Навыки контроля тревожности у подростков

 

На XXV Международной конференции в Банфе по бихевиоризму была представлена методика обучения навыкам контроля при повышенной тревожности (АМТ)[5], которая является одной из форм поведенческой терапии при состояниях тревоги.

Исследование теории и метода десенсибилизации ясно указывает на неадекватность этой модели при лечении состояний общей тревоги. В соответствии с общепринятым методом десенсибилизации, классификация тревоги выстраивается в зависимости от способности пациента идентифицировать условия, стимулирующие и ускоряющие наступление реакции, выраженной в форме состояния тревоги. В случаях нарушений, относящихся к категории общей тревоги, пациент не может точно выделить симптомы своего состояния; вследствие чего метод десенсибилизации, столь эффективный при лечении фобий, не может быть применен к расстройствам, отнесенным к категории состояний общей тревоги.

Методика поведенческой для лечения состояний общей тревоги (АМТ) была разработана в 1971 году (Suinn, Richardson, 1971). Теоретическим обоснованием указанной методики служило предположение, что пациенты могут быть обучены идентификации внутренних сигналов, как осознанных, так и физических, которые присутствуют при возникновении состояний тревоги, а также ответной реакции на указанные сигналы, которая способствует их снятию. Данное понятие основывается на принципах обучения, согласно которым тревога рассматривается как мотивированное состояние, обеспечивающее возможность научения принципам поведения, способным снимать указанную мотивацию (Brown, 1961; Dollard, Miller, 1950; Mowrer, 1950). В сущности тревога может рассматриваться как состояние, включающее в себя определенные стимулы. Если это действительно так, то состояние тревоги, рассматриваемое с точки зрения стимула, может быть ассоциировано с новыми реакциями, типа реакций приспособления.

Методика АМТ не требует от пациентов идентификации причин или стимулов, ускоряющих их реакцию тревоги. Другими словами, пациент, испытывающий состояние общей тревоги, не обязан давать точную формулировку типа: «Я чувствую беспокойство всякий раз, когда оказываюсь в центре внимания и должен высказываться утвердительно».

Вместо этого ощущение тревоги само по себе применяется для обучения пациента. Таким образом, пациенту или пациентке всего лишь нужно вспомнить последний приступ тревоги. Затем пациент получает указание восстановить свои ощущения в этот период: к примеру, был ли этот приступ тоски или обреченности, либо он выражался в форме других осознанных ощущений, либо посредством усиленного потоотделения или другими физическими признаками. Таким образом, пациент обучается обращать внимание на симптомы, которые являются выражением активации состояния тревоги. На последующих стадиях АМТ пациенты получают навык идентификации осознаваемых или физических симптомов, которые служат сигналом начальных стадий активации тревоги. Ответные реакции релаксации применяются вновь, и на данной стадии используются как метод предотвращения более серьезных приступов активации беспокойства. Таким образом, пациент обучается релаксации, методу, который позволяет ему справиться с беспокойством и предотвратить нарастающие симптомы тревоги. Выполнение домашнего задания преследует несколько целей: усилить навык релаксации в различном окружении, способствовать распространению полученного навыка за пределы терапевтической среды, а также в качестве шага по предотвращению тревоги. Теоретически техника АМТ обучает пациента отвечать на признаки (симптомы) тревоги с помощью релаксации, которая обеспечивает формирование нового паттерна поведения, основанного на самоконтроле. Таким образом, занятия АМТ представляют собой обучающую технику с включением практических навыков самоконтроля, предназначенных для применения в реальных жизненных ситуациях. Указанный метод контроля тревоги может использоваться в сочетании с другими средствами терапии, усиливая их эффективность, при условии что пациент будет иметь возможность первоначально снизить общий уровень тревоги.

Основными или основополагающими характеристиками методики АМТ являются управляемые психические образы, активация тревоги и релаксация для достижения самоконтроля. Управляемые психические образы включают создание релаксационных образов для усиления релаксационного ответа и образов, активирующих тревогу для ускоренного формирования состояния тревоги. Активация тревоги ускоряет во время занятий с целью обучить пациента применению релаксации для снижения тревоги. Таким образом, пациент получает возможность первоначально практиковать навыки контроля тревоги в безопасной терапевтической среде до того, как он получит домашнее задание по применению полученных навыков в реальных жизненных ситуациях.

Подобно некоторым другим бихевиористским подходам, АМТ также опирается на самонаблюдение и признает, что пациенты могут различаться по своим когнитивным и физиологическим паттернам поведения. Что касается самонаблюдения, АМТ поощряет данную деятельность посредством требования от клиентов ежедневного заполнения дневников наблюдений. Так, например, дневник наблюдений за реакциями релаксаций предусматривает ведение записей каждого случая релаксации в домашних условиях, глубину достигнутой релаксации и успешность снижения тревоги. Позже таким же образом ведутся записи случаев применения релаксации для снижения тревоги. Преимущество подобных записей наблюдений заключается в удобстве проверки выполнения заданий терапевтом: он проверяет правильность применения клиентом практических навыков терапии и может оценить результаты его достижений. В начале каждого занятия проводится обзор дневников наблюдений с целью определить степень достигнутого прогресса и спланировать следующее занятие. Так, если по данным журнала наблюдений или собеседования пациент не выработал навыков управления релаксацией на первом занятии, материал первого занятия повторяется. Если из последующих записей очевидно, что пациент не достигает успеха в управлении тревогой в реальных жизненных ситуациях, повторяются соответствующие занятия АМТ.

В конце каждого занятия также выделяется время на его обсуждение. Во время обсуждения терапевт выявляет признаки успешности проведенного занятия и выясняет другие вопросы. Так, например, на занятиях, использующих психологические образы для активации тревоги, терапевт проверяет, испытывал ли пациент действительные ощущения активности тревоги. А во время релаксационных занятий – какие из методов обучения помогли пациенту ощутить релаксацию. При развитии образной визуализации были ли элементы описания, которые способствовали воспроизведению психических образов.

Что касается соотношения когнитивных и физиологических паттернов поведения, отмечено, что некоторые пациенты ощущают тревогу в основном в форме когнитивных реакций, проявляя при этом незначительные физиологические симптомы. С другой стороны, есть пациенты, которые ощущают очень сильные физиологические симптомы при низком уровне когнитивных признаков. АМТ предлагает технику, нацеленную на обеспечение терапии пациентов обоих типов, а также пациентов, у которых тревога проявляется в сочетании когнитивных и физических реакций. Хотя некоторые элементы методики АМТ имеют сходство с другими методами поведенческой терапии, основанной на применении релаксации, АМТ обладает некоторыми особенностями.

Методика АМТ нацелена на самоконтроль посредством постепенного увеличения степени ответственности, требуемой от пациента. В целом указанное увеличение степени самоконтроля осуществляется посредством снижения активного участия терапевта в пользу активного участия клиента.

Второй характеристикой АМТ является применение домашних заданий для усиления генерализации. При выполнении подобных заданий пациент должен научиться переносить навыки, полученные во время терапии, в условиях реальной жизни за пределами терапевтического кабинета. Это значит, что пациенты должны проявлять способность управлять тревогой не только во время занятий, но и в реальной жизни еще до окончательного достижения целей и задач терапии.

Третьей характеристикой АМТ является постоянное акцентирование важности самоконтроля. Обучение, снижение роли терапевта и выполнение домашних заданий – все это в конечном итоге нацелено на осознание пациентами того факта, что они обучаются навыкам, которыми они смогут распоряжаться по своему усмотрению. То есть, данный метод состоит в том, что пациент получает навык, который становится собственностью пациента и может использоваться им по своему усмотрению.

Четвертой характеристикой АМТ является признание того факта, что познавательные аспекты могут быть частью реакций тревоги или частью первоначальной последовательности симптомов, ускоряющих наступление состояний тревоги. Следовательно, часть обучения посвящена рассмотрению познавательных элементов.

Одним из побочных эффектов АМТ, который связан с аспектом самоконтроля, является возрастание продуктивности деятельности. АМТ структурирована таким образом, что пациент испытывает не только активацию тревоги, но и овладевает способностью устранять тревогу с помощью релаксации. Посредством переживания данного опыта самоконтроля пациент получает непосредственное знание о том, что он действительно приобретает новый навык. Применение данного навыка в домашних заданиях еще более увеличивает продуктивность деятельности.

Наконец, положительная сторона методики АМТ заключается в том, что каждое занятие проводится в соответствии с тщательно расписанными этапами. Таким образом, новый терапевт может точно определить, чему посвящено каждое занятие.

Продолжительность каждого занятия составляет около 60 минут, при интервале между занятиями около 1 недели (возможно сокращение интервала между занятиями в зависимости от успехов пациента, достигнутых во время занятий и при выполнении домашних заданий и заполнении журнала наблюдений). После первого занятия каждое последующее занятие начинается с короткой предварительной беседы, которая позволяет выяснить, выполнял ли пациент полученное домашнее задание и каких успехов он добивался в снижении беспокойства. В конце каждого занятия также проводится небольшое собеседование, которое позволяет определить, насколько хорошо пациент овладел навыками, полученными во время занятий, и что способствует их усилению.

Исследования АМТ предполагают возможность применения данной методики для широкого спектра терапии расстройств и в различных ситуациях, в которых работают практические психологи. Сюда могут быть отнесены следующие виды практического применения АМТ:

– при расстройствах состояний тревоги, таких, например, как состояния общей тревоги;

– при терапии фобий или состояний тревоги, возникающих в определенных специфических ситуациях, например при беспокойстве по поводу тестирования, боязни публичных выступлений или математики;

– при состояниях тревоги достаточной интенсивности, влияющих на деятельность (например при состояниях тревоги, препятствующих спортивным достижениям или исполнению музыкальных произведений, особенно в случаях, когда окружение изменяется с каждым исполнением);

– при состояниях тревоги, прерывающих ход психотерапии или препятствующих эффективному применению других методов консультирования.

 

Индивидуальная АМТ-терапия

 

АМТ включает структурированный блок из пяти основных занятий плюс вводное занятие, при этом действительное количество занятий подбирается индивидуально. Для активации беспокойства или для усиления релаксации АМТ в значительной степени опирается на использование визуализируемых образов. Первоначально пациенту предлагается припомнить то событие, когда он испытывал средний или высокий уровень тревоги. Пациент восстанавливает это событие при помощи визуализируемых образов, и при этом вновь переживает состояние тревоги. В целях релаксации клиент вспоминает ситуацию, когда он испытывал расслабление, к примеру «я чувствовал расслабление прошлым летом, когда грелся на солнышке, и при этом негромко звучала моя любимая песня». Фокусировка на этом образе помогает ему вновь испытать такое же чувство расслабления.

 

Вводное собеседование

 

Хотя вводное собеседование формально не является частью терапевтических занятий, при этом некоторые замечания по этому поводу представляются важными. Существует несколько подходов к оценке состояний тревоги. В основном они зависят от характера расстройства. Для оценки состояния тревоги могут быть использованы хорошо известные методики (например, вопросник Спилбергера). Кроме того, существует несколько способов оценки тяжести проявлений, испытываемых пациентом. Одна из концепций предлагает определить степень переживания на основании временных переменных и переменных интенсивности симптомов. Используя временную переменную, мы определяем увеличение тяжести симптомов по следующим признакам:

– увеличение реакций тревоги в единицу времени (т. е. усиление частоты приступов);

– увеличение длительности реакций тревоги с начала приступа (т. е. увеличение длительности периода восстановления);

– сокращение интервала до наступления следующей реакции тревоги (т. е. сокращение периодов времени без наличия тревоги);

Используя переменную интенсивности, мы определяем увеличения тяжести симптомов по следующим признакам:

– высокая интенсивность симптомов любой модальности ответа (автономной, поведенческой, когнитивной). Например, учащенное сердцебиение, тяжелые нарушения речи или крайняя рассеянность;

– многочисленные тяжелые проявления в рамках нескольких модальностей ответной реакции. Например, тошнота и высокое кровяное давление либо глубокое чувство отчаяния и обреченности, усталость и головные боли.

 

Занятие 1

 

Первое занятие состоит из четырех этапов: объяснение, формирование образа релаксации, тренировка релаксации и домашнее задание.

Объяснение. Краткое объяснение методики АМТ включает ее описание, как метода который обеспечивает тренинг: а) по выявлению ранних признаков наличия тревоги; б) по применению релаксации для снятия симптомов тревоги. Пациенту сообщают, что для повторного вызова ощущения тревоги будет использована визуализация, затем приступ тревоги будет снят с помощью релаксации. Наконец, ему сообщают, что методика АМТ включает формирование навыка и что, как и при формировании любых навыков, выполнение домашнего задания имеет принципиальное значение.

Ниже приводится пример объяснения методики АМТ.

«Вы используете приступы тревоги, часто они возникают без всякой видимой причины, совершенно непредсказуемо. Эти приступы вызывают учащенное сердцебиение, иногда сердце бьется так часто, что Вам кажется, что у Вас сердечный приступ. Что можно сделать? Можно пройти тренинг по снижению тревоги и снятию ее побочных эффектов. Мы можем этого добиться с помощью методики, которая называется «техника контроля тревоги ». Она состоит из нескольких основных этапов. Во-первых, я обучу Вас упражнению, которое поможет добиться релаксации. Затем мы перейдем к этапу применения релаксации для снижения тревоги. Во время занятий Вы вновь будете испытывать тревогу с помощью визуализации образов и ситуаций, которые провоцировали приступы тревоги. К примеру, Вы могли испытывать тревогу, когда должны были объяснить причину своего опоздания. Затем, Вы приступите к релаксации, и с ее помощью снимите приступ тревоги. Мы будем тренироваться до тех пор, пока вы полностью не овладеете этой техникой. Мы начнем со среднего уровня тревоги и постепенно будем усиливать ощущение тревоги по мере того, как Вы будете улучшать навыки релаксации. Вы будете обучаться навыку контроля во время занятий и применять его в Вашей повседневной жизни там и тогда, когда Вас охватит приступ тревоги. У Вас есть вопросы по объяснению техники контроля тревоги?»

Ситуация релаксации. Затем занятие концентрируется на формировании ситуации релаксации. Ситуация релаксации должна быть основана на реальном событии, которое ассоциируется у клиента с ощущением расслабленности и покоя. Необходимо наличие конкретных деталей ситуации, и ее воздействия на сенсорные системы, что обеспечивает живость образов. В ситуации должны присутствовать зрительные образы, звуки, температурные и тактильные ощущения, эмоции и чувства. Ситуации релаксации определяются таким же образом, как и при десенсибилизации.

Существует несколько признаков, подтверждающих реальность ситуации релаксации, что обеспечивает возможность ее удерживания в сознании, например, такие как – точная дата и время суток, когда произошло событие, название места, точное описание деятельности, которой занимался пациент и прочие конкретные детали, такие как название книги, которую он читал, или мелодии, которые звучали.

Техника релаксации. Техника релаксации основана на стандартном методе глубокой мышечной релаксации Якобсона, при котором группы мышц сначала напрягаются, а затем расслабляются. К технике добавляется сознательная концентрация внимания, поскольку клиент получает инструкцию обращать внимание на ощущение напряжения в мышцах и на контраст между ощущением напряжения и расслабления мышц. Данная инструкция способствует концентрации внимания и усиливает осознаваемое ощущение соматического напряжения. Группы мышц под наблюдением включают ладони, предплечья, плечи, лоб, лицо, шею и плечевой пояс, грудную клетку, живот, каждую голень, бедра и стопы. Обычно проведение техники релаксации занимает около 30 минут. После завершения мышечной релаксации рекомендуется инструктировать пациента некоторое время глубоко подышать. Целью глубокого дыхания является его включение в технику релаксации. Пример инструкции: «Теперь медленно и глубоко дышите и используйте дыхание для усиления степени релаксации; с каждым вздохом и выдохом еще сильнее расслабляйте группы мышц».

После выполнения упражнений по релаксации пациент получает инструкцию переключиться на ситуацию релаксации с целью усилить глубину релаксации. Визуализация ситуации релаксации обозначается им сигналом рукой. Терапевт говорит: «Когда Вы почувствуете, что добились глубокой релаксации, поднимите правую руку».

После завершения ситуации релаксации терапевт проводит проверку групп мышц: «Обратите внимание на ощущение расслабления в обеих руках, предплечьях … и т. д.». Затем визуализация ситуации релаксации повторяется и вновь проводится проверка степени расслабления, оба этапа повторяются до тех пор, пока до конца занятия не останется 10 минут. В оставшееся время проводится заключительная беседа с целью определить, насколько глубокого уровня релаксации пациенту удалось добиться и насколько полной была визуализация ситуации релаксации. Далее следует объяснение домашнего задания.

Домашнее задание. Домашнее задание включает практику упражнения напряжения – релаксации без визуализации ситуации релаксации. Упражнения должны выполняться дома пять из семи дней недели в спокойной обстановке. Хотя само упражнение занимает от 30 до 40 минут, пациент получает инструкцию выделить для выполнения упражнения 1 час времени, когда никто не сможет помешать его занятиям. Для контроля за занятиями дома существует дневник наблюдений за релаксацией и дневник наблюдений за стрессовыми ситуациями, вызывающими приступы тревоги. В дневнике наблюдений за релаксацией отражается время релаксации и достигнутый уровень релаксации для контроля успешности проведения занятий. Дневник наблюдений может быть оформлен следующим образом:

 

 

Дневник наблюдений за стрессом предназначен для контроля за стрессовыми ситуациями и временем их наступления, он может быть оформлен следующим образом:

 

 

 

Занятие 2

 

Данное занятие включает четыре этапа: идентификацию ситуации тревоги, релаксацию, активацию тревоги с последующей релаксацией и домашнее задание.

Ситуация тревоги. Второе занятие начинается с формирования ситуации тревоги. Ситуация тревоги должна отражать реальное событие, которое ассоциировалось бы со средним уровнем тревоги (около 60 по шкале, где максимальный уровень тревоги равен 100). Ситуация тревоги должна быть основана на реальном событии и должна быть конкретно описана. В данном аспекте ситуация близка к формированию ситуации релаксации. Если пациент легко идентифицировал ситуацию релаксации, ему потребуются минимальные дополнительные инструкции для идентификации ситуации тревоги. Ситуация должна быть реальной, а не выдуманной именно с целью удержания ее в сознании во время визуализации.

Ситуация должна включать подробности окружающей обстановки, которая способствует идентификации обстоятельств произошедшего события, например, его места, времени и участников. Ситуация должна включать детали, способствующие активации тревоги, а именно, ситуационные, эмоциональные, физиологические и когнитивные элементы, максимально увеличивающие вовлеченность в ситуацию для обеспечения наибольшей степени активации тревоги. Поведенческие элементы также могут быть включены. К примеру: «Я начинаю осознавать свою тревогу и замечаю, как я плотно сжимаю челюсти». С другой стороны, элементы, включающие избегание, бегство и прочие защитные типы поведения, должны быть исключены из ситуации. Например, нижеследующие утверждения абсолютно неприемлемы: «Я начинаю осознавать свою тревогу, я совершенно не могу этого переносить и выбегаю из комнаты» или «Я так встревожен происходящим, что стараюсь думать о чем-то другом … Я перестаю слушать и представляю себя в другом месте». В этих примерах пациент применяет неправильные способы реакции на тревогу. Применение подобных реакций может привести к усилению опасности принятия неадекватных решений. Тем не менее вполне приемлемо включение ситуаций, в которых ощущение отражает намерение, но непрямые действия. Например: «Я так встревожен, что у меня есть желание выйти из комнаты».

Релаксация. После идентификации ситуации тревоги терапевт дает инструкции по релаксации без применения напряжения. Вместо этого проводится контроль группы мышц. Особое внимание обращается на расслабление каждой группы мышц в отдельности. Это занимает около 20 минут. Медленное глубокое дыхание применяется для усиления релаксации, затем визуализируется ситуация релаксации. Информация от клиента к терапевту продолжает поступать через сигналы рукой. Например тогда, когда пациент достигает комфортного уровня релаксации, когда четко сформулирована ситуация релаксации, и позже, когда происходит переживание ситуации тревоги, а затем тревога сменяется релаксацией.

Активация тревоги и релаксация. Когда пациент достигает релаксации в соответствии с ранее изложенной методикой, терапевт дает ему следующие инструкции: начинать процесс активации тревоги посредством перехода к ситуации тревоги, затем использовать ситуацию тревоги для повторного переживания ситуации тревоги и подать сигнал о наступлении приступа тревоги. Инструкция включает описание окружающей обстановки и деталей, способствующих активации тревоги, а также соответствующие акценты, выделяемые голосом (громкость, тон), что усиливает активацию тревоги. Через 10–15 секунд переживания тревоги, т. е. с момента, когда пациент подает сигнал активации, ситуация тревоги прерывается, и терапевт вновь вводит ситуацию релаксации. Пациент подает сигнал, когда вновь достигает комфортного уровня релаксации. Вновь проводится контроль группы мышц для усиления уровня релаксации. Данная последовательность активации тревоги и контроля релаксации повторяется до конца занятия. После первой активации тревоги, это состояние поддерживается дольше, до 20–30 секунд. Во время собеседования, после занятия, проверяется уровень первоначальной релаксации, четкость формирования ситуации релаксации, а также формирование ситуации тревоги, степень активации тревоги и уровень восстановления релаксации после активации тревоги. Ниже приводится образец инструкции терапевта: Пациент в состоянии релаксации. «Через несколько секунд я попрошу Вас визуализировать ситуацию тревоги. Когда я это сделаю, я хотел бы, чтобы Вы непосредственно ощутили эту ситуацию, пережили ее так, как будто это событие происходит с Вами сейчас. Когда Вы будете переживать состояние тревоги, подайте мне сигнал поднятием правой руки. Теперь восстановите эту ситуацию тревоги и переживайте ее вновь».

Домашнее задание. Домашнее задание включает релаксацию в спокойном месте, но не дома. Один раз в день. Например, можно выполнять релаксационные упражнения во время поездки в автобусе. Переживания тревоги контролируются так же, как и ранее.

 

Занятие 3

 

На данном занятии повторяются этапы занятия 2, к которым добавляются два новых основных этапа: самостоятельная релаксация и концентрация внимания на симптомах активации тревоги с целью определения собственных симптомов, связанных с тревогой. Таким образом, эти занятия включают самостоятельную релаксацию, активацию тревоги, концентрацию внимания на симптомах тревоги во время ее активации, восстановление релаксации, повторение цикла активации тревоги, внимание к симптомам, релаксация (3–5 циклов) и домашнее задание.

Релаксация. Первым этапом данного задания является самостоятельная релаксация. Теперь терапевт не дает инструкции пациенту, он выполняет релаксационные упражнения самостоятельно. Этот этап – первый шаг пациента к принятию на себя ответственности и самоконтроля с одновременным снижением контроля со стороны терапевта. Когда пациент подает сигнал о достижении релаксации (обычно через 1–2 минуты), терапевт дает ему инструкцию перейти к ситуации тревоги.

Активация тревоги. Как и на предыдущем занятии, активация тревоги достигается с помощью визуализации ситуации тревоги с уровнем интенсивности 60. Как и раньше, пациент подает сигнал, когда ситуация активирует приступ тревоги. В этот момент терапевт вводит новую инструкцию по концентрации внимания на симптомах тревоги.

Концентрация внимания на симптомах тревоги. Чтобы обучить пациента концентрации внимания на симптомах активации тревоги, применяются следующие инструкции: «Обратите внимание на то, как именно Вы ощущаете тревогу. Возможно, это физические ощущения, например напряжение мышц шеи или частое сердцебиение, или какие-то специфические мысли». Данные инструкции могут включать симптомы, описанные уже клиентом при создании ситуации тревоги.

Воспроизведение релаксации. Релаксация возобновляется посредством возвращения к ситуации релаксации. Ответственность за переключение на ситуацию релаксации и описание деталей ситуации берет на себя терапевт. Затем проводится контроль группы мышц для усиления уровня релаксации.

Цикл активации тревоги, концентрации внимания на симптомах тревоги и воспроизведения релаксации продолжается до конца занятий и составляет от 3 до 5 циклов. Тренинг обучает пациента идентифицировать признаки тревоги. Техника АМТ не только обучает пациента, но и помогает ему предотвращать приступы тревоги в будущем. Терапевт рассматривает эти признаки тревоги как «сигналы опасности» и предупреждает пациента о тенденции напряжения или тревоги к нарастанию, а также обучает его самостоятельным навыкам релаксации в условиях самоконтроля.

Домашнее задание. Домашнее задание включает продолжение практики релаксации. И несмотря на то, что пациент должен избегать сильных стрессогенных ситуаций, он получает инструкцию практиковать релаксацию в ситуациях с невысокой интенсивностью стресса. С помощью дневника наблюдений пациент продолжает наблюдение за стрессом, уделяя особое внимание обнаруженным им физиологическим, когнитивным и поведенческим признакам тревоги. В журнал наблюдений добавляется колонка, куда он записывает характер этих ранних предупредительных сигналов (т. е. специфических физических или когнитивных симптомов). Попытки справиться со стрессом также заносятся в журнал, в который добавляется колонка результатов самоконтроля и попыток самостоятельно справиться со стрессом. В этой колонке пациент записывает результаты успешного или неуспешного контроля тревоги при каждой пережитой стрессогенной ситуации в форме ответов «да» или «нет».

 

Занятие 4

 

На этом занятии добавляются два основных компонента. Первый – это идентификация ситуации тревоги с уровнем интенсивности 90. Во время занятий эта ситуация чередуется с ситуацией тревоги с уровнем интенсивности 60, которая использовалась на занятиях 2 и 3. Иногда приходится разрабатывать новую ситуацию с уровнем тревоги 60, если прежняя ситуация теряет свою способность к активации тревоги. К тому же во время данного занятия возрастает ответственность пациента по восстановлению самоконтроля после активации тревоги. Теперь не терапевт прерывает ситуацию тревоги и дает инструкцию к началу релаксации, а сам пациент решает, когда необходимо прервать ситуацию тревоги и несет ответственность за воспроизведение ситуации релаксации, за контроль над расслаблением группы мышц с помощью сигнала (глубокого дыхания). Для ввода указанных изменений меняется система подачи сигналов. Теперь пациент получает следующую инструкцию: «Поднимите руку, когда Вы вновь испытываете тревогу, и держите ее поднятой все время, пока присутствует чувство тревоги. Когда Вы будете готовы, прервите ситуацию тревоги и начните релаксацию. При достижении комфортного состояния релаксации опустите руку».

Домашнее задание включает самоконтроль, осуществляемый с помощью журналов наблюдений. Кроме того, пациент получает инструкцию регулярно проверять ранние предупредительные сигналы наступающего состояния тревоги и при возникновении тревоги применять навыки релаксации. С этой целью применяется временной и ситуационный контроль. При временном контроле пациент проверяет сигналы наступления тревоги утром, в полдень, во второй половине дня и вечером. Для пациентов, страдающих головными болями, связанными с напряжением, проверки проводятся каждые 2 часа с целью купировать нарастание мышечного напряжения в самом начале. При ситуационном контроле пациент проверяет свой уровень тревоги перед началом любой деятельности, связанной для него с активацией тревоги. Например, при подготовке к экзамену или в приемной у стоматолога. Контроль стресса при помощи релаксации применяется всегда. Когда возникает ощущение нарастания тревоги. Попытки управления тревогой записываются в журнал контроля.

Занятие 4-е повторяет общую схему занятий после формирования ситуаций тревоги с уровнем интенсивности 90 и после того, как пациент становится в состоянии самостоятельно проводить релаксацию. Терапевт дает ему инструкцию переключиться на ситуацию тревоги с уровнем интенсивности 90 и обратить внимание на когнитивные, эмоциональные и поведенческие сигналы активации тревоги. После того как пациент сигнализирует об активации тревоги, он самостоятельно отключает сцену тревоги и воспроизводит ситуацию релаксации. Затем эта схема повторяется с активацией ситуации тревоги с уровнем интенсивности 60, а затем 90. Так, продолжается до конца занятия. Как и ранее, занятие заканчивается кратким собеседованием и домашним заданием. Домашнее задание включает самонаблюдение за признаками тревоги, записи успешного контроля тревоги в дневнике наблюдений, а также временной и ситуационный контроль.

 

Занятие 5

 

На данном занятии контроль терапевта снижается до минимума, а пациент самостоятельно проводит самоконтроль. В начале занятия он проводит релаксацию и подает терапевту сигнал о достижении состояния релаксации. Хотя переключение на ситуацию тревоги проводится под контролем терапевта, все последующие формы тренинга, начиная с указанного момента, осуществляются пациентом самостоятельно. Так, он самостоятельно визуализирует ситуацию тревоги для переживания активации тревоги, и, находясь в состоянии активации тревоги, пациент проводит релаксационный контроль. При достижении состояния релаксации он завершает визуализацию состояния тревоги, подает сигнал о ее завершении и продолжает проводить релаксацию до тех пор, пока терапевт не подаст сигнал об активации новой ситуации тревоги. Как и ранее, ситуации тревоги с уровнями интенсивности 60 и 90 чередуются. Сигналы рукой подаются также как и ранее: поднятием руки при активации тревоги и опусканием руки при воспроизведении релаксации. Интервал между сигналами обеспечивает контроль успешности навыков пациента по контролю тревоги. Домашнее задание совпадает с домашним заданием после занятия 4.

В целом занятие 5 также повторяет схему, которая была сформирована после того, как пациент самостоятельно стал переживать релаксацию. Терапевт теперь дает ему инструкцию переключаться на ситуацию активации тревоги и сигнализировать наступление состояния тревоги. Когда он переживает активацию тревоги и сигнализирует об этом, он старается воспроизвести релаксацию, сигнализируя об этом, удерживая в сознании ситуацию тревоги. При этом он дает сигнал о воспроизведении релаксации. Затем пациент прерывает ситуацию тревоги. Цикл возобновляется с активацией тревоги уровня 60. Ситуации тревоги с уровнем интенсивности 60 и 90 чередуются таким образом до конца занятия. Домашнее задание по контролю всех видов тревоги и стресса повторяет домашнее задание занятия 4.

 

Занятия 6—8

 

Тематика занятия 5 повторяется вплоть до достижения полного самоконтроля, который обычно достигается между 6-м и 8-м занятием. При необходимости могут быть сформированы новые ситуации тревоги. Завершение занятий может осуществляться терапевтом следующим образом: «Мы достигли уровня, когда можно провести небольшую проверку и подвести итог достижениям». Затем терапевт находит жизненную ситуацию, в которой пациент может проверить свою способность управлять тревогой. С помощью подобной проверки он может получить информацию о своих успехах. Пациент обретает уверенность в себе и может принять самостоятельное решение завершить курс терапии, не полагаясь на утверждение терапевта, что определенный прогресс достигнут. При работе с пациентами такой подход обеспечивает более уверенное завершение курса терапии по сравнению со случаями, когда терапевт просто объявляет им, что курс терапии завершен. Когда окончание курса определяется терапевтом, пациент не всегда чувствует себя готовым к завершению занятий. Если же пациент и терапевт договариваются о проведении тестирования, то при положительных результатах пациент самостоятельно убеждается в своей готовности к завершению занятий.