Медикаментозное лечение варикоза.

Для медикаментозного лечения варикозной болезни в настоящий момент применяют различные препараты, среди которых флебопротекторы, антикоагулянты (такие как клексан (эноксапарин), далтепарин), тромбоцитарные дезагреганты: трентал (ингибитор фосфодиэстеразы), тиклид (блокатор рецепторов к фибриногену), плавикс (блокатор пуринергических рецепторов). а также антигистаминные средства, местные кортикостероиды, НПВС (диклофенак, индометацин, кетопрофен) и системные энзимы (вобэнзим). [13]

Флебопротекторами называют группу препаратов системного действия, которые нормализуют структуру и функции стенки вены. Современные веноактивные препараты должны не только повышать тонус венозной стенки, но и стимулировать лимфатический дренаж и улучшать микроциркуляцию.

К группе флебопротекторов относятся

1. Гамма-бензопероны:

• Диосмин (детралекс, флебодиа 600, диовенор, флебодрил): обладает венотонизирующим, лимфотоническим ангиопротективным действием. Снижает растяжимость вен, улучшает их тонус, борется с застоем крови. Стабилизирует сосудистую стенку, за счет чего снижается проницаемость капилляров и увеличивается их резистентность. Также улучшает микроциркуляцию и дренаж лимфы. [4 стр. 151]

Особенностью Детралекса является микронизация диосмина, а это значительно ускоряет внедрение препарата в кровь и снижает риск различных реакций. Препарат назначают по 1 капсуле 2 раза в сутки или 2 капсулы 1 раз в день. [4 стр. 151]

• Цикло З форт (содержит экстракты иглицы, мяты и аскорбиновую кислоту): этот препарат обладает флеботоническим свойством, поскольку прямо стимулирует постсинаптические альфа-адренергические рецепторы, находящиеся в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, а также уменьшает проницаемость и увеличивает резистентность капилляров. Суточная доза препарата содержит 3 капсулы после принятия пищи. [4 стр.151]

2. Производные рутина:

• Анавенол (это комбинация дигидроэргокристина, эскулина и рутинозида): обладает противоотечным и венотонизирующим действием. Дигидроэргокристин может расширять артериолы, благотворно влиять на гладкую мускулатуру, повышая тонус венозных стенок. Рутин и эскулин работают над снижением проницаемости и хрупкости капилляров. Этот препарат назначают по 2 драже три раза в день в течение одной недели, а затем употребляют 1 драже З раза в день. При использовании жидкой формы препарат назначают по 20-25 капель 4 раза в день, как и эскузан. Анавенол рекомендуют комбинировать с производными пентоксифиллина. [4 стр.150]

3. Пикногенолы:

• Эндотелон, который является очищенным экстрактом виноградных косточек, имеющих стандартное содержание процианидоловых олигомеров, оказывает защищающее действие на эндотелий сосудов, оказывает венотонический эффект, останавливает энзимопатическую деградацию коллагена и эластина, повышает периферическую устойчивость капилляров у пациентов с повышенной ломкостью сосудов, уменьшает проницаемость капилляров. Принимается по одной таблетке 2 раза в день. [4 стр.151]

4. Сапонины:

• Эскузан и Аэсцин получают путем выделения экстракта из семян конского каштана. Он вместе с флавоноидами и прочими субстанциями содержит тритерпенсапонины, которые известны под общим названием эсцин. Его свойства: выраженная капилляропротективная активность, антиэкссудативное и противоспалительное действие. Уменьшение проницаемости капилляров, снижение отечности тканей. Повышение тонуса венозных сосудов, улучшение гемореологии, а также умеренный антикоагулянтный эффект. Данный препарат применяется в дозе 15-20 капель (или 1 таблетка) 4 раза в день. Необходимо помнить, что эскузан в жидкой форме всасывается в полости рта, поэтому необходимо правильно инструктировать пациента. Производные эсцина стоит применять вместе с аскорутином (по 1 таблетке 4 раза в день), увеличивающим их терапевтический эффект. [4 стр. 151-152]

5. Производные алкалоидов спорыньи:

• Вазобрал. Активным веществом в этом препарате является дигидроэрготамин. Он обладает выраженной альфа-1 и альфа-2-адреноблокирующей активностью, работает над расширением периферических сосудов и повышением тонуса вен. Обычная доза препарата для взрослых людей – 5 мг дигидроэрготамина или 10-20 капель 3 раза в день. Препараты данной группы применяются под контролем врача при тяжелых формах ХВН.

6. Синтетические препараты:

• Гинкор-форт. Обладает ангиопротективным действием, повышает тонус вен, уменьшает проницаемость сосудов, улучшает венозный возврат; снижает действие таких веществ как гистамин, серотонин и брадикинин. Назначается по одной капсуле два раза в день после приема пищи. При тяжелых формах хронической венозной недостаточности рекомендуется «вводный» двухнедельный курс лечения: две капсулы два раза в день, с последующим переходом на дозу по стандарту. Препарат не должен применяться при гипертиреозе и одновременно с ингибиторами. Рекомендуется помнить, что гептаминол показывает положительный результат при допинг-контроле. [13]

Лечение пиявками.

Эффект лечения пиявками заключается в следующем: во время сосания крови пиявки выбрасывают в кровоток особое вещество гирудин, способствующее разжижению крови. В настоящее время существует множество лекарственных средств, обладающих таким же эффектом, как и пиявки, в связи с чем необходимость использования пиявок для лечения варикоза исчезла. [8 стр.186]

Склерозирующая терапия

Компрессионная склеротерапия является средним по степени воздействия методом и находится в промежуточно положении между оперативным и консервативным методами лечения варикоза. В настоящее время компрессионная склеротерапия вышла на новый уровень эффективности, и это привлекает к ней повышенное внимание со стороны флебологов. [17]

При компрессионной склеротерапии в варикозную вену вводится вещество-склерозант, которое вызывает склерозирование стенки сосуда. Это вещество вызывает ожог химического рода, из-за которого стенка вены асептически воспаляется, затем склеивается и рубцуется. В результате сосуд «исчезает», оставляя вместо себя рубцовый тяж. [17]

Часто применяется методика фоам-форм (пенной) склеротерапии. Склерозант вводится в виде пены, которая в ряде случаев имеет преимущества перед введением склерозанта в жидком виде. [17]

Все склерозанты могут быть разделены на 3 группы: детергенты (полидоканол (ПОЛ, Этоксисклерол), натрия тетрадецилсульфат (Фибро-Вейн); осмотические растворы (натрия салицилат 30 и 40%, натрия хлорид 10% и 20%, сахароза 5%, фенол 1%, декстроза 66%); и химические склерозанты (глицерин, этанол, 4% полииодный йод). [13]

Особенностью осмотических препаратов является их неизбирательное действие и повреждение всех клеток, в том числе и клеток крови. В ряде случаев эти препараты могут проникать сквозь стенку сосуда в окружающие ткани, вызывая некроз.

Поэтому при использовании данного типа склерозантов требуется большая осторожность. Инъекции этих препаратов достаточно болезненны.

Химические склерозанты (этанол) эффективен при лечении артерио - венозных мальформаций, то есть сосудистых образований с большой скоростью кровотока, при этом требуются высокие концентрации препарата (30%), но похожего эффекта можно добиться использованием полидоканола. Частым осложнением введения этанола является образование некроза мягких тканей. [17]

При введении Фибро-Вейна отмечается умеренная болезненность, некроз кожи может развиться при экстравазации раствора в концентрации более 1%, редко в качестве побочных реакций отмечаются аллергические реакции и гиперпигментация. [17]

ПОЛ – безболезнен при введении, при экстравазации 1% не вызывает некроза кожи, реже развивается гиперпигментация, редко аллергические реакции. При этом эффективность равна Фибро-Вейну. [17]

В нашей стране в настоящее время зарегистрированы и разрешены к применению для склеротерапии следующие вещества-склерозанты: полидоканол (этоксисклерол, Германия), (Фибро-Вейн, Англия). Их применение имеет доказанную эффективность и безопасность при соблюдении правил выполнения склерозирования. [17]

Показания к склерозирующей терапии:

1. Начальная стадия заболевания, единичные узлы, при отрицательной пробе Броди-Троянова-Тренделенбурга.

2. Рассыпной тип варикоза, без вовлечения в процесс магистральных стволов.

3. Рецидив варикоза, не требующий повторной операции. Противопоказание: наличие тромбофлебита. [1 стр.25]

Противопоказания к склеротерапии:

1. Пациентам с ограничением физической активности, поскольку после склерозирования необходимо ходить в течение часа;

2. Беременным и кормящим;

3. Лицам с аллергией к склерозантам, с большой осторожностью – пациентам с бронхиальной астмой и аутоиммунными заболеваниями;

3. Лицам со склонностью к тромбозам любой локализации;

4. При сочетании варикоза с выраженной недостаточностью клапанов основных стволов подкожных или перфорантных вен;

5. При гнойно-воспалительных заболеваниях любой локализации. [1 стр.25]

Оперативное лечение.

Показания:

1. Угроза кровотечения из трофических язв.

2. Косметический дефект.

3. Недостаточность остиального клапана.

4. Болевой синдром.

5. 2-3-я ст. заболевания.

Противопоказания: Тяжёлые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. Временные противопоказания: беременность, гнойные заболевания.

Виды операций:

1. Флебэктомия: по Бебкоку, по Маделунгу, по Нарату.

2. Операции, устраняющие сброс крови из глубоких вен: Троянова-Тренделенбурга, перевязка малой подкожной вены, операция Коккета, Линтона Линии кожных разрезов при перевязке коммуникантных вен:

a) по Коккету;

b) по Линтону;

c) по Фелдеру;

d) по Иванову;

e) по Червякову;

f) по Барсукову. [1 стр. 26]

3. Операции по выключению из кровообращения и облитерации варикозно-расширенных вен: прошивание вен по Клаппу, Топроверу Соколову; эндоваскулярная электрокоагуляция, лазерокоагуляция, криовоздействие.

4. Метод экстравазальной коррекции венозных клапанов. Предложен Веденским А. Н. в 1983 году. [9 стр. 23]

Экстравазальная коррекция производится на тех кла­панах, которые имеют правильное строение, но из-за эк­тазии вены не смыкаются и допускают патологическое движение крови (рефлюкс) в период, когда над клапаном повышается давление. Если искусственно сузить просвет сосуда, то створки клапана начинают функционировать нормально и не пропускают ретроградную волну крови. [9 стр. 23]

Устранение рефлюкса крови по глубоким венам у больных варикозной болезнью возможно тогда, когда об­наружены створки клапана и установлена его локализа­ция. Экстравазальная коррекция может быть выполнена в 3 позициях:

1. На клапане бедренной вены, расположенном дистальнее устья глубокой вены бедра;

2. На приустьевом клапане глубокой вены бедра;

3. На клапане подколенной вены. [9 стр. 23]

Послеоперационный период

1. Возвышенное положение оперированной конечности.

2. Раннее вставание (на второй день после операции).

3. Профилактическая антибиотикотерапия по показаниям. У 92 % больных – полное выздоровление, у 8 % - рецидив.

Особенности сестринского ухода за пациентом после флебэктомии.

1. Наблюдение за тем, чтобы больной соблюдал строгий постельный режим.

2. Возвышенное положение оперированной конечности на шине Белера на функциональной кровати.

3. Наблюдение за повязкой (промокание) и внешним видом (измерение пульса, АД).

4. Наложение эластичного бинта на конечность.

5. Обеспечение асептики при перевязках.

6. Обеспечение ежедневного стула.

7. Помощь врачу при проведении снятия швов на 7 – 8 день.

8. Ознакомить больного с правилами одевания компрессионного трикатажа и наблюдение за тем, чтобы больной носил его в течение всего положенного времени после операции.

9. Определение размера эластических чулок см. таб. далее.

10. Обучить пациента правилам надевания эластичных чулок и ухода за ними. [1 стр. 26]

2.8. Осложнения варикозного расширения вен нижних конечностей; клиника, диагностика, лечение.

Основными осложнениями варикозной болезни являются трофические расстройства кожи голени и стоп, тромбофлебит и трофическая язва голени. Кроме того, варикозная болезнь может осложняться присоединением экземы и рожистого воспаления. [8 стр. 27]

Лечение осложнений варикозной болезни, как консервативное, так и хирургическое, должно быть строго индивидуальным и проводится в специализированном лечебном учреждении. [8 стр. 28]

Трофическая язва представляет собой участок хронического воспаления и отека, а также некроза кожи, располагающийся, обычно, в области внутренней лодыжки. Трофические язвы встречаются у 2% трудоспособного населения, и у 4 - 5% лиц пожилого возраста. Трофические язвы развиваются на фоне нарушения венозного кровообращения в нижних конечностях, как следствие длительно существующей варикозной болезни или тромбофлебитов. Длительно существующая трофическая язва часто сочетается с различными заболеваниями кожи (дерматит, пиодермия, экзема). Вспышки местной инфекции приводят к необратимым изменениям лимфатического аппарата и, как следствие к лимфедеме (слоновости). Проникновение инфекции вглубь может привести к тяжелому поражению мышц, сухожилий, надкостницы, костей и суставов. Грозным осложнением является и злокачественное перерождение язвы. Хирургическое лечение трофических язв должно быть направлено на прерывание путей сброса дополнительных объемов крови, чему не могут воспрепятствовать несостоятельные венозные клапаны. У больных с трофической язвой выполняются как традиционные операции, так и вмешательства, основанные на применении видеоэндоскопической техники. Кроме того, в ряде случаев необходимо сочетание этих методов. Операции с использованием видеоэндоскопической техники выполняются из небольших разрезов, располагающихся вне зоны трофических нарушений кожи. Эти операции отличаются минимальной травматичностью и практически полным отсутствием гнойных и некротических осложнений со стороны послеоперационной раны. Применение современных, в том числе видеоэндоскопических, методик приводит к быстрому заживлению трофической язвы и стойкому излечению более чем у 90% больных. Кроме того, в течение нескольких лет после операции может произойти уменьшение, или даже полное исчезновение трофических изменений голени и стопы. [8 стр. 28]

Тромбофлебит нижних конечностей – это воспалительный процесс в результате закупорки отдельно участка вены тромбом. Отток крови нарушается, образуется отечность тканей, покраснение, начинается воспалительный процесс. Все силы организма брошены на растворение тромба. Поэтому ток крови к больному участку значительно увеличивается. С током крови могут быть занесены различные инфекционные агенты, которые при благоприятных условиях очень быстро внедряются в пораженные ткани. Это природа развития такого осложнения, как тромбофлебит нижних конечностей. Наиболее часто тромбофлебит нижних конечностей наблюдается в одностороннем порядке. Очень редко тромбофлебит нижних конечностей распространяется сразу же на обе конечности.

Тромбофлебит нижних конечностей имеет выраженную симптоматику. Боль в пораженной ноге, отечность, которая с течением времени нарастает в прогрессирующем порядке, покраснение кожных покровов. Если тромбофлебит нижних конечностей затрагивает крупный магистральные сосуды, то нередко покраснение кожных покровов граничит с синюшностью. [8 стр. 28]

Следует очень осторожно проводить диагностику такого заболевания, как тромбофлебит нижних конечностей. Это заболевание очень часто путают с рожистым воспалением. Симптомы тромбофлебита нижних конечностей и диссеминированного рожистого воспаления совпадают в первые дни болезни. Однако принципы лечения несколько различаются. Некоторые препараты, которые используются при лечении тромбофлебита, противопоказаны при рожистом воспалении и наоборот. [8 стр. 28]

Особое внимание следует уделять анамнезу. Если у больного есть диагноз варикозное расширение вен нижних конечностей, то сомнений быть не должно. При описанных симптомах с вероятностью в 90% можно ставить диагноз тромбофлебит нижних конечностей. Диагностика этого заболевания требует использования современных средств. В первую очередь необходимо определить локализацию тромба. На сегодняшний день доступен такой метод лечения, как оперативное удаление тромба с помощью шунтирования и восстановления проходимости вены. Но для этого нужно иметь четкое представление о месте нахождения тромба. [8 стр. 28]

Вторым моментом в диагностике является обследование здоровых участков вен. Нужно искать пути для облегчения транспортировки крови с помощью окклюзионных сосудов.

Довольно часто варикозное расширение вен сопровождается отеком ног. Отеки бывают двух видов: «молочный отек» и «синий отек».

Молочный отек является, как правило, признаком тромбоза глубоких вен. Название «молочный» – это потому, что, с одной стороны, наблюдается у только что родивших женщин, а с другой – при таком отеке кожа на ноге становится почти совсем белой, нога распухает книзу и болит. [8 стр. 29]

Если тромбоз или флебит захватывает бедренную вену, то болит вся нога от самого бедра. На ощупь она становится плотной, как хорошо натянутый барабан, и горячей. [8 стр. 29]

Лечение молочного отека ничем не отличается от лечения тромбоза или флебита. Но в любом случае лечение следует проводить под руководством врача, потому что в некоторых случаях может быть необходимо срочное хирургическое вмешательство, исключающее возможность продвижения тромбов в направлении к сердцу. [8 стр. 29]

Синий отек гораздо более страшен, чем молочный. При синем отеке нога начинает распухать снизу, кожа также натягивается, как барабан, и становится сине-черной. [8 стр. 29]

Этот отек происходит по причине застоя крови, который приводит к гипоксии, кислородной недостаточности нижних тканей ног. Из-за кислородной недостаточности кожа в этих местах становится холодной, а сами ткани в достаточно короткий срок приобретают синюшный оттенок. [8 стр. 29]

Если не принять срочных мер, то такой отек постепенно начнет распространяться все выше и выше. Ноги станут холодными, на поверхности кожи начнут образовываться гнойные волдыри (трофические язвы).

Такие язвы, если не принять соответствующих мер, приведут к гангрене. [8 стр. 29]

Дерматит – это воспалительное заболевание кожи, которое обычно развивается под действием в основном каких-либо внешних раздражителей. Кожа в местах поражений краснеет и зудит. [8 стр. 29]

Каковы бы ни были внешние раздражители, кожа поддается их воздействию прежде всего именно в тех местах, где она наиболее уязвима. А уязвима она более всего в тех местах, к которым затруднен приток свежей крови и от которых затруднен отток крови с продуктами распада. Поэтому лечить дерматит только наружными средствами в виде мазей и прочих бактерицидных средств малоэффективно. [8 стр. 29]

Иногда может происходить разрыв расширенной вены. Такой разрыв происходит обычно от ничтожного повреждения истонченной и спаянной с веной кожи. При таких разрывах кровь не так-то просто остановить, и иногда кровопотеря бывает очень большой. [8 стр. 29]