Інформація про юридичну особу

1.1. _________________________________________________________________________________. (найменування юридичної особи) 1.2. _________________________________________________________________________________. (місцезнаходження юридичної особи) 1.3. Код за ЄДРПОУ ___________________________________________________________________. 1.4. Код платника податків _____________________________________________________________. 1.5. Рейтингова оцінка _________________________________________________________________. (за рейтингом, який підтверджений у бюлетені, однієї з провідних рейтингових компаній IBCA, Standart & Poor's, Moode's) 1.6. Основний вид діяльності юридичної особи ____________________________________________. 1.7. Повні офіційні найменування банків, у яких юридична особа має рахунки (не заповнюється банками), ____________________________________________________________________________. 1.8. Повні офіційні найменування банків, які надають інформацію про стан рахунків юридичної особи, з яких має здійснюватися оплата за акції/паї (не заповнюється банками), _____________________________________________________________________________________. 1.9. Голова та члени наглядової (спостережної) ради юридичної особи _____________________________________________________________________________________. (прізвища, імена, по батькові) 1.10. Голова та члени виконавчого органу юридичної особи _____________________________________________________________________________________. (прізвища, імена, по батькові) 1.11. Державний орган, що здійснює контроль (нагляд) за діяльністю юридичної особи, _____________________________________________________________________________________. (найменування органу) 1.12. Державний орган, який здійснив реєстрацію юридичної особи (для іноземців), _____________________________________________________________________________________. (найменування органу, країна місцезнаходження)

Відносини з банком-емітентом

2.1. Найменування, номер і дата офіційного видання, у якому опубліковано оголошення про емісію (у разі первинного розміщення), _________________________________________________________. 2.2. Андеррайтер (за наявності) _________________________________________________________. (найменування, код за ЄДРПОУ) 2.3. Наявна участь у банку: а) пряме володіння - ____________________________ відсотків статутного капіталу банку в розмірі _________________ гривень, що становить ________________ акцій (паїв), загальною номінальною (кількість) вартістю _____________________________________________________________________ гривень; б) опосередковане володіння - _____________________________ відсотків у розподілі голосів через _____________________________________________________________________________________. (найменування учасника (учасників) банку та розмір його (їх) володіння в банку) 2.4. Наміри щодо набуття/збільшення істотної участі в банку: а) пряме володіння - ____________________________ відсотків статутного капіталу банку в розмірі ______________ гривень, що становить ___________________ акцій (паїв), загальною номінальною (кількість) вартістю _____________________________________________________________________ гривень; б) опосередковане володіння - _______ відсотків у розподілі голосів через* _____________________________________________________________________________________. (найменування учасника (учасників) банку та розмір його (їх) володіння в банку) ____________ * Заповнюється власниками істотної участі в банку або особами, які мають намір набути істотну участь у банку. 2.5. Майбутня істотна участь з урахуванням кількості акцій (паїв), які юридична особа має намір придбати, становитиме ___ відсотків статутного капіталу банку в розмірі ______________________ гривень і складатиметься із: а) прямого володіння в розмірі ___ відсотків статутного капіталу банку в сумі __________ гривень, що становитиме __________ акцій (паїв), загальною номінальною вартістю _____________ гривень; (кількість) б) опосередкованого володіння - ________ відсотків у розподілі голосів через _____________________________________________________________________________________. (найменування учасника (учасників) банку та розмір його (їх) володіння в банку)

Інформація про оплату

3.1. Кількість акцій, які юридична особа має намір придбати, ________________________ одиниць, номінальна вартість однієї акції (паю) ________________ гривень, загальна сума _______________ гривень, фактична вартість придбаних акцій (паїв) _______________ гривень, у тому числі кількість акцій з правом голосу _________________________________________________________. 3.2. Джерела походження коштів юридичної особи, за рахунок яких здійснюється сплата за акції (паї), ________________________________________________________________________________. (прибуток, резервний капітал тощо) 3.3. Терміни сплати ___________________________________________________________________. (одноразово, частинами, із зазначенням терміну, протягом якого здійснюватиметься сплата) 3.4. Інформація про кредити, одержані юридичною особою в банку-емітенті, _____________________________________________________________________________________ (номер і дата договору про надання кредиту, сума кредиту, термін _____________________________________________________________________________________. погашення кредиту, сума заборгованості за договором на дату подання анкети) 3.5. Інформація про кредити, що одержані юридичною особою в інших банках (не заповнюється банками), ____________________________________________________________________________ (номер і дата договору про надання кредиту, сума _____________________________________________________________________________________. кредиту, строк погашення кредиту, сума заборгованості за договором на дату подання анкети) 3.6. Інформація про стан виконання зобов'язань щодо повернення кредитів, одержаних у банках, _____________________________________________________________________________________ (згідно з умовами договору або з порушенням умов договору. _____________________________________________________________________________________ Якщо порушено умови договору, то зазначити номер договору, суму, строки, які умови _____________________________________________________________________________________. порушені, причини, залишок заборгованості на день заповнення анкети)

4. Відносини власності юридичної особи із суб'єктами господарювання, у тому числі іншими банками (крім банку, у який планується здійснення інвестиції)

4.1. Найменування юридичної особи, код за ЄДРПОУ _____________________________________________________________________________________. 4.2. Місцезнаходження ________________________________________________________________. 4.3. Основний вид діяльності юридичної особи ____________________________________________. 4.4. Відсоток власності в юридичній особі ________________________________________________. 4.5. Чи є працівники або довірена особа юридичної особи в наглядовому органі цієї юридичної особи? ______________________________________________________________________________. 4.6. Чи представляє юридична особа інтереси інших суб'єктів господарювання? _____________________________________________________________________________________. (якщо так, то зазначити, якого саме, з яких питань) 4.7. Перелік банків, у яких юридична особа є власником істотної участі або афілійованою особою, _____________________________________________________________________________________. (зазначити конкретно, якою особою, у якому банку)

Загальна інформація

5.1. Власники істотної участі в юридичній особі: юридична особа _______________________________________________________________________ (найменування, код за ЄДРПОУ, _____________________________________________________________________________________; місцезнаходження, відсоток участі) фізична особа _________________________________________________________________________ [прізвище, ім'я, по батькові, паспортні дані, _____________________________________________________________________________________. реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті), відсоток участі]

6. Інші питання
(крім банків)

6.1. Чи порушувалася справа про банкрутство юридичної особи? _____________________________. 6.2. Чи має юридична особа невиконані майнові (фінансові) зобов'язання перед іншими особами? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, то зазначити, які саме зобов'язання, у якому розмірі, _____________________________________________________________________________________ перед якою особою та з яких причин не були виконані, а також подальші плани щодо _____________________________________________________________________________________. виконання/невиконання цих зобов'язань) 6.3. Чи притягувалася юридична особа до відповідальності за порушення антимонопольного, податкового, банківського, валютного законодавства, правил діяльності на ринку цінних паперів тощо? _______________________________________________________________________________ (зазначити, коли вчинено порушення, зміст порушення, накладені санкції) _____________________________________________________________________________________. 6.4. Чи була юридична особа протягом останнього року, що передував прийняттю рішення про ліквідацію юридичної особи, власником істотної участі (10 і більше відсотків) у цій особі? _____________________________________________________________________________________ (найменування юридичної особи, _____________________________________________________________________________________ код за ЄДРПОУ, відсоток володіння в ній, докладна інформація про причини _____________________________________________________________________________________. та підстави ліквідації) Стверджую, що інформація, надана в анкеті, є правдивою і повною, та не заперечую проти перевірки Національним банком України достовірності поданих документів і персональних даних, що в них містяться. У разі будь-яких змін в інформації, що зазначена в цій анкеті, зобов'язуюся повідомити про них Національний банк України протягом 10-ти днів з дня їх виникнення.

___________________________________	___________________	_____________________
(посада керівника юридичної особи - заявника, який підписав анкету і відповідальний за інформацію, що наведена в ній)	(підпис керівника) М. П.	(ініціали та прізвище керівника друкованими літерами)
Підписано _________________ (число, місяць, рік) Прізвище, ім'я, по батькові контактної особи ______________________________________________. Номер телефону та факсу ______________________________________________________________.
Примітка. Якщо немає змоги надати інформацію за відповідними пунктами анкети, то слід зазначити причину.

 

Додаток 3 до Положення про порядок реєстрації та ліцензування банків, відкриття відокремлених підрозділів

Анкета
членів виконавчого органу та наглядової (спостережної) ради юридичної особи

Стосовно участі в _____________________________________________________________________ (повне офіційне найменування банку) _____________________________________________________________________________________ (найменування юридичної особи)

Інформація про особу

1.1. _________________________________________________________________________________. (прізвище, ім'я, по батькові, посада в юридичній особі) 1.2. Паспортні дані ____________________________________________________________________. (серія, номер, дата видачі, ким виданий) 1.3. Громадянство _____________________________________________________________________. (країна, дата прийняття громадянства, якщо воно змінювалося) 1.4. Адреса постійного місця проживання _________________________________________________. 1.5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) ___________________________________________. 1.6. Займані посади за останні п'ять років _________________________________________________ (найменування юридичної особи, _____________________________________________________________________________________ найменування посади; період перебування на посаді з ___________ до ____________; _____________________________________________________________________________________. причина звільнення; якщо трудовий стаж переривався, то слід зазначити причину) 1.7. Останнє місце роботи, номер телефону роботодавця ____________________________________. 1.8. Освіта та професійна кваліфікація ____________________________________________________ (науковий ступінь, професійна ліцензія, ___________________________________________________________________________________. номер, дата видачі диплома, ким виданий, спеціальність і кваліфікація) 1.9. Розмір участі в юридичній особі, яка має намір набути або збільшити істотну участь у банку-емітенті,* _____________________________________________________________________. 1.10. Розмір отриманих доходів за останній звітний період (рік) ______________________________. ____________ * Заповнюється власниками істотної участі в банку або особами, які мають намір набути істотну участь у банку.