Клинические проявления мании и депрессии

Признак	Мания	Депрессия
настроение	повышенное, возможно с раздражительностью, враждебностью	пониженное, возможно с тревогой, раздражительностью
ассоциативные процессы	ускорение мыслительных процессов, их отвлекаемость вплоть до «скачки идей»	замедление мыслительных процессов
двигательная сфера	психомоторное возбуждение, вплоть до хаотичности	психомоторная заторможенность
соматические проявления	возможна потеря массы тела, пониженная потребность во сне, повышенние либидо	анорексия или прибавка массы тела, нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, угнетение либидо, запоры
психические проявления	бред величия, гениальности, ревности, преследования, богатства и т.п., возможны преходящие галлюцинации	бред самоуничижения, греховности, виновности, преследования, разорения и т.п., возможны преходящие галлюцинации

Галлюцинаторно-параноидные синдромы.

Галлюцинаторно-параноидные синдромы – синдромы, в клинической картине которых в различных соотношениях представлены галлюцинаторные и бредовые расстройства. При преобладании галлюцинаций синдром именуется галлюцинаторным, бредовых идей – параноидным. Кроме того, параноидный синдром может представлять собой параноидный этап развития бреда.

Выделяют острый и хронический галлюцинаторно-параноидный синдром. Острый вариант синдрома характеризуется быстрым развитием, быстрой трансформацией в другие психопатологические расстройства. Для острого галлюцинаторно-параноидного синдрома характерны острый чувственный бред, бредовое восприятие окружающего, насыщенный аффект. Острый вариант синдрома может быть этапом в развитии онейроидного состояния. Для хронического галлюцинаторно-параноидного синдрома характерно постепенное усложнение симптоматики.

Синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма) является частным случаем галлюцинаторно-параноидного синдрома. Для клинической картины этого синдрома характерно развитие псевдогаллюцинаций, бреда воздействия и психических автоматизмов.

Психические автоматизмы могут быть идеаторными, сенсорными и моторными. Суть психических автоматизмов заключается в убежденности больного в «сделанности», «насильственности» своих мыслей, ощущений, действий. Идеаторные автоматизмы – больной считает, что его мыслями управляют, «делают» их параллельными, «вкладывают» их ему в голову, «читают» их и т.п. В этом смысле псевдогаллюцинации являются идеаторными автоматизмами. Сенсорные автоматизмы – больной убежден в «сделанности» чувств («вызывают» боли, зуд, «делают» его безразличным, агрессивным и т.п.). Моторные автоматизмы – больной убежден в «сделанности» своих движений («управляют» движениями, «заставляют» что-либо делать и т.п.).

Бред преследования часто связан с содержанием псевдогаллюцинаций. По содержанию бредовые идеи чаще носят характер идей физического воздействия, преследования, одержимости и др.

В своем развитии синдром Кандинского-Клерамбо может привести к бредовой деперсонализации. В этом случае больной убежден в том, что утратил способность к произвольным психомоторным актам (перестал руководить своими мыслями, чувствами, движениями, стал «как автомат», «марионетка» и т.п.).

Галлюцинаторно-параноидный синдром встречается при многих психозах, но наиболее часто он проявляется при шизофрении.

Ипохондрический синдром, его разновидности. Практическое значение его диагностики.

Ипохондрический синдром. Эти состояния достаточно широко распространены не только в психиатрической клинике, но и в практике врачей других специальностей. Проявляются утрированной озабоченностью своим здоровьем, соответствующей интерпретацией телесных ощущений, убежденностью в существовании того или иного заболевания вопреки разубеждениям и аргументированным результатам медицинских исследований. В случаях развития ипохондрического синдрома больные регулярно посещают врачей различных специальностей, требуют повторных консультаций и дополнительных исследований, пишут в различные инстанции письма о низкой квалификации врачей и консультантов, угрожают, а иногда и проявляют по отношению к ним агрессию в связи с якобы умышленным нежеланием их обследовать.

Ипохондрический синдром отличается множеством психопатологических проявлений. Последние могут носить характер навязчивостей, когда больных одолевают сомнения, не страдают ли они тем или иным соматическим заболеванием. И хотя они обычно понимают абсурдность этих предположений, но избавиться, от навязчивых мыслей не в состоянии. Исчезновение мыслей о возможности развития у них одного заболевания нередко сопровождается появлением не менее навязчивого опасения по поводу другого недуга.

Ипохондрические расстройства иногда возникают в структуре депрессии. На фоне сниженного настроения и различных неприятных соматических ощущений у пациентов формируется убежденность в том, что они страдают тяжелым, неизлечимым заболеванием. Это служит поводом для неустанных и настойчивых обращений к врачам разных специальностей. Подозрение на развитие у пациента психического расстройства может возникнуть у врачей общего профиля весьма поздно, часто после многолетних обследований, когда не удается выявить каких-либо признаков соматического заболевания, а контраст между жалобами и объективными результатами исследований становится особенно явным. Почти всегда обнаруживается корреляция между интенсивностью ипохондрических расстройств и выраженностью депрессии.

Описываемые расстройства нередко являются фабулой паранойяльного синдрома. В этих случаях пациенты высказывают твердую убежденность в наличии у них некоего заболевания, приводят "обоснованную" систему доказательств того, что они страдают тем или иным тяжелым и неизлечимым недугом. Они упорно требуют признания болезни специалистами, настаивают на проведении разнообразных исследований для подтверждения диагноза, нередко обнаруживая известную осведомленность о клинической картине и лабораторной диагностике предполагаемой болезни. Отказ от дальнейшего обследования они воспринимают как нежелание врачей (даже умышленное) разобраться в заболевании, принять необходимые меры. "Вредительство" врачей дает повод для обращения в различные инстанции с требованием наказания специалистов, не пожелавших оказать помощь больному или умышленно причинивших ему вред.

Ипохондрия может быть основным содержанием галлюцинаторно-параноидного синдрома (синдрома Кандинского—Клерамбо). У пациента возникает убеждение, что та или иная болезнь развилась в результате воздействия на его организм гипнозом, электрическим током, атомной энергией и т.д. Нередко ипохондрический бред проявляется убежденностью в том, что организм разрушается вирусами, микробами, насекомыми, введенными тем или иным методом преследователями (бред одержимости). Бред может подвергаться фантастическому преобразованию. Больные утверждают, что у них отсутствуют внутренние органы: сердце, легкие, желудок или же они подверглись необратимой деструкции. Нередко дело доходит до идей отрицания физического Я (ипохондрический нигилистический бред, иногда достигающий степени громадности — ипохондрический вариант синдрома Котара).

Кататонические синдромы.

Представлен двумя полярными расстройствами – возбуждением и ступором, протекающими на фоне формально ясного сознания (люцидная кататония) и с наплывом фантастических образов и изменением восприятия окружающего (онейроидная кататония). По выходу из люцидной кататонии сохраняются довольно полные воспоминания на реальные события, по выходу из онейроидной кататонии воспоминания о реальных событиях практически отсутствуют, воспоминания о фантастических переживаниях сохраняются. При обеих формах кататонии могут наличествовать галлюцинации, песевдогаллюцинации, бредовые идеи. Для кататонического синдрома характерна триада Кербикова: «гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры (гримасничанье), безмотивные действия, поступки, непродуктивная эйфория.

Кататоническое возбуждение.

В отличие от аффективного, бредового, галлюцинаторного носит немотивированный, бессмысленный характер и характеризуется наличием не связанных, разрозненных, автоматизированных действий, обращенных вовне или на себя. Различают следующие виды кататонического возбуждения.

Растерянно-патетическое – характерны растерянность, экзальтированность, вычурный пафос, бессвязная говорливость. Речь высокопарна, непонятна, насыщена неологизмами, эхолалиями, разорвана, хотя и правильна грамматически. Движения и действия импульсивны, неестественны, манерны, присутствуют эхопраксии, двигательные стереотипии. Выражен негативизм. Возможны импульсивно возникающие парабулии.

Кататоно-гебефреническое – в общей картине кататонических расстройств преобладает дурашливость, нелепые действия, немотивированная веселость, бессмысленное кривляние, гримасничанье. В движениях нелепо возбужден, хаотичен. Возможно наличие отрывочных бредовых высказываний, эпизодических галлюцинаций.

Импульсивное – характеризуется немотивированным поведением, внезапными, нелепыми действиями разрушительного и агрессивного характера. Речь состоит из вербигераций, персевераций, эхолалий.

Немое – двигательное неистовство с разрушительными действиями и агрессией, в то числе аутоагрессией. Возбуждение носит характер хаотического, непрерывного, неистового с беспорядочными метаниями.

Клинический пример.

Пациент, 22 года. Длительное время находился в стационаре в состоянии кататонического ступора. Внезапно пришел в сильное возбуждение. Сбрасывает с себя одежду, белье, обмотал голову полотенцем. Выражение лица хмурое, все время крутит головой, причудливо изгибается, хлопает себя по груди, плюет на соседа. Все это проделывает молча. При попытке одеть его оказывает сопротивление, однако принесенную еду съел с жадностью, предварительно перемешав компот в мясным блюдом. Повторяет движения других людей. Пытался совершить нападение на медсестру с сексуальными намерениями.

Кататонический ступор.

Проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса и отказом от речи (мутизм). Различают следующие разновидности кататонического ступора.

Ступор с восковой гибкостью (каталепсия, болезнь Цельсия)– на фоне мутизма, малоподвижности, повышения мышечного тонуса с преобладанием тонуса сгибателей над разгибателями, характерно длительное сохранение приданной позы, застывание в ней. При этом приданная пациенту, даже неудобная поза может сохраняться в течение длительного времени.

Негативистический ступор – обездвиженность с выраженным активным и пассивным негативизмом, включая отказ от еды.

Ступор с оцепенением – полная стойкая обездвиженность, выраженный активный негативизм. Больной находится в эмбриональной позе, преобладает напряжение в сгибателях.

Клинический пример.

Пациент, 18 лет. В течение многих месяцев состояние неизменно. Ни с кем не общается, часами лежит в постели, сохраняя одну и ту же позу, голова приподнята над подушкой. Иногда встает и подолгу стоит возле кровати, однообразно переступая с ноги на ногу. Временами внезапно вскакивает, подбегает к двери, целует косяк и вновь ложится. На лице застыла бессмысленная улыбка, губы вытянуты (симптом хоботка), кожные покровы лица сальные, изо рта вытекает слюна. Кисти рук и стопы цианотичны, акрогипергидроз. Абсолютно не контактен. Смотрит в сторону, чему - то усмехается. При попытке осмотреть, открыть рот оказывает сопротивление. Тонус мышц конечностей повышен. При кормлении отворачивается, сжимает зубы. Неопрятен, мочится и испражняется в постель.

В структуре кататонического синдрома характерно наличие ряда симптомов.

Симптом Павлова – в ступоре больной не отвечает при обращении к нему голосом обычной громкости, но отвечает на вопросы, задаваемые шепотом. Находящиеся днем в ступоре больные начинают передвигаться, разговаривать, есть с наступлением ночи.

Симптом «воздушной подушки» Дюпре – лежащий больной держит голову на весу.

Симптом хоботка – непроизвольное вытягивание губ вперед в виде трубочки.

Симптом Бумке – отсутствие реакции зрачков на болевые и эмоциональные раздражители.

Симптом последнего слова Клейста – больной с мутизмом отвечает на вопрос уже после того, как задавший его удалится.

Симптом Вагнер-Яурегга – при надавливании на глазные яблоки мутичный пациент может ответить на вопрос.

Симптом капюшона (Останкова) – своеобразная поза с натягиванием на голову рубашки, одеяла в результате чего полностью или частично закрывается лицо. Характерна бредовая интерпретация больным позы в плане идей воздействия.

Кататонические расстройства наблюдаются при шизофрении.