Гипокоагуляционная фаза синдрома ДВС

Низкое шоковое артериальное давление, как правило, успешно купируется введением относительно небольших доз растворов коллоидов (до 500 мл). Если своевременно этого не сделать, то в крови окажется много тканевого тромбопластина, рыхлые тромбоцитарные сгустки превратятся в сгустки фибрина, которые, подвергаясь ферментативному распаду, приведут к выбросу в кровь большой массы ПДФ, обладающих тромболитической активностью. При таком порочном круге разворачивается гипокоагуляционная стадия синдрома ДВС. При этом на бледной коже появляются характерные скопления венозной крови, имеющие вид трупных пятен. Верхняя граница артериального давления стойко снижена, тоны сердца становятся глухими, на ЭКГ возможно снижение высоты зубца Т. При аускультации легких определяется в некоторых отделах бронхиальный оттенок дыхания. На рентгенограмме видны облаковидные симметричные тени – интерстициальный отек, обусловленный стазом эритроцитов. Часто отмечается незначительное увеличение печени. Это состояние можно скорректировать, перелив немедленно и быстро (за 30 мин) не менее 1 л свежезамороженной плазмы. Целью этой трансфузии является быстрое и качественное пополнение израсходованных плазменных факторов свертывания, восстановление текучести крови. Учитывая возможность негативных последствий переливания большого количества свежезамороженной плазмы, в настоящее время уже на ранних стадиях кровопотери более активно следует использовать вместо нее комплекс из коллоидного раствора (желательно раствора гидроэтилкрахмала) и кристаллоидов в соотношении 1: 2 по объему соответственно. Их введение в адекватном количестве быстро и надежно восстанавливает гемодинамические показатели и прежде всего среднее артериальное давление. Одновременно улучшаются реологические свойства крови, что обеспечивает более активную микроциркуляцию в пораженных тканях и органах и восстановление повышенной проницаемости стенок кровеносных сосудов. При необходимости вместе с коллоидными растворами можно применять препараты, содержащие факторы свертывания крови, а также свежезамороженную плазму.

 

В период гипокоагуляционной фазы синдрома ДВС кровоточивость имеет системные характер в результате дефицита в системе гемостаза плазменных факторов и тромбоцитов. Из полости матки продолжается кровотечение из-за того, что в ней имеется раневая поверхность после удаления плаценты. После проведенной экстирпации матки кровоточат швы, наложенные и в брюшной полости, и на коже. Ошибочно в таких обстоятельствах переливать цельную кровь и эритроцитную массу. При синдроме ДВС капилляры легочных альвеол резко расширены, заполнены скоплениями эритроцитов, что приводит к нарушению диффузии кислорода в легких. Оксигенация крови резко снижена, а переливание эритроцитной массы приводит к еще большему скоплению эритроцитов в легочных капиллярах и не к улучшению оксигенации, а к ее дальнейшему ухудшению. У родильницы в это время отмечается резкая бледность не из-за потери эритроцитов, а из-за централизации кровообращения – спазма и запустевания сосудов кожи, слизистых, мышц.

72.

73. – 75. Понятие об узком тазе (анатомически суженный таз и кли­нически узкий таз). Формы анатомичеки узкого таза и степени су­жения. Этиология и диагностика анатоми­чески узкого таза. Осо­бенности течения и ведения беременности и родов при ана­томи­чески узком тазе. Последствия для матери и плода. Особенности вставления головки при различных формах анатоми­чеки узкого таза. Методы диагностики клиничеки узкого таза. Акушерская так­тика в завистмости от степени несоответсвия размеров головки плода и таза матери

причинами анатомически узкого таза: нерациональное питание, частые острые и хро­нические заболевания в детстве и пубертатном воз­расте, перенесенный рахит и заболевания позвоночника и суставов, травмы кос­тей и сочленений таза, чрез­мерные нагрузки и эмоцио­нальные перегрузки в пре- и пубертатном возрасте и др. Частота узкого таза колеблется от 1% до 7,7%, что объясняют отсутствием еди­ной классификации узкого таза и разными ди­агностическими возможностями.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По форме таза: редко встречающиеся формы и часто встречающиеся формы.По размерам истинной конъю­гаты (ИК), т.е. на степени су­жения таза, является ос­новной. Классификация Литцмана предусматривает четыре степени сужения (I – до 9 см, II – до 7,5 см, III – до 5,5 см, IV – менее 5,5 см). Классификация Крассов­ского – три степени сужения (I – от 11 см до 9,5 см, II - менее 9,5 до 6,5 см, III – менее 6,5 см). Кроме формы учитывают размеры таза, по которым тазы подраз­деляют на малые, большие и средние. Среди узких тазов, в настоя­щее время, наиболее часто встречается поперечносуженный таз, на втором месте – простойпло­ский таз, реже встречаются общеравно­мерносуженный и плоскорахитические тазы. В современных усло­виях преобладают "стертые" формы узкого таза, т.е. первой и реже вто­рой степени сужения.

ДИАГНОСТИКА

1)антропометрия, 1)индекса Соловьева, 1)измерение ромба Михаэлиса, наружное и внут­реннее акушерское исследование, дополнитель­ные методы исследо­вания: УЗИ и рентгенопельвиометрия, позволяют опреде­лить истинные размеры малого таза с ошибкой в 2 мм. Для опреде­ления предполагаемой массы плода исполь­зуют формулы Ланковица, Жорданиа, Джонсона, данные УЗ биометрии плода. Для вы­числения истин­ной конъюгаты используют 4 способа: по диагональной конъюгате;по наружной конъюгате;по вертикальному размеру ромба Миха­элиса;по размеру Франка. Диагностику узкого таза проводят в женской консульта­ции, уточнение диагноза - в стационаре, за 2 недели до срока родов. Наиболее часто встречающаяся форма узкого таза - поперечносуженный таз классифици­руют по поперечному размеру входа малого таза (по Р.И. Калгановой) на 3 сте­пени сужения: от 12,4 до11,5 см - I степень; от 11,4 до 10,5 см - II степень сужения; менее 10,5 см – III степень сужения.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ может осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, выпадением пупо­вины и мелких частей плода, клиническим несоответст­вием головки плода и таза матери (клинически или функционально узкий таз), затяжным течением родов, внутриутробной гипоксией и травмой плода, ин­фек­цией и т.д. Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагае­мой массы плода, сопутствующей акушерской и экстра­генитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе - активновыжида­тельный: под кардиомониторным наблюдением за состоянием плода и СДМ, с функциональной оценкой таза, с адекват­ным поэтапным обезболиванием, приме­нением спазмолитических средств, профилактикой гипоксии плода, введением цервипроста, пре­пидил-геля в цервикальный канал при отсутствии готовности родовых путей к родам. При анатомическом сужении таза 2 степени и более, а также при сочетании 1 степени сужения таза и крупных размеров плода, тазового предлежания плода, гидроцефа­лии и др. патологии беременной производят кеса­рево сечение в плановом порядке. Акушерские щипцы при узком тазе считают травматичным способом родо­разрешения как для матери, так и для плода.

Анатомически узкий таз является основной причиной возникновения в родах кли­нически, или функционально, узкого таза. Клинически уз­ким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери, независимо от его раз­меров. Причинами его воз­никновения могут быть анатомически узкий таз, крупный плод, разгибательные вставления го­ловки плода, переношенная бере­менность, гидроцефалия у плода, опухоли и пороки развития плода, таза матери, опухоли матки и т.д. Признаки клинически узкого таза возможно диагностировать при открытии шейки матки более 7-8 см, отсутст­вии плодного пузыря, опорожнен­ном мочевом пузыре и нормальной СДМ. Функциональная оценка таза включает в себя признак Вастена и Цангемейстера, длительность стояния головки плода в одной плоскости, вы­соту стояния контракционного кольца, симптомы прижатия мочевого пузыря, состояние шейки матки (наличие отека, кото­рый может рас­про­страняться на влагалище и наружные половые органы), конфигурацию головки и размеры родовой опу­холи. характерна непроиз­вольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки. Клиническая картина родов зависит от степени не­соответствия и наличия осложнений. Кесарево сечение при выявлении клинически узкого таза и угрожающего разрыва матки.

Профилактика - своевременное распознавание аномалий костного таза, крупного плода, особенностей вставления головки и аномалий родовой деятельности, своевременную дородовую госпитализацию для выбора способа родоразрешения и подготовки к родам.

76. Разрыв промежности, влагалища и ШМ. Клиника, лечение и про­филактика.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Причины: 1) Воспаление, 2) рубцовые изменения. 3) Ригидность ШМ у пожилых первородящих. 4) Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, 5) разгибательные предлежаниях. 6) Быстрые и стремительные роды. 7) Длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод.. 8) Оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и вы­деление последа. Плодоразрушающие операции. 9) Нерациональное ведение II периода родов - ранняя потужная дея­тельность.

Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. воз­никают без оперативных вмешательств, насильственные - при операциях вслед­ствие осложненного течения родов. Разрывы шейки матки в зависимости от глу­бины делят на три степени: I сте­пень - разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см. II степень - разрывы длиной более 2 см, но не дохо­дящие до сво­дов влагалища. III степень - разрывы, доходящие до сводов влага­лища и переходящие на них.

симптом разрыва шейки матки кровотечение из влагалища при хорошо сократив­шейся матке, после рожде­ния плода и последа. кровь имеет алый цвет. При по­вреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть массивным -, геморрагический шок.

диагностика разрывов шейки матки: осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов Þ заши­вают сразу. Однако, из-за отека, обильных кровяных выделений, растяжения тканей шейки во время родов диагностика разрывов бы­вает затруднена.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Причины: 1) ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, 2) рубцы, 3) высокая промежность, 4) крупный плод, 5) прорезыва­ние го­ловки большим раз­мером при разгибательных предлежаниях, 6) оперативное ро­доразрешение, 7) анатомически узкий таз, 8) быст­рые и стремительные роды, 9) неправильное оказание аку­шерского пособия (преждевременное разгибание и прорезывание го­ловки плода).

При наличии признаков угрозы разрыва промежности производят или ее средин­ный разрез - перинеотомию, или ее боковой разрез - эпи­зиотомию (срединную или латеральную), так как известно, что резаные раны заживают лучше рваных.

Делятся на самопроизвольные и насильственные. По глубине повреждения травмы промежности делят на три степени: I степени - это нарушение целостно­сти кожи и подкожной жировой клетчатки задней спайки. II степени - нарушены кожа промежности, подкожная жировая клетчатка, мышцы тазового дна, в том числе m.levator ani, задняя или боковые стенки влагалища.III степени - кроме вы­шеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки прямой кишки.

симптом разрыва промежности - кровотечение. Диагностируют разрывы при осмотре промежности и влага­лища сразу после рождения последа.

ЛЕЧЕНИЕ наложение швов. Разрывы I и II степени можно зашивать под местной инфильтрационной или ишиоректальной анестезией 0,5-0,25% раствором ново­каина, при раз­рывах III степени показано общее обез­боливание.

При разрывах промежности III степени зашивают стенку прямой кишки отдель­ными узловыми швами (тонкий шелк, кетгут, викрил), после смены инструментов и перевязочного материала, перчаток, накладывают по­гружные отдельные кетгу­товые швы на сфинктер прямой кишки, а затем восстанавливают целостность промежности в том же порядке, что и при раз­рывах I-II степени. При разрывах промежности III степени в послеоперационном периоде родильница в течение 5 дней получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки) и вазели­новое масло. На 6 день после родов ей дают выпить слабительное и на 7 день сни­мают швы.

Вместе с промежностью нередко происходят разрывы малых и больших половых губ, тканей преддверья влагалища, которые могут со­провождаться кровотече­нием, особенно в области клитора. Все эти разрывы должны быть зашиты от­дельными уз­ловыми кетгутовыми швами. При наложении швов в области клитора возможно сильное кровотечение. Если разрыв распо­ложен в области наружного отверстия уретры, то его зашивание надо производить после введения металли­ческого катетера в мочевой пузырь.

РАЗРЫВЫ ВЛАГАЛИЩА

часто бывают продолжением разрывов промежности, но могут возникать само­стоятельно. могут быть само­произвольными и насильствен­ными. Могут распола­гаться в нижней, средней и верхней его трети. Поврежде­ния могут быть поверх­ностными или проникать в клетчатку малого таза и даже в брюшную полость, вы­зывая образование гематом, массивное кровотечение, геморрагичекий шок.

Каждый разрыв влагалищной стенки сопровождается кровотечением Зашивание разрывов производят от­дельными кетгутовыми швами.

77. – 78. Разрыв матки. Этиология. Механизмы возникновения и классификация. Клиниче­ская картина угрожающего, начавше­гося и совершившегося разрыва матки. Диагно­стика и профилактика. Лечение.

Разрыв матки может произойти во время беременности и в ро­дах. Разрывы матки являются губительными для плода, так как некоторые их формы приводят к его гибели в 100% случаев.

Причины разрывов беременной матки: 1) Повреждения матки до настоящей бе­ременности. 2) Во время родов: внутренний поворот плода, щипцы, 3) извлечение за тазовый конец, 4) аномалии плодаÞсильным растяжением н/сегмента, 5) сильное давление на дно матки, 6) трудная операция ручного отделения пла­центы. 7) бер в не полностью развившейся матке или маточном роге. 8) плацента increta or percreta, 9) инвазивный пузырный занос и хорионэпителиома, 10) аденомиоз, 11) истончение прочно ретровертирован­ной матки.

Классификация разрывов матки по Л.С. Персианинову (1964): I. Повременипроисхождения: Разрыв во время беременности.Разрыв во время родов. II. Попатогенетическомупризнаку: Самопроизвольные: Типичные:- механические (механическое препятствие для родо­разрешения и здоровая матка); Атипичные:- гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);- механическо-гистопатиче­ские (при сочета­нии механического препятствия для родоразрешения и патологических измене­ний маточной стенки). На­сильственные разрывы матки: Травматические - грубое вмешательство во время беременности или родов при отсутствия перерастяжения нижнего сег­мента или во время беременности и ро­дов от случайной травмы. Смешанные - внешнее воздействие при перерастяже­нии нижнего сег­мента. III. По клиническому течению: Угрожающий разрыв. На­чавшийся разрыв. Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения: Трещина (надрыв). Неполный разрыв (не про­никающий в брюшную по­лость). Полный разрыв (прони­кающий в брюшную по­лость). V. По локализации: Разрыв в дне матки. Раз­рыв в теле матки. Разрыв в н/сегменте. Отрыв матки от сво­дов влагалища.

Этиопатогенез: теории механическая т. Þ сильного растяжения н.маточного сегмента Þнесоответствием размеров предлежащей части плода с разме­рами таза матери. Головка плода ущемляет шейку матки, ме­шает ее смещению кверху. После излития вод при нарастаю­щей родовой деятельности плод перемещается в растянутый нижний сегмент матки. При переходе за пределы растяжимости тка­ней или при незначительном вмешательстве происходит разрыв перерастянутой стенки матки.. Клиническаякартина разрыва матки по Бандлю - это бурная родо­вая деятельность, которая проявляется как угрожающий, начавшийся и совершив­шийся разрыв.

Гистопатическая т.. Þглубокие патологические изменения в мускулатуре матки вос­палительного и дегене­ративного характера Þ функ­циональная неполноцен­ность органа Þ виде слабости и дискоординации родо­вой деятельности в одних случаях Þ разрыву матки. Þ клинически Þслабая или дискоординированная родо­вая деятельность. Чаще такие разрывы происходят у повторнородящих или много­рожавших женщин. В этиопатогенезе разрывов матки присутствуют оба ме­ханизма.

КЛИНИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ зависит от преобладания механических или гис­топатических причин разры­вов матки в случае их сочета­ния, стадии развития процесса (угрожающий, начавшийся, совершившийся), локализации разрыва (тело, нижний сегмент, дно), характера повреждения (полный, неполный). При совер­шившемся разрыве клиника зависит от того, проникает ли разрыв матки в брюшную полость или нет, от полного или частичного выхода плода в парамет­ральное пространство или брюшную полость, от калибра поврежденных сосу­дов, от величины и скорости кровотечения. Сопутствующие заб ССС, паренхиматоз­ных органов, гестозы, физическое и психическое исто­щение беременной и роже­ницы, присое­динение инфекции способствуют быстрому развитию необратимых изменений в организме. Угро­жающий разрыв матки - нет еще ни разрыва, ни надрыва стенки матки. Клиника: Бурная родовая деятельность, сильные, болез­ненные схватки, не судорожные. Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще - на уровне пупка, и косо, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов. Нижний сегмент матки истончен, перерас­тянут, при пальпации вне схваток - резко болезненный, в ре­зультате чего опреде­лить предлежащую часть невозможно. Появляется отек шейки матки вследствие прижатия ее к стен­кам малого таза, открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде "ба­хромы" свободно свисают во влагалище, отек с шейки матки может распро­стра­ниться на влагалище и наруж­ные половые органы. Вследствие прижатия уретры или моче­вого пузыря головкой плода происходит отек околопузырной клетчатки, самостоя­тельное мочеотделение затруднено. Часто появляются непроизвольные потуги при высоко стоя­щей головке плода, полном открытии шейки матки и отсут­ствии плодного пузыря. угрожающий разрыÞначавшийся разрыв матки. Для на­чавше­гося разрыва угрожающего разрыва + начинающимся надрывом эндомет­рия. Cхватки Þ судо­рожный харак­тер Þ сукровичные или кровяные выделения из влагалища, в моче - примесь крови. Cтрадать плод. Жалу­ется на слабость, головокружение, чувство страха, бо­язнь смерти. Во время родов признаками не­состоя­тельности рубца на матке являются боли в его области или внизу живота, непрекра­щающиеся вне схваток, болезненность рубца при пальпации, определе­ние его истончения и/или ниш Þ разрыв матки, Þ”зловещей ти­шины” в род зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы. В момент раз­рыва резкую боль в животе, жжение,. Сразу прекращается родовая деятельность. Роженица прекращает кричать Þ апатична, угнетенной. Картина болевого и ге­моррагического шока. Преобладают стертые клинические картины разрывов матки из-за обезболивания в родах, с введением спазмолитических препара­тов. Клиника: раздражение брюшины, боли в животе в н.отделах, вздутие живота. Тошнота, ощущение "хруста" при паль­пации бр стенки, нар гематому рядом с мат­кой и распространяющуюся вверх по боковой стенке таза Þ ухудшение состоя­ния роже­ницы Þ учащением пульса, ¯ АД, бледностью кожных покровов, под­вижность, до того фиксированной ко входу в малый т аз, головки плода, внезап­ное появ­ление кровяных выделений после прекращения родовой деятельности, отсутствие сердцебиения плода, пальпацию его частей под перед­ней брюшной стенкой.

Тактика оказания неотл помощи лечение начавшегося и совершившегося разрыва матки включает сроч­ное и одновременное выпол­нение: 1) Оперативного вмешательства. 2) Адекватного анестезиологического пособия. 3) Адекватной кро­вопотери и шоку инфузионно-трансфузионной терапии. 4) Коррекции гемокоагуля­ции.

При начавшемся разрыве Þкесарево сечение с последующей ревизией матки. Профилактика разрывов матки заключается в тщатель­ном изучении специаль­ного анамнеза, обследования в условиях жен­ской кон­сультации и своевременной госпитализации в роддом бере­менных, угрожаемых по родовому травматизму. При ведении родов у женщин с ОАГА на фоне перерастяжения матки и аномалий родовых сил форсирован­ное родоразрешение противопоказано.

79. Послеродовые септичекие заболевания. Классификация Бар­телься-Сазонова. Особен­ности течения послеродовых заболе­ва­ний в современных условиях.

Это заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с бе­ремен­ностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией.

Классификация: Сазонова-Бартельса, различные формы послеродовой инфек­ции рассматривают как от­дельные этапы единого ди­нами­чески протекающего инфекционного процесса. Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки). Второй этап - инфекция распространилась за пре­делы родовой раны, но оста­лась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза). Третий этап –инфекция вы­шла за пределы малого таза и имеет тенден­цию к генерализации: разлитой перитонит, септиче­ский шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофле­бит. Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септи­копиемия).

Этиопатогенез: 1) нарушении баланса организм-микробÞподавлению лактоба­цилл Þ активации усл-пат мик­рофлоры. Cостояние макро­организма, вирулент­ность микробного агента и массивность инфицирова­ния. Причины нар равновесия в системе "организм-микроб": 1) эндогенные экстраг очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках; 2) экстрагенитальные не­инфекционные за­боле­вания (диабет, наруше­ние жирового обмена). 3) физиол нар в иммунной сис­теме беременной. 4) анемия, ОПГ-гестоз, предлежание пла­центы, пиелонефрит. 5) инвазивные методы исследования состояния плода.

Клиническим инфекционного процесса в родах является хориоамнионит. У ро­женицы, на фоне длительных безводного промежутка или родов, ухудшается об­щее состояние, повы­шается температура, появляется озноб, учащается пульс, околоплодные воды становятся мут­ными с запахом, иногда появ­ляются гноевид­ные выделения, изменяется картина крови. Уже при 12-часовом безводном про­межутке у 50% рожениц раз­вива­ется хориоамнионит, а спустя 24 часа этот про­цент приближается к 100 %. Þпослеродовый эндомиометрит и другие формы пуэрперальных заболеваний. Полость матки легко инфицируется за счет восхож­дения пато­генной и условно-патогенной флоры из влагалища. Послеродовая ин­фекция - преимущественно раневая.

В современном акушерстве возросла роль хламидийной, микоплазменной ин­фекции, грибов. Золотистый стафило­кокк вызывает раневую инфекцию и после­родовый мастит. В отличие от ряда других инфекционных заболеваний, обуслов­ленных определенным возбудителем, различные клинические формы послеродо­вой инфекции могут быть вызваны различ­ными микроорганизмами.

80. Формы первого этапа послеродовой инфекции. Клиника. Диагно­стика. Современные принципы терапии послеродовых сеп­тиче­ских заболеваний.

Первый этап: 1) Послеродовая язва Þ после травмы кожи, слизистой оболочки влагалища, шейки матки в результате оперативных родов через естественные родовые пути, затяжных родов крупным плодом. Преоб­ладает местная симптома­тика: боль, жже­ние, гиперемия, отеч­ность тканей, гнойное отделяемое, рана легко кровоточит. При больших площадях поражения и неадек­ватном лечении может произойти генерализация инфекции. 2) Нагноение швов на промежности вклю­чают в эту же группу заболеваний. В этих случаях сни­мают швы и лечат рану по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование, использование некро­литических ферментов, адсорбентов. После очи­щения раны накладывают вто­ричные швы. 3) Послеродовой эндометрит является результатом хориоамнио­нита. У трети родильниц с по­слеро­довым эндометритом во время беременности диагностировали бактериальный вагиноз. Различают четыре формы послеродо­вого эндометрита (классическая, абортивная, стертая и эндометрит после кеса­рева сечения).

Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела по­вышается до 38-39° С, появ­ляется тахикардия 80-100 уд. в минуту. Отмечают угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемию кожных покровов, ме­стно - субин­волюцию и болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. Изме­нена клиническая картина крови: лейкоцитоз 10-15*109/л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ до 45 мм/ч. Абортивная форма проявляется на 2-4 сутки, однако, с началом адекватного лечения симптоматика исче­зает. Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38°С, нет озноба. У большинства ро­дильниц отсут­ствуют изменения лейкоцитарной фор­мулы. Местная симптоматика выра­жена слабо (незначительная болез­ненность матки при пальпа­ции). В 20% случаев приобретает волнообраз­ное течение, реци­див возникает на 3-12 сутки после "выздоровления". Эндометрит после ке­сарева сечения всегда протекает в тяжелой форме по типу классической формы эндо­метрита с выраже­ными признаками интоксикации и парезом кишечника, сопрово­ждается сухостью во рту, вздутием кишечника, снижением диу­реза.

Диагностика: жалобы, анамнез, оценки клин проявлений, рез лаб и инструмен­тальных методов исследова­ния. Производят тщательный осмотр молочных же­лез, наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки матки в зер­калах, а также влагалищное исследова­ние. Бакт исследование Þ этиологический диагноз. аппаратные и инструментальные методы иссле­дования (ультразвуковое, обычная и цветная термография, гистероскопия, лапароскопия и др.).

Лечение должно быть этиотропным, комплексным, систематическим и активным. Антиинфекционное лече­ние является основным компо­нентом в комплексном ле­чении гнойно-воспалительных послеродо­вых заболе­ваний.

Противопоказано применение у кормящей стреп­томицина, тетрациклинов, ри­фампицина, левомицетина. Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают антимикотические препараты нистатин или лево­рин. Противовирусные препараты: интерферон, лейкинферон, виферон, лизоцим и др. Противо­воспалительная терапия. Обработка очага производят по принципам гнойной хирургии Þпервичный очаг необходимо удалить (гистерэктомия). Десен­сибилизирующая. Профилактика гемокоагуляционных нару­шений. Ан­тигипок­сическая терапия. Экстракорпоральная детоксикация (гравитационная хирур­гия). Про­филактика. В жен­ской консультации не­обходимо выявить беременных, относящихся к группе высокого риска развития бактериальной инфек­ции или с ее проявлениями, и прово­дить превентивные и лечебные меро­приятия. В акушер­ском стационаре соблюдать правила асептики и антисептики, широко внедрять но­вые тех­нологии родовспоможения. К ним относят: ранее прикладывание ново­рожденного к груди, систему изолиро­ванного совме­стного пребывания матери и ребенка с последующей ранней выпиской из родильного дома, ограничение ис­пользования у здоровых женщин средств и методов санитарной обработки, нару­шающих биоценоз организма (поверхностные антисептики, бритье подмышек и лобка).

81. Перитонит после кесарева сечения. Классификация, клиника, ди­агностика, лечение.

Воспаление брюшины – перитонит

Развитие перитонита в послеродовом периоде обусловлено: 1) эндомиометритом, 2) метротромбофлебитом, 3) параметритом с последую­щей генерализацией ин­фекции, 5) инфицирован­ным расхождением швов кеса­рева сечения; 6) заболеваниями придатков матки.

классификацию К.С. Симоняна: 1 фаза - реактивная, 2 фаза - токсическая, 3 фаза - терминальная.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены, нет нарушений клеточного метаболизма, отсутствуют при­знаки гипоксии. Общее состояние отно­сительно удовлетворительное. Отмечен умеренный парез кишечника. Показатели крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево. Кислая фосфатаза (КФ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) лизосом поли­морфноклеточных лейкоцитов сущест­венно не меняются. Токсиче­ская фаза связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной, нарушаются обмен­ные про­цессы, изменя­ется электролитный баланс, развивается гипопротеинемия, нарушается деятель­ность ферментативной системы - значи­тельно повышается КФ и ЩФ лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов. Нарастает лейкоцитоз. При терминальной фазе изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы пора­жения ЦНС, общее состоя­ние тяжелое, больные вялые, адинамичные. На­руша­ется моторная функция кишечника. Симптомы раздражения брюшины выражены весьма слабо. Кишечные шумы не про­слушивают. Имеется угнетение активности ферментов. по клиническому течению, в зависимости от пути инфицирования.

1-й вариант: операция была произведена на фоне имевшейся инфекции, чаще всего в виде хориоамнионита. Патологические симптомы развиваются рано, уже к концу первых суток или в начале вторых. Отмечают повышение температуры тела (38-39° С), выраженную тахи­кардию (120-140 уд./мин.), вздутие живота. Ре­ак­тивная фаза выражена недостаточно. Быстро разви­вается токсическая фаза. Ухудшается общее состояние, парез кишечника имеет стойкий характер. Язык сухой. Держится рвота с примесью большого количества зеленых масс, затем она становится геморрагической. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать. Развивается септический шок, нарастает сердечно-легочная и почечная недостаточ­ность. 2 -й вариант возникает в тех случаях, когда инфициро­вание брюшины связано с развитием эндометрита в после­операцион­ном пе­риоде. Состояние больных после операции может оставаться относительно удов­летво­рительным. Температура тела в пределах 37,4-37,6° С, умеренная тахикар­дия (90-100 уд./мин.), рано появ­ляется парез кишечника. Болей в животе нет. Пе­риодически бывает тошнота и рвота. Живот остается мягким, отсутствуют сим­птомы раздражения брюшины. Наиболее ха­рактерной является возвратность симптомов. При прогрессировании процесса, несмотря на проводимую консерва­тивную те­рапию, с 3-4 дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. 3-й вариант - развитие перитонита при несостая­тельности швов на матке.. Клинические симптомы обычно проявляются рано. С первых суток нарас­тают признаки перитонита. Состояние больной ухудша­ется, беспокоят боли в нижних отделах живота справа или слева. Обращает на себя внимание скудность выделений из матки. Стойко держатся та­хикардия, рвота, вздутие живота. При перкуссии определяют экссудат в брюшной полости, количество которого нарас­тает. Ин­токсикация наступает быстро.

Лечение: Предоперационную подг в течение 2-2,5 часов, объем ее зависит от тяжести состояния больной. Проводят коррекцию ОЦК, вод­ноэлектролитных на­рушений, энергетического дефицита, вводят сердечные средства. Под общим обезболиванием проводят операцию. Производят экстирпацию матки с маточ­ными трубами. При наличии гнойных образований придатков или кистомы яични­ков производят удаление придат­ков матки. Борьба с инфекцией применяют анти­биотики. гормональные препараты. назогастральное зонди­рование, пе­ридураль­ную блокаду, внутривенное введение церукала..

82. Послеродовый мастит. Этиология, клиника, диагностика в зави­симости от стадии процесса, лечение, профилактика.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1) Серозный (начинающийся) мастит 2) Инфильтративный мастит 3) Гнойный мас­тит 4) Инфильтративно-гной­ный 5) диффузный узловой 6) Абсцедирующий фурун­кулез ареолы 7) абсцесс ареолы абсцесс в толще железы 8) абсцесс позади же­лезы (ретромаммарный) 9) Флегмонозный гнойно-некротический 10) Гангренозный

Этиопатогенез: основ лактационного мастита золотистый стафилококк. Проник­новение 1) лимфогенным путем, 2) трещины сосков 3) галактоген­ным путем. Разви­тию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, свя­занный с окклюзией прото­ков, выводя­щих молоко.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Для формы серозного мастита острое начало на 2-4 неделе послеродового пе­риода. Температура тела до 38-39°С, ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. При неадекватной терапии начинающийся мастит Þ2-3дня Þ инфильтративную форму. В молоч­ной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над ин­фильтратом - всегда гиперемирована Þ гнойную форму в течение 2-4 дней. Температура до 39°С, ознобы, нарастают признаки интокси­кации: вя­лость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспа­лительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки раз­мягчения в области ин­фильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом. Флегмонозная форма. Процесс захватывает большую часть железы с рас­плавлением ее ткани и переходом на окру­жающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях - тяже­лое. Температура 40° С, ознобы, интоксикацию. Молочная железа резко уве­личивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемирован­ная с синюшным оттенком, пальпация железы - резко болезнен­ная. Флегмонозный мастит может сопровож­даться септическим шоком. Резкая гангренозная форма мастита имеет чрезвы­чайно тяжелое течение с резко выраженной интоксикацией и некрозом мо­лочной железы. Исход гангренозного мастита неблагоприятен.

Лечение: Основные принципы терапии начинающегося (серозного) мастита: 1) производят посев молока. 2) антибиотики.