовое звучание характеризуется своеобразным тембром — звук грубый, хриплый, сдавленный, зажатый, напряженный, с добавочными призвуками. Качество полученного голоса зависит от ряда факторов, из которых первостепенное значение имеет полноценность функции истинных голосовых складок, тяжесть и длительность заболевания гортани и нарушения голоса, психологическая подготовка ребенка, его вера и желание восстановить голос.