Исследование поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара, точках Дежардена и Мейо-Робсона отсутствует. Симптом Воскресенского- отрицательный.

Селезенка

Пальпаторно не определяется. Болезненностьотстствует.

Перкуссия селезенки по Курлову:

Поперечник 5 см

Длинник 7 см

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной и надлобковой области- без видимых изменений.

При бимануальной пальпации почек лежа, на боку, стоя- правая и левая почка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны.

При перкуссии мочевого пузыря определяется тимпанический перкуторный звук.

Мочеииспускние нормальной частоты, диурез нормальный (дневной преобладает над ночным), 4-5 раз в сутки, безболезненный.

Наружные половые органы в норме.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезнена, мягко-эластичной консистенции, смещается при глотании, не пульсирует. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Психоневрологический статус

Сознание ясное, речь сохранена.Больной в контакт вступает легко, хорошо ориентируется в пространстве, месте, времени. Интеллект нормальный, память сохранена, сон не нарушен. Сухожильные рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы отсутсвуют, зрачки на свет реагируют адекватно. Слух, обоняние, вкус не нарушены.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: Ревматоидный артрит с системными проявлениями (ревматоидные узелки), полиартрит. Поздняя стадия. Активность (DAS 28), серопозитивный, АЦЦП-?, эрозивный? Рентгенологическая стадия? Функциональный класс III.

Осложнение: Лекарственная гастропатия

План обследования

1.Общий анализ крови, (для выявления подавления ростков кроветворения от проводимой базисной терапии (лейкоцитопения, тромбоцитопения, эритроцитопения), ускорение СОЭ как проявления острого воспалительного процесса).В дальнейшем планируется повторять анализ 1 раз в месяц для оценки побочного действия терапии.

2.Биохимический анализ крови (общий белок и фракции: повышение уровня фибриногена, повышение уровня гамма-глобулина, сиаловых кислот, СРБ, других острофазных белков, положительный РФ, печеночные пробы (АЛТ, АСТ, уровень билирубина- возможно увеличение, как побочный эффект от терапии)

3. Коагулограмма (возможны изменения- как побочный эффект терапии)

3.Антитела к ЦЦП – (положительный результат)

4. Общий анализ мочи (возможно протеинурия, микрогематурия,), суточная протеинурия.

5. ЭКГ, ЭхоКГ(признаки системного поражения при ревматоидном артрите: эндокардит, миокардит, нарушение ритма, коронарный васкулит)

6. Рентген грудной клетки (возможны изменения, как признаки системного поражения при ревматоидном артрите: выпотной плеврит, облитерирующий бронхиолит, диффузный интерстициальный фиброз)

7.УЗИ и биопсия почек (возможны изменения, как признаки системного поражения при ревматоидном артрите: ревматоидный гломерулонефрит, нефросклероз, амилоидоз)

8. Исследования глазного дна, консультация офтальмолога (возможны изменения, как признаки системного поражения при ревматоидном артрите: склерит, васкулит сетчатки)

9.ФГДС при назначении кортикостероидов

10. Уровень Кальция в крови во время терапии кортикостероидами 1 раз в неделю.

11. ЭГДС желудка и двенадцатиперстной кишки- для подтверждения диагноза.

 

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.Общий анализ крови

Hb -127 г/л
Эритроциты 4,48 x 10.12 /л
Цветовой показатель 0,9
Тромбоциты 240 х 10.9/л
Лейкоциты – 6,84 х 10.9/л
Палочки - 3%
Сегменты - 47%
Лимфоциты - 40%
Моноциты -3 %
Эозинофилы 2%
Базофилы 1%
СОЭ - 30 мм/ч

Заключение: В общем анализе крови наблюдается увеличение СОЭ.

 

2.Общий анализ мочи

Диурез – 1500 мл

Цвет - светло-желтый

Реакция - кислая

Плотность – 1020 г/л

Белок - отр

Глюкоза - отр

Лейкоциты-1-2 в поле зрения

Эритроциты - отсутствуют

 

3.Биохимический анализ крови
Общий белок - 68 г/л
Белковые фракции:

Альбумин – 37 г/л

Гамма-глобулин – 22 г/л

Глюкоза – 4.5 ммоль /л
Сиаловая кислота – 3.1ммоль/л

Билирубин общий - 10.7 мкмоль/л
Мочевина - 6,1 ммоль/л
Креатинин - 92 мкмоль/л
АЛТ - 17 Е/л
АСТ - 21 Е/л
Холестерин – 4,2 ммоль/л
Триглицериды – 1,2 ммоль/л
Щелочная фосфатаза - 90 ЕД/л
Натрий 142
Калий 4,4
СРБ – 11 мг/л

Фибриноген – 7 г/л

Заключение: В биохимическом анализе крови наблюдается повышение уровня гамма-глобулина, СРБ, фибриногена.

 

4.Коагулограмма
АЧТВ 33сек.

МНО 0,83
ПТИ 89%

Заключение: Коагулограмма норма

 

Иммунологическое исследование

ревматоидный фактор – положительный (+++)

 

Рентгенологическое исследование кистей:

На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается околосуставной остеопороз видимых костей, сгибательная контрактура всех пальцев проксимальных межфаланговых суставах обеих рук. Сужение суставной щели лучезапястных суставов, всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей. Множественные эрозии суставных поверхностей.

 

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: Патологических изменений не выявлено.

ЭГДС: Слизистая в антральном отдела желудка с очаговой гиперемией и единичными плоскими эрозиями с фибринозным налетом.

Заключение: антральный очаговый поверхностный гастрит.

 

Окончательный диагноз и его обоснование

Основное заболевание: Ревматоидный артрит с системными проявлениями (ревматоидные узелки), полиартрит. Поздняя стадия. Активность III (DAS 28= 5,31), серопозитивный, АЦЦП-позитивный, эрозивный. Рентгенологическая стадия III.Функциональный класс III.

Осложнение: Лекарственная гастропатия

Ревматоидный артрит с системными проявлениями поставлен на основании:

В ходе диагностического поиска выявлено достаточно оснований для постановки диагноза «ревматойдный артрит» в соответствии с 4 диагностическими критериями:

-Артрит 3 или большего числа суставов

-Утренняя скованность не менее 1 часа

-Артрит суставов кисти

-Симметричный артрит

-Ревматоидные узелки (в анамнезе)

Полиартрит был установлен на основании вовлечения в процесс проксимальных межфаланговых суставов кистей обеих рук, пястно-фаланговых суставов, лучезапястных, локтевых и плечевых суставах обеих рук, плюсне-фаланговых суставов и коленных суставах обеих ног.

Поздняя стадия на основании данных анамнеза. Длительность процесса уже в течении 15 лет и наличие типичной симптоматики ревматоидного артрита.

Активность III (DAS28 =5,31) поставлен на основании скованности движений рук и ног, наблюдающуюся с утра в течение первых 1-2 часов после подъема с постели, на основании повышения СОЭ 30 мм/ч, СРБ 11мг/л, Оценка выраженности болей в суставах по визуально - аналоговой шкале ВАШ- 70 мм.

Серопозитивный на основании наличия в сыворотке крови повышенной концентрации ревматоидного фактора – положительный (+++).

Антитела к ЦЦП -позитивный.

Эрозивный, Рентгенологическая стадия III был поставлен на основании данных рентгенологического исследования: Околосуставной остеопороз видимых костей, сгибательная контрактура всех пальцев проксимальных межфаланговых суставах обеих рук. Сужение суставной щели лучезапястных суставов, всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей. Множественные эрозии суставных поверхностей.

Функциональный класс III поставлен на основании: ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность, но сохранена способность самообслуживания.

Лекарственная гастропатия: на основании анамнеза и заключения ЭГДС- антральный очаговый поверхностный гастрит.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Цели терапии – уменьшение выраженности симптомов, снижение активности заболевания, уменьшение темпов развития эрозивного поражения суставов, профилактика осложнений.

1.Режим стационарный.

2.Стол №5 ОВД.

3. Цитостатики- Метотрексат- 15 мг в неделю. Утром 8:00 во вторник 5мг(2 таблетки), вечером 20:00 во вторник 5 мг, утром 8:00 в среду 5 мг- замедление процесса деформаций

4.Глюкокортикостероиды: Преднизолон 10 мг/сут (2 таблетки)- противовоспалительное действие с иммунодепрессивным.

5.НПВС: Нимесулид 200 мг/сут по потребованию, для уменьшения болей и признаков воспаления в суставах.

6.Омепразол 20 мг/сут- профилактика побочных эффектов ГКС

7. Фолиевая кислота- 1мг(1 таблетка) 1 раз в день, вне дни приема Метотрексата- профилактика побочных эффектов Метотрексата- анемии

8. Кальций Д3 никомед- 1 таблетки 2 раза в день- профилактика остеопороза, как побочный эффект ГКС

9.Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю)

10. Физиотерапия: тепловые процедуры, ультразвук, лазеротерапия.