Болезнь Альцгеймера - этиология, патогенез, диагностика, клиника, лечение.

Болезнь Альцгеймера - первичное дегенеративное заболевание головного мозга, возникающее обычно после 50 лет и характеризующееся прогрессирующим снижением интеллекта, нарушением памяти и изменением личности. Различают раннее (до 65 лет - тип II) и позднее (после 65 лет - тип I) начало заболевания. Диагноз устанавливают на основании клинической картины после исключения всех клинически сходных заболеваний. Диагноз подтверждают на аутопсии путём определения количества сенильных бляшек и нейрофибриллярных сплетений.

Эпидемиология

Альцгеймера значительно увеличивается с возрастом, поражая 0,02% лиц 30-59 лет. 0,03% - 60-69 лет, 3.1% - 70-79 лет, 10,6% - 80-89 лет. Преобладающий пол - женский.

Этиология

Полагают, что основное значение имеет генетическая предрасположенность

Семейный анамнез - 50% случаев

Мутации. При болезни Альцгеймера найдены дефекты многих генов.

Факторы риска

Достоверные

Пожилой возраст (после 65 лет частота случаев утраивается каждые 10 лет)

Болезнь Альцгеймера в семейном анамнезе

Наличие дефектного аллеля Е4 гена аполипо-протеина Е

Синдром Дауна

Возможные

ЧМТ в анамнезе

Заболевания щитовидной железы в анамнезе

Возраст матери старше 30 лет при рождении ребёнка

Депрессивные эпизоды в анамнезе

Низкий уровень образования

У некурящих риск возникновения заболевания выше, чем у курящих

Спорные

Частые стрессовые ситуации

Высокое содержание алюминия в питьевой воде

Алкоголь

Монотонная работа нетворческого характера

ЛС (НПВС, эстрогены, назначаемые при менопаузе) могут снижать риск заболевания болезнью Альцгеймера.

Патогенез

Болезнь Альцгеймера можно рассматривать как семейство болезней, имеющих различную этиологию, но общий патогенез: все известные генные дефекты модифицируют процессинг белка-предшественника амилоида (гипотеза амилоидной цепи), что ведёт к появлению нейротоксичных форм. При болезни Альцгеймера в ткани мозга образуются многочисленные бляшки - отложения Р-амилоидного белка, вызывающие дегенерацию нейронов и их отростков. В состав амилоидной бляшки входят клетки микроглии и астроциты. Одновременно нарушается организация цитаскелета нейронов. В цитоплазме нейронов при болезни Альцгеймера выявлена модифицированная форма т-белка, формирующего волокна из пары спиральных нитей в составе плотных аномальных структур, нейрофибриллярных клубков. Эти патологические процессы приводят к нарушениям синаптической передачи, в особенности холинергической. Также выявляют зернисто-вакуолярную дегенерацию пирамидных клеток, эозинофильные внутриклеточные включения (тельца Хирано), амилоидную ангиопатию.

Диагностические критерии

• Характерно постепенное начало и прогрессирующее течение
• Деменция
• Расстройства памяти. На ранних стадиях болезни характерна фиксационная амнезия, в дальнейшем нарушается как кратковременная, так и долговременная память. Возможны конфабуляции
• Снижение интеллекта
• Нарушение абстрактного мышления (конкретность, стереотипность мышления, снижение уровня суждений)
• Нарушение высших корковых функций (афазия, апраксия, алексия, аграфия, акалькулия, агнозия)
• Снижение критики к своему психическому состоянию. На ранних стадиях заболевания критическое отношение частично сохраняется, вследствие чего возможны развитие депрессии, суицидальные тенденции
• Изменения личности - заострение или разрушение преморбидных черт характера
• Дезориентация в месте, времени, собственной личности (проявляется на ранних стадиях болезни)
• Психомоторное возбуждение в виде беспокойства, неугомонности, суетливости, неусидчивости
• Социально-трудовая дезадаптация
• Исключение соматических заболеваний, сопровождающихся синдромом деменции
• Отсутствие связи расстройств с каким-либо другим психическим заболеванием
• Заболевание может сопровождаться делирием, бредом, галлюцинациями
• Возможные поздние признаки - судорожные припадки, мышечные клонические судороги, экстрапирамидные нарушения.

Заболевание чаще протекает прогредиентно.

В инициальном периоде нередки затяжные и не поддающиеся терапии невротические состояния, затяжные депрессивные эпизоды, хронические параноидные состояния, в частности, с идеями ревности и ущерба, острые и преходящие психотические расстройства. Уже на этой стадии признаки атрофии можно отметить на компьютерной томографии (КТ). Первичное когнитивное снижение субъективно отмечает и сам больной, пытаясь его компенсировать.

На ранних этапах можно заметить своеобразное изменение мимики — «Альцгеймеровское изумление», при котором глаза широко раскрыты, мимика удивления, мигание редкое. Ухудшается ориентировка в незнакомом месте. Возникают затруднения в счете, письме. В целом создается впечатление снижения успешности социального функционирования.

Главными симптомами первой — манифестной стадии являются прогрессирующее расстройство памяти и реакция личности на когнитивный дефицит в форме депрессии, раздражительности, импульсивности. В поведении отмечается регрессивность: неряшливость, частые сборы «в дорогу», стереотипность, ригидность. В дальнейшем расстройства памяти перестают осознаваться. Амнезия распространяется на привычные действия, пациенты забывают бриться, одеваться, умываться. Тем не менее последней нарушается профессиональная память. При беседе с пациентом заметны нарушения внимания, неустойчивая фиксация взгляда, стереотипные обирающие движения. Иногда заболевание манифестирует остро в виде амнестической дезориентировки. Уходя из дома, пациенты не могут его найти, забывают свою фамилию и имя, год рождения, не могут прогнозировать последствия своих поступков. Период дезориентировки сменяется относительной сохранностью памяти. Острое манифестирование и приступообразное течение свидетельствует о присутствии сосудистого компонента.

На второй стадии к амнестическим нарушениям присоединяются апраксия, акалькулия, аграфия, афазия, алексия. Пациенты путают правую и левую сторону, не могут назвать части тела. Возникает ауто-агнозия, и они перестают узнавать себя в зеркале. Удивленно рассматривая себя, они прикасаются к лицу. Меняется почерк и характер росписи. Возможны эпилептические припадки и кратковременные эпизоды психозов. Присоединение соматической патологии, например, пневмонии, что может вызвать делирий. Нарастают мышечная ригидность, скованность, возможны паркинсонические проявления. В речи персеверации, в постели пациенты стереотипно накрываются с головой или совершают «обшаривающие» движения.

Методы исследования

Лабораторные

Кровь (развёрнутый клинический и биохимический анализы крови, содержание витамина В12 и фолиевой кислоты)

Исследование функции щитовидной железы

Реакция фон Вассермана и анализ крови на ВИЧ

Специальные

ЭКГ - исключают аритмии

ЭЭГ - диффузное замедление сигнала

КТ, МРТ - атрофия коры, увеличение полостей желудочков. Исключают нормотензивную гидроцефалию. инфаркты, субдуральные гематомы, опухоли

Определение повышенного содержания Р-амилоида в цере-броспинальной жидкости Чрезмерное расширение зрачков при введении мидриатиков

Определение дефектного аллеля Е4 гена АроЕ.

Дифференциальная диагностика

Заболевания ЦНС (церебральный атеросклероз, болезнь Паркинсона, болезнь Хантингтона, субдуральная гематома, нормотензивная гидроцефалия, опухоль мозга)

Системные заболевания (эндокринные расстройства и нарушения обмена)

Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты

Инфекционн нейросифилис, туберкулёз, менингиты, вирусный энцефалит, ВИЧ-инфекция

Гепатолентикулярная дегенерация

Саркоидоз

Исключение связи с другим психическим заболеванием

Депрессия

Шизофрения

Олигофрения.

Лечение

Специфического лечения нет. Следует применять минимальное количество лекарственных средств вследствие плохой переносимости.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы - Такрин 10-40 мг 4 р/сут или амиридин 10-20 мг 1-3 р/сут. Длительность курсового лечения - не менее 2 мес.

Антидепрессанты - при депрессивном синдроме

Избирательные ингибиторы нейронального захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, тразодон).

Модуляторы глутаматергической системы (акатинол меман-тин 10 мг 2 р/сут в течение 2 мес).

Церебролизин 5-10 мл в/в в течение 20-25 дней.

Нейролептики (производные фенотиазина или бутирофено-на) - при бредовых и галлюцинаторных расстройствах. Лечение начинают с минимальных доз, постепенно повышая до эффективных.

Карбамазепин 100 мг 2-3 р/сут при выраженном возбуждении и агрессии.

Не следует назначать лекарственные средства с холиноблокирующей активностью (например, ТАД, антигистаминные средства).