Жировая дистрофия печени (жировой гепатоз)

Общие сведения

Печень принимает активное участие в обмене жиров. Жиры, поступающие с пищей расщепляются в кишечнике с помощью ферментов и всасываются в кровеносное русло. Оттуда они попадают в печень, где преобразуются в триглицериды, холестерин, фосфолипиды и другие необходимые для нашего организма вещества. Жировая инфильтрация печени возникает в случае накопления в печени высокого количества триглицеридов. При жировой дистрофии содержание триглицеридов может достигать более 50% ее массы (в норме – не более 5 %). Факторы ведущие к этому состоянию разнообразны: повышенное поступление жирных кислот с пищей, повышенное образование триглицеридов в печени, нарушение транспорта триглицеридов из печени в жировую ткань, где триглицериды в норме запасаются в виде жира. В зависимости от характера отложения жира жировая дистрофия печени разделяется на крупнокапельную и мелкокапельную (размер капелек жира в клетках печени).

 

 

Причины заболевания

1. Злоупотребление алкоголем является наиболее частой причиной жирового гепатоза. Этиловый спирт и продукты его метаболизма оказывают влияние на все этапы обмены жиров в печени. Тяжесть жировой дистрофии прямо пропорционально количеству выпитого.
2. Сахарный диабет.
3. Ожирение и повышенное поступление жира с пищей.
4. Белковая недостаточность, синдром Квашиоркор (накопление жиров в печени связано с недостаточным количеством белка и нарушением транспорта жиров из печени к тканям).
5. Отравление гепатотропными ядами (четыреххлористый углерод, ДДТ, желтый фосфор и др).
6. Применение некоторых лекарственных препаратов.

 

Гиперлипопротеинемии — состояния, характеризующиеся расстройством образования, транспорта и обмена ЛП и проявляющиеся стойким повышением в плазме крови содержания холестерина и/или триглицеридов.

Наиболее частые патологические процессы, приводящие к развитию вторичных дислипопротеинемий

 

Заболевание	Тип	Механизм развития
Сахарный диабет	I, IV, V	Снижение активности ЛПЛазы, повышение транспорта жира.
Гепатит	II	Нарушение секреции липидов
Первичный цирроз печени	II	Нарушение синтеза ЛП.
Нефротический синдром	II, IV, V	Повышение образования ЛП и триглицеридов
Гипотиреоз	II, IV	Понижение катаболизма липидов
Гипофизарная недостаточность	IV	Понижение катаболизма липидов
Хронический алкоголизм	IV, V	Снижение активности ЛПЛазы, повышенный синтез ЛП.

 

В 1967 г. Фредриксон и соавторы разработали классификацию гиперлипопротеинемии (гиперлипидемий). В основу были положены данные о содержании общего холестерина и триглицеридов в плазме крови, а также особенности распределения фракций ЛП при их электрофорезе и ультрацентрифугировании. На этом основании было выделено пять типов гиперлипопротеинемий. Позднее эта классификация была пересмотрена специалистами ВОЗ.

Классификация гиперлипопротеинемий по D. Fredrickson

Тип	Холестерин	ЛПНП	ТАГ	Нарушения	Клинические признаки
I	↑ или в норме	↑ или в норме	↑↑↑↑	↑ хиломикронов	Абдоминалгии, гепатомегалия, липемическая ретинопатия, ксантомы
IIa	↑↑или в норме	↑	В норме	↑ ЛПНП	Ксантомы, ранний атеросклероз
IIb	↑↑	↑	↑↑↑	↑ ЛПНП и ЛПОНП	Ксантомы, ксантелазмы, ранний атеросклероз
III	↑	↓ или в норме	↑↑↑	↑ хиломикронов и ЛПВП	Ожирение, распространенный атеросклероз, ксантомы
IV	↑ или в норме	В норме	↑↑	↑ ЛПОНП	Абдоминалгии, атеросклероз сосудов
V	↑	В норме	↑↑↑↑	↑ ЛПОНП и хиломикронов	Абдоминалгии, панкреонекрозы, ожирение, ксантомы

Липогенез и липолиз

После восстановления уровня сахара в крови активируется последующая секреция инсулина для своевременного равновесия. Ранее уже подчеркивалось, что мышцы не выделяют глюкозу в кровь и поэтому непосредственно не участвуют в регуляции гликемии. Тем не менее важно отметить, что величина инсулин - или адреналин-зависимого обмена глюкозы в мышцах во многом определяет содержание сахара крови. О регуляции гликолиза и глюконеогенеза в почках наши представления недостаточны.

Действие гормонов поджелудочной железы на почки до конца не выяснено, хотя известно, что паратгормон действует в почках подобно различным гормонам в печени и так же, как цАМФ и жирные кислоты, является активатором образования глюкозы. Новые данные о результатах исследований в области глюконеогенеза.

В жировой ткани могут сохраняться значительные запасы энергии в форме триглицеридов. Необходимые для этого жирные кислоты триглицеридов устремляются в кровь, из которых они освобождаются под воздействием липопротеиновой липазы, локализующейся на мембране жировой клетки. Жирные кислоты триглицеридов могут происходить из ацетил-КоА, при этом синтез их усиливается из глюкозы под воздействием инсулина. Необходимый для синтеза триглицеридов а-глицерофосфат образуется в результате гликолиза в жировой ткани, так как прямое фосфорилирование глицерина при наличии низкой глицерокиназной активности происходит там с небольшой скоростью.

Липолиз осуществляется при специфическом гормональном контроле, при котором антилиполитически действует инсулин и, напротив, стимулирующие липолиз катехоламины могут иметь большое значение. Многие отмечают, что механизм активирования гормонально-чувствительной липазы основан на зависимом от цАМФ фосфорилировачии.

Атеросклероз — прогрессирующие изменения преимущественно во внутренней оболочке артерий эластического и мышечно-эластического типа, заключающиеся в избыточном накоплении ЛП и других компонентов крови, в реактивном образовании фиброзной ткани и происходящих в ней комплексных изменений.

Этиология и особенности патогенеза

Механизмы развития атеросклероза крайне сложны и в полном объеме еще не изучены. Так, в развитии заболевания принимает участие большое количество различных факторов. Но существует и определенная общность всех данных факторов: дело в том, что все они провоцируют нарушение обмена жиров, что, в свою очередь, влечет за собой повреждение стенок артериальных сосудов.
В ходе возникновения и формирования атеросклероза важная роль отводится следующим факторам:

• нарушениям липидного (или жирового) обмена,
• наследственному генетическому фактору,
• состоянию сосудистой стенки.

Основные модифицируемые факторы:

1. Образ жизни: гиподинамия (или пониженная подвижность), злоупотребление жирной и богатой холестерином пищей, алкоголем и курением, а также стрессовый тип характера человека.
2. Артериальная гипертензия, при которой артериальное давление превышает 140/90 мм. рт. ст.
3. Сахарный диабет.
4. Гиперхолестеринемия (или увеличение содержания холестерина непосредственно в крови).
5. Абдоминальное ожирение, при котором объем талии у представителей сильного пола превышает 102 см, а у слабого – 88 см.

Основные не модифицируемые факторы:

1. Возраст: у мужчин атеросклероз проявляется чаще всего после 45 лет, а у женщин – после 55 лет.
2. Половая принадлежность: так, мужчины чаще женщин страдают этим заболеванием.
3. Семейные гиперхолестеринемии, обладающие генетической основой. Речь идет про инфаркт миокарда, инсульт или внезапную смерть у ближайших родственников в возрасте до 55 – 65 лет.

Патогенез

Атеросклеротическое поражение аорты.

Патогенез атеросклероза называют атерогенезом. Он происходит в несколько этапов. Развитие атеросклеротического поражения — это совокупность процессов поступления в интиму и выхода из нее липопротеидов и лейкоцитов, пролиферации и гибели клеток, образования и перестройки межклеточного вещества, а также разрастания сосудов и обызвествления. Эти процессы управляются множеством сигналов, часто разнонаправленных. Накапливается все больше данных о сложной патогенетической связи между изменением функции клеток сосудистой стенки и мигрировавших в нее лейкоцитов и факторами риска атеросклероза.

Профилактика атеросклероза

Профилактика атеросклероза, как практически любого заболевания, основана на исключении факторов его развития. Таким образом, чтобы не допустить появление атеросклероза, следует избегать жирных продуктов, вредных привычек (злоупотребления алкоголем, курения), дефицита двигательной активности и, как следствия, избыточной массы тела, систематических перепадов давления (особенно повышения давления), стрессовых ситуаций.

Определяют следующие показатели:

1. Триглицериды в сыворотке крови.

Их содержание повышается при алкоголизме, алкогольном циррозе печени, панкреатите, гипертонической болезни, инфаркте миокарда, беременности, ИБС, гипотиреозе, сахарном диабете, синдроме Дауна, хронической почечной недостаточности. Повышенная концентрация триглицеридов — фактор риска атеросклероза сосудов сердца.

2. Общий холестерин в сыворотке крови.

Повышение его концентрации в организме называется гиперхолестеринемией. Имеется прямая зависимость между гиперхолестеринемией и риском ИБС. Тем, у кого есть предрасположенность к атеросклерозу, желательно проверять уровень холестерина раз в 3 месяца.

3. Холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови.

Эти вещества отвечают за перенос холестерина и выводят его из организма. ЛПВП легко проходят в клети и, что самое главное, легко выходят из них, забирая вместе с собой лишний холестерин. Поэтому чем меньше концентрация таких «переносчиков», тем выше риск атеросклероза.

4. Холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке крови.

Эти липопротеиды также отвечают за перенос холестерина в организме. Также как и ЛПВП, они легко проходят внутрь клетки, но в отличие от первых с трудом выходят обратно. В результате холестерин в составе ЛПВП скапливается в клетках, развивается атеросклеротическая бляшка.

5. Индекс или коэффициент атерогенности.

Рассчитывается по формуле и выражает соотношение между общим холестерином и его содержанием в составе ЛПВП. В норме коэффициент составляет 3–3,5 балла. Повышение коэффициента говорит о высоком риске атеросклероза.

Показатели липидного профиля в норме таковы: общий холестерин — менее 200 мг/дл (5,2 ммоль/л) холестерин ЛПВП — более 50 мг/дл (1,3 ммоль/л) холестерин ЛПНП — менее 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) триглицериды — менее 250 мг/дл (2,3 ммоль/л) индекс атерогенности — 3–3,5 балла.

Кето́новые тела́ — группа продуктов обмена веществ, которые образуются в печени из ацетил-КоА

• ацетон (пропанон)
• ацетоуксусная кислота (ацетоацетат)
• бета-гидроксимасляная кислота (β-гидроксибутират)

Метаболизм кетоновых тел

Ацетил-КоА

Ацетон в плазме крови в норме присутствует в крайне низких концентрациях, образуется в результате спонтанного декарбоксилирования ацетоуксусной кислоты и не имеет определённого физиологического значения^[2] (в сущности являясь токсическим веществом для головного мозга (не хватает ссылки, подтверждающей написанное!), циркулирует в мизе́рной концентрации).

Нормальное содержание кетоновых тел в плазме крови человека и большинства млекопитающих (за исключением жвачных) составлет 1…2 мг% (по ацетону). При увеличении их концентрации свыше 10…15 мг% они преодолевают почечный порог и определяются в моче. Наличие кетоновых тел в моче всегда указывает на развитие патологического состояния.

Кетоновые тела синтезируются в печени из ацетил-КоА:

На первом этапе из двух молекул ацетил-КоА синтезируется ацетоацетил-КоА. Данная реакция катализируется ферментом ацетоацетил-КоА-тиолазой.

Затем под влиянием фермента гидроксиметилглутарил-КоА-синтазы присоединяется ещё одна молекула ацетил-КоА.

Образовавшийся β-гидрокси -β-метилглутарил-КоА (OMG-KoA) способен под действием фермента гидроксиметилглутарил-КоА-лиазы расщепляться на ацетоуксусную кислоту (ацетоацетат) и ацетил-КоА.

Ацетоуксусная кислота способна восстанавливаться при участии НАД-зависимой D-β-оксибутиратдегидрогеназы; при этом образуется D-β-оксимасляная кислота (D-β-оксибутират). Фермент специфичен по отношению к D-стереоизомеру и не действует на КоА-эфиры.

Ацетоуксусная кислота в процессе метаболизма способна окисляться до ацетона с выделением молекулы углекислого газа.

 

Альтернативный путь

Существует второй путь синтеза кетоновых тел:

образовавшийся путём конденсации двух молекул ацетил-КоА ацетоацетил-КоА способен отщеплять Кофермент A с образованием свободной ацетоуксусной кислоты^[3]. Процесс катализирует фермент ацетоацетил-КоА-гидролаза (деацилаза), однако данный путь не имеет существенного значения в синтезе ацетоуксусной кислоты, так как активность деацилазы в печени низкая.