Строение плодово-плацентарной системы.

· Магистральные сосуды (это артерии и вены в толще хориальной пластинки, они связаны с сосудами пуповины)

· Периферические сосуды (это артерии и вены в стволовых ворсинах и их разветвлениях)

· Система капилляров (в терминальных ворсинах).

Венозная кровь плода доходит до плаценты по двум артериям, которые у плаценты делятся на множество ветвей.

Каждая артерия пронизывает хориальную пластинку – это стволы первого порядка.

Каждый ствол первого порядка делится на два ствола второго порядка, каждый из которых делится на два ствола третьего порядка.

Так, делясь, эти сосуды доходят до базальной мембраны, заканчиваясь в терминальной ворсине.

Основной структурной единицей в зрелой плаценте является долька – котилидон – это стволовая ворсина с артерией первого порядка и ее множественными разветвлениями.

В зрелой плаценте насчитывается от 15 до 25 долек.

Терминальная ворсина – это плацентарный барьер.

К концу беременности его толщина достигает 3-5 мкм.

 

Строение терминальной ворсины.

Терминальная ворсина состоит из стромы с капилляром.

· Строма – это коллагеновые волокна и клетки (макрофаги, фибробласты).

· К строме прилежит базальная мембрана трофобласта

· Цитотрофобласт (осуществляет иммунологическую защиту плода)

· Синцитиотрофобласт

Синцитиотрофобласт – это цитоплазма, которая большей частью не делится на клетки.

Есть «голые» зоны – это безъядерные участки.

В синцитиотрофобласте есть много ворсин и цитоплазматических выростов – это активные зоны всасывания.

Синцитиотрофобласт обладает высокой ферментативной активностью, он расщепляет белки до аминокислот.

Синцитиотрофобласт обладает способностью синтезировать сложные вещества из простых (синтез гормонов, белков).

Маточно-плацентарный круг состоит из:

· Спиральные артерии и вены

· Межворсинчатое пространство

Интенсивность маточно-плацентарного кровообращения увеличивается с течением беременности.

В первом триместре она составляет 50 мл в минуту,

в конце беременности – 500-700 мл в минуту.

Из поступающей к матке крови 75-80% циркулирует непосредственно в месте прикрепления плаценты – это так называемая плацентарная площадка.

Остальные 20-25% идут на питание собственно матки – это «плацентарный сброс».

Из крови, которая поступила в область плацентарной площадки 400-550 мл идут в межворсинчатое пространство, где осуществляется обмен веществами, а остальная часть крови идет на питание плаценты как органа – это плацентарный сброс.

Материнская кровь из спиральных артерий, которые открываются свободно, через перфоративные отверстия в базальной мембране выбрасывается мощной струей под давлением 70-80 мм рт. ст. в межворсинчатое пространство и устремляется вверх.

Около хориальной пластинки кровь поворачивает обратно. При этом снижается скорость кровотока и давление.

Давление в межворсинчатом пространстве равно 10-20 мм рт. ст.

Кровь возвращается обратно через отверстия в базальной мембране в соответствующие вены.

Таким образом, циркуляция крови в межворсинчатом пространстве поддерживается разницей давления:

· В артериях 70-80 мм рт ст

· В венах 6-8 мм рт ст

· В межворсинчатом пространстве 10-20 мм рт ст.

Факторы, влияющие на интенсивность кровотока:

- артериальное давление матери (его значительное снижение или повышение ведет к нарушению кровообращения в маточно- плацентарном круге)

- сокращения матки (во время нормальной схватки в межворсинчатом пространстве давление равно 70-80 мм рт ст, что ведет ко временному нарушению кровотока)

- реологические свойства крови

- ритмичные сокращения спиральных артерий

- плодовые факторы (напряженное состояние ворсин, сокращение коллагеновых волокон ворсин, постоянство пуповинного кровотока – 80 мл в минуту на 1 кг массы тела).

Механизмы осуществления функций плаценты.

1) Дыхательная функция

Транспорт кислорода происходит в одностороннем порядке по механизму простой диффузии (разность напряжения углекислоты и кислорода в крови).

Напряжение углекислоты в материнской крови равно 3,5 килопаскаля (кПа), а в крови плода – 5,3 кПа.

Напряжение кислорода в материнской крови – 13,3 кПа, а в крови плода – 4 кПа.

Транспорт кислорода постоянно составляет 2200-2500 мл в час, так как кислород не накапливается в плаценте.

 

2) Метаболическая, трофическая и барьерная функции

Осуществляются по механизму:

- Простой диффузии (из области с высокой концентрацией в область с меньшей концентрацией вещества). Так транспортируются: вода, натрий, калий, кальций, магний, бикарбонаты, мочевина и газы.

- Облегченной диффузии (скорость ее больше, чем при простой диффузии). Так транспортируются глюкоза, аминокислоты.

- Ультрафильтрации (в ворсинах и выростах синцитиотрофобласта)

- Активный транспорт

- Пиноцитоз (так транспортируются гормоны, липиды, фосфолипиды).

На способность к проникновению веществ через плацентарный барьер влияют:

- Жирорастворимость (прямо пропорциональная зависимость)

- Форма молекулы

- Способность к связыванию с белками плазмы (обратно пропорциональная зависимость)

- Степень ионизации молекул (обратно пропорциональная зависимость)

3) Эндокринная функция

Фетоплацентарный комплекс синтезирует классические гормоны, но уровень их секреции в 100-400 раз интенсивнее. В процессе синтеза используются материнские и плодовые предшественники. Гормоны фетоплацентарного комплекса подразделяются на белковые и стероидные.

Белковые гормоны: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, пролактин

Синтезируются в синцитиотрофобласте и в больших количествах поступают в материнскую кровь. Эти гормоны относятся к группе гормонов- протекторов беременности.

Хорионический гонадотропин

- это основной белковый гормон беременности, близок к лютеинизирующему гормону.

Он выявляется в крови беременных уже в момент прохождения бластоцисты по маточной трубе, то есть еще до имплантации. На этом основывается тест на беременность.

Пик секреции этого гормона приходится на 7-16 неделю беременности (поддерживает функцию желтого тела в яичнике), на 34 неделе – активно стимулирует надпочечники плода.

Функции хорионического гонадотропина:

1) обеспечение адаптации организма женщины к беременности

2) ингибирует иммунологические реакции отторжения плодного яйца (то есть обеспечивает толерантностьть)

3) снижает сократительную активность миометрия (стимулирует желтое тело к синтезу прогестерона)

4) обеспечивает правильное формирование половых желез у плода

Плацентарный лактоген.

Выявляется в крови с 5-6 недели беременности, уровень его повышается до 37 недели.

Функции:

1) лютеотропное действие (стимулирует синтез половых гормонов в желтом теле)

2) снижает сократимость матки

3) лактогенное действие (подготавливает молочные железы к лактации)

4) липолитическое действие (обеспечивает высокий уровень свободных жирных кислот)

5) диабетогенное действие

6) стимулирует синтез белка

Таким образом, он влияет на все виды обмена веществ и от его уровня зависит масса плода.

Пролактин.

Функции:

1) участвует в фетоплацентарной осморегуляции

2) участвует в продукции и созревании легочного сурфактанта.

Стероидные гормоны:

- прогестерон

- эстрогены

Прогестерон.

Пик секреции приходится на 16 неделю, затем его уровень повышается до 37 недели, а затем падает.

Функции:

1) повышает активность бетта-адренорецепторов

2) снижает активность альфа-адренорецепторов

3) обеспечивает децидуальные превращения

4) миометрия и обеспечивает имплантацию

5) снижает сократительную активность матки

6) вызывает гиперполяризацию мембран.

 

Эстрогены.

-эстрадиол

-эстрон

-эстриол

К моменту доношенной беременности они доминируют. Синтезируются эстрогены из предшественника холестерина - холестерола материнского организма, который поступает в материнскую часть плаценты, превращается в прогестерон и идет в кровь плода. В надпочечниках плода он переходит в предшественники мужских половых гормонов – дегидроэпиандростерон, андростерон и тестостерон, которые вновь поступают в плаценту. В плодовой части плаценты из них синтезируются эстрогены.

Количество образующихся эстрогенов зависит от:

· количества предшественников

· функциональной активности надпочечников плода

Биологическое действие эстрогенов:

1) повышает активность альфа-адренорецепторов

2) снижает активность бетта-адренорецепторов

3) вызывает гиперплазию и гипертрофию клеток миометрия (увеличение массы матки от 50 грамм до беременности до 1,5 кг в конце беременности, рост сосудов и нервных окончаний)

4) активирует кровообращение, повышает степень потребления кислорода миометрием

5) активируют синтез ферментов

6) активируют синтез сократительных белков в миометрии (актина и миозина), синтез ДНК и РНК

7) способствуют накоплению в миометрии энергетических веществ (АТФ, глюкоза, фосфолипиды)

8) способствуют накоплению микроэлементов в миометрии

9) активируют образование специфических белков – рецепторов к простагландинам и окситацину

10) сенсибилизируют нервно-мышечный аппарат к веществам, вызывающим сокращение матки (к утеротоникам)

11) блокируют ферменты, разрушающие утеротоники

12) снижают потенциал покоя, инициируют потенциал действия

13) повышают образование в гипоталамусе биологически активных веществ (простагландинов, катехоламинов, окситацина)

Таким образом, эстрогены способствуют накоплению энергии и сократительных белков в миометрии и готовят матку к активным сокращениям.

Гормонально-иммунологические взаимоотношения в фетоплацентарном комплексе.

Плодное яйцо несет материнские и отцовские (чужеродные) антигены.

Таким образом, плод является аллотрансплантатом.

Даже физиологически протекающая беременность сопровождается сенсибилизацией в результате попадания в кровь матери антигенов плода, на которые вырабатываются антитела.

При физиологически протекающей беременности отторжения плодного яйца не происходит, так как формируется активная иммуносупрессия.

Большое значение в ее развитии имеют гормоны фетоплацентарного комплекса.

Механизмы подавления иммунного ответа:

1) При беременности происходит перестройка лимфоидной ткани – мобилизуются супрессорные клетки. Плацентой синтезируются стимуляторы созревания Т-супрессоров (эмбриональный альфа-фетопротеин).

2) Все гормоны плаценты обладают умеренным неспецифическим иммуносупрессивным действием.

3) Повышение глюкокортикоидной активности надпочечников плода во втором и третьем триместре.

4) Появление уже на самых ранних сроках в крови беременной факторов, блокирующих аллоантитела – это комплекс эмбриональных веществ, которые выделяются фетоплацентарным комплексом.

5) Локальные процессы, происходящие в области плацентарной площадки.

 

Плацента – это иммуноадсорбент, препятствующий проникновению материнских лимфоцитов и антифетальных антител за счет:

· Высокой концентрации гормонов

· Бесструктурного фибриноида и цитотрофобласта

· Высоких протеолитических свойств цитотрофобласта

· За счет зоны околозародышевой антигенной защиты (антигены плода в околоплодных водах отвлекают материнские антитела на себя).

27.

28. Определение плацентарной недостаточности. Этиология. Клас­сификация. Методы диагностики и лечения.

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) Þ резкое ­ перинатальной смертно­сти.

Различают ФПН первичную (связанную с патологией хориона на ранних сроках), и вторичную. Острая – преждевременная отслойка пла­центы и хроническая – изме­нение фето-плацентарного гомео­стаза, ЗВРП, гибель плода).

Этиопатогенез

К развитию ХФПН Þ экстрагенитальные и акушерские патологии. Выделяют сле­дующие фазы:

1.компенсированная - легкими формами кратковременно гестоза, хроническим пиелонефри­том; 2.субкомпенсированная - длительном те­чении легких форм поздних гестозов, ГБ I-II стадии и при ревматиче­ских пороках сердца с признаками нарушения кровообращения; 3.декомпенсированная (в течение 1-2 суток) - Эта фаза быстро развивается при слабости родовой деятельности, сочетанных гесто­зах.

Факторы: 1) возраст матери (менее 18 и более 32 лет), 2) курение, 3) алкоголь, 4) медикаменты, 5) ОАГА

Диагностика: 1) эхография (биофизичекий профиль); 2) кардиотокография; 3) допплеровская флоуметрия в сосудах системы “мать-пла­цента-плод”; 4) цитология; 5) амниоскопия; 6) гормональные методы;

Биофизичекий профиль включает оценку 5-ти параметров: 1) ЧДД плода, 2) двигательная активность плода, 3) мышечный тонус плода, 4) количество около­плодных вод, 5) нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокогра­фии. 6) степень зрело­сти плаценты.

Комплексная оценка кровообращения в системе мать-пла­цента-плод позволяет улучшить диагностику и выбор оптимальной акушерской тактики при ФПН. Клас­сификация

I степень:

А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранном плодово-плацен­тарном кровотоке.

Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточно-плацен­тарном кровотоке.

II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацен­тарного кровотока, не дости­гающее крити­ческих измене­ний (сохранен конечно-диастолический кровоток).

III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастоличе­ский кровоток) при сохранном или нарушен­ном маточно-плацентарном кровотоке.

Комплексное исследование позволяет достоверно определять степень страдания плода и своевременно проводить лечение ФПН.

Лечение: включает 1) терапию основного заболевания 2) мероприятия Þ на улучшение маточно-плацентар­ного кровообращения. Компен­сированные формы - антигипоксическая и метаболическая терапия и (глюкоза, аскорбиновая кислота, галаскорбин, сигетин, эстрогены, аминокислоты).

Субкомпенсированные формы – 1) стимулирующие синтез цАМФ - трентал, но-шпа, 2) b - АМ - партусистен, 3) защита биомембран - эссен­циале, эст­радиол. 4) избирательного улучшения маточно-плацентарного крово­обращения - сигетин, премарин.

Лечение проводят в течение 10-12 дней под контролем состояния фетоплацен­тарного комплекса. За 2-3 нед до родов необ­ходимо начать ежедневное внутри­венное или внутримышечное введение 4-6 мл 1 % раствора сигетина, а за 7-10 дней до ро­дов - 1-2 мл 0,1 % раствора эстрадиола дипропионата или фолликулин из расчета 300 МЕ/кг массы тела. Параллельно с пре­паратами эстрогенов назна­чают и другие средства ком­плексной дородовой подготовки.

Хроническая декомпенсированная при наличии жизнеспособного плода Þ кеса­реву сечению.