Методы получения компрессионных, разгружающих и дифференционных оттисков

Урок №1

Тема: “ Морфо-функциональные и анатомо-топографические особенности беззубого рта. Классификация беззубых челюстей”

Цель занятия: Изучить этиологию и патогенез полной потери зубов; изучить анатомо-физиологические особенности костных образований и слизистой оболочки беззубых челюстей, имеющие значение для протезирования, ознакомить с классификациями беззубых челюстей.

Контрольные вопросы для проверки исходных знаний:

1 Этиологические факторы, приводящие к полной потере зубов.

2 Костные образования верхних и нижних челюстей, имеющие значение для съемного протезирования.

3 Общая характеристика слизистой оболочки полости рта.

 

Причины, вызывающие полную утрату зубов, различны. Наиболее частыми причинами являются кариес и его осложнения, заболевания пародонта, травма и другие заболевания. Очень редко встречается первичная (врожденная) адентия. Полное отсутствие зубов может иметь место и при пороках развития зубочелюстной системы. Адентия в возрасте 40-49 лет наблюдается в 1% случаев, в возрасте 50-59 лет – 5,5% случаев и у людей старше 60 лет – в 25% случаев.

При полной потере зубов, вследствие отсутствия давления на подлежащие ткани, усугубляются функциональные нарушения и быстро усиливается атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Протезирование беззубых челюстей является методом восстановительного лечения, приводящим к задержке развития дальнейшей атрофии.

С полной потерей зубов тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым, кончик носа опускается, носогубные складки резко выражены, опускаются углы рта и даже наружный край века. Нижняя треть лица уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц, лицо приобретает старческое выражение.

В связи с закономерностями атрофии костной ткани в большей мере с вестибулярной поверхности на верхней и с язычной поверхности – на нижней челюсти образуется так называемая старческая прогения. Механизм образования ее заложен в особенностях взаимного расположения зубов верхней и нижней челюстей в ортогнатическом прикусе. Если провести условную линию через шейки зубов верхней челюсти, то образованная альвеолярная дуга будет меньше дуги, проведенной по режущим краям и окклюзионным поверхностям (зубная дуга). На нижней челюсти это соотношение обратное. Таким образом, при ортогнатическом прикусе с наличием всех зубов верхняя челюсть суживается кверху, нижняя, наоборот, становится шире книзу. После полной потери зубов эта разница сразу же начинает сказываться, создавая прогеническое соотношение челюстей. Старческая прогения характеризуется изменением соотношения челюстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть становится при этом как бы шире. Все это затрудняет постановку зубов в протезе, отрицательно сказывается на его фиксации и, в конечном счете, отражается на его жевательной эффективности.

При полной потере зубов изменяется функция жевательных мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми и атрофируются. Изменения происходят в височно-нижнечелюстном суставе. Суставная ямка становится площе, головка смещается кзади и вверх.

Влияние этиологического фактора, вызвавшего потерю зубов, возраста пациента, давности потери различных групп зубов приводит к сочетанию различных изменений, в результате которых утрачиваются ориентиры, определяющие высоту и форму нижней трети лица. Протезирование при полном отсутствии зубов – одна из наиболее сложных проблем в ортопедической стоматологии.

Существует ряд особенностей в обследовании пациентов с полной потерей зубов. Среди субъективных жалоб, которые предъявляют пациенты, эстетическая неудовлетворенность – запавший рот, старческий вид, заеды, нарушение функции жевания и речеобразования, жалобы на боли, щелканье и хруст в ВНЧС, шум в ушах, парестезия полости рта; у лиц, обращающихся повторно, имеются жалобы на плохую фиксацию протезов.

Приступая к протезированию больных с полным отсутствием зубов, врач ставит перед собой 3 основные задачи:

1) фиксация протезов на беззубых челюстях;

2) определение необходимой, строго индивидуальной величины и формы протезов, чтобы они наилучшим образом восстанавливали внешний вид лица;

3) конструирование зубных рядов в протезах таким образом, чтобы они функционировали синхронно с другими органами жевательного аппарата, участвующими в акте жевания, образовании речи и дыхании.

Для решения этих задач необходимо хорошо знать топографическое строение беззубых челюстей.

Для фиксации протеза на беззубой челюсти большое значение имеет высота альвеолярного отростка, его форма, рельеф, крутизна вестибулярного ската, выраженность альвеолярных бугров верхней челюсти, глубина твердого неба, наличие торуса, выраженность челюстно-подъязычных линии, подъязычного торуса. Чем меньше атрофирован альвеолярный отросток, чем он шире, тем больше площадь протезного поля и тем лучше его опорные свойства.

Альвеолярный отросток может быть: хорошо выраженным, средней выраженности, невыраженным и резко атрофированным; различают полуовальную, прямоугольную, остроконечную, усеченного конуса формы альвеолярного отростка. Наиболее благоприятными формами для протезирования являются полуовальная и форма усеченного конуса, так как жевательное давление воспринимается на ограниченной поверхности вершины альвеолярного отростка и передается на более широкое его основание. Наименее благоприятной в этом смысле является треугольно-остроконечная форма, при которой часто травмируется покрывающая альвеолярный отросток слизистая оболочка и ухудшается фиксация протеза. Форма вестибулярного ската альвеолярного отростка также может быть различной: отлогая, отвесная и с навесами. Атрофированный альвеолярный отросток в верхней челюсти, отсутствие альвеолярных бугров, плоское небо, выраженный торус составляют неблагоприятные условия для протезирования на верхней челюсти. На нижней челюсти резкая атрофия альвеолярного отростка сочетается с заостренностью челюстно-подъязычной линии и выраженностью подъязычного торуса, это также ухудшает условия для протезирования.

Существует несколько классификаций беззубых челюстей: по степени атрофии альвеолярных отростков, альвеолярных бугров, глубине неба и высоте расположения переходной складки.

Шредер (1927) выделил 3 типа верхней челюсти:

1 тип - хорошо выраженные альвеолярные отростки и бугры, глубокое небо, высоко расположенная переходная складка;

2 тип – средняя атрофия альвеолярного отростка, альвеолярные бугры умеренно выраженные, средняя глубина небного свода и преддверия полости рта;

3 тип – значительная атрофия альвеолярных отростков и бугров, плоский небный свод и низкое расположение переходной складки.

Келлер (1929) определяет 4 типа нижней челюсти:

1 тип – альвеолярные отростки атрофированы незначительно и равномерно;

2 тип – альвеолярные отростки атрофированы равномерно, места прикрепления мышц расположены почти на уровне альвеолярного гребня;

3 тип – выраженная атрофия альвеолярных отростков в боковых отделах при относительной сохранности в переднем отделе;

4 тип - выраженная атрофия альвеолярного отростка в переднем отделе.

Существуют также классификации Курляндского (3 типа - для верхней челюсти и 5 – для нижней челюсти) и Оксмана (4 типа в единой классификации для обеих челюстей).

Кроме костных образований, влияющих на результат протезирования, в полости рта имеется целый ряд ориентиров, создаваемых образованиями из слизистой оболочки. На верхней и нижней челюстях в преддверии полости рта расположены уздечки верхней и нижней губы и щечные тяжи. В собственно полости рта имеется уздечка языка. Уздечки губ и языка могут прикрепляться к основанию альвеолярного отростка, к середине его вестибулярного ската, ближе к вершине и на вершине альвеолярного отростка. На верхней челюсти крылочелюстная складка определяется при широко открытом рте, а ее расположение учитывается таким образом, чтобы она не перекрывалась протезом. На границе мягкого и твердого неба по обеим сторонам от сагиттального шва расположены слепые отверстия, имеющие значения для определения границы протеза. В переднем отделе твердого неба имеется резцовый сосочек – место выхода сосудисто-нервного пучка, чувствительная зона слизистой оболочки неба, болезненно воспринимающая съемный протез.

На нижней челюсти для протезирования имеют значение позадимолярная, позадиальвеолярная зоны и подъязычное пространство. В позадимолярной области находится нижнечелюстной бугорок; если он представлен неподвижной слизистой, он должен полностью перекрываться базисом будущего протеза, если подвижной, то протез должен перекрывать только переднюю его часть. Большое значение для фиксации нижнего протеза имеет продвижение в позадиальвеолярную область, где есть участок безмышечной ткани. Надежным фиксирующим участком является подъязычное пространство, заключенное между подъязычным валиком и внутренней поверхностью нижней челюсти от первого резца до первого моляра.

Слизистая оболочка полости рта делится на подвижную и неподвижную (альвеолярные отростки твердое и небо). Подвижность слизистой находится в зависимости от связи его с мускулатурой. В тех местах, где над мышцей развит подслизистый слой, имеется жировая ткань и располагаются железы, - слизистая оболочка является малоподвижной, но хорошо податливой при надавливании.

Наименьшая подвижность и хорошая податливость слизистой оболочки отличается в местах перехода ее с челюсти на губы, щеки, дно полости рта и мягкое небо – в области переходной складки, которая с вестибулярной стороны представляет собой купол, свод в преддверии рта, изгиб слизистой.

Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, имеет разную степень податливости, пределы колебаний которой 0,2-0,4мм, выведенные Шпренгом, позволили Люнду выделить 4 зоны:

1) – область сагиттального небного шва (срединная фиброзная зона, практически не податлива);

2) – альвеолярный отросток и прилегающая к нему зона (периферическая фиброзная зона – имеет слизистую, почти лишенную подслизистого слоя, т.е. минимально податливую)

3) – передняя часть твердого неба (покрыта слизистой, имеющей подслизистый слой 1-2мм, отличается средней податливостью);

4) – задняя треть твердого неба, имеет подслизистый слой, богатый железистой тканью – слизистая этой зоны хорошо пружинит под давлением, обладает наибольшей степенью податливости).

Знание зон податливости имеет особое значение для протезирования: в местах неподатливой слизистой базис протеза не должен плотно прилегать, а хорошо податливый – должен погружаться, образуя клапан.

Гаврилов объясняет податливость слизистой наличием буферных зон (он связывает податливость с выраженностью сосудистой сети подслизистого слоя). Участки слизистой, обладающие большими сосудистыми полями, называются буферными зонами и обладают рессорными свойствами.

Характеризуя состояние слизистой оболочки протезного поля, Суппли выделил 4 класса:

1) плотная, с хорошо выраженным подслизистым слоем;

2) плотная, но истонченная слизистая, с атрофированным подслизистым слоем;

3) разрыхленная слизистая;

4) “болтающийся гребень”.

Следует помнить, что съемные протезы передают вертикальную жевательную нагрузку на подлежащие ткани через слизистую оболочку, мало приспособленную к восприятию жевательного давления. Это необходимо учитывать при конструировании и изготовлении протезов, так как использование съемных протезов будет приводить к постоянному воздействию, сдавливанию протезом большого количества нервных окончаний, что субъективно будет выражаться болевыми ощущениями. Особенно сильно это проявляется при сдавливании места выхода резцового сосочка, слепых отверстий.

 

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Изменения в лицевом скелете и челюстных костях при полном отсутствии зубов.

2. Степень атрофии костной ткани альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей.

3. Классификация беззубых челюстей:

А) по Келлеру, Шредеру

В) по Курляндскому, Оксману.

4. Классификация типов слизистой оболочки протезного ложа (по Суппли).

5. Зоны податливости (по Люнду).

6. Болевая чувствительность слизистой оболочки.

7. Классификация состояния слизистой оболочки по Суппли.

 

Урок №2

Тема: “Клинические и лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов. Функциональные оттиски; индивидуальные ложки, способы их изготовления”

Цель занятия: Ознакомить студентов с клиническими и лабораторными этапами изготовления полных съемных протезов; определить назначение индивидуальной ложки в изготовлении полных съемных протезов, изучить методики изготовления индивидуальных ложек, дать понятие о функциональных пробах Гербста при припасовке индивидуальных ложек; изучить методики получения функциональных оттисков (разгружающих, компрессионных, дифференцированных)

Контрольные вопросы для проверки исходных знаний:

1. Анатомические образования, имеющие значение для протезирования.

2. Характеристика анатомического оттиска, стандартные анатомические ложки.

3. Клинические и лабораторные этапы изготовления частичного съемного пластиночного протеза.

4. Определение понятия “оттиск”, классификация оттисков (негативных слепков).

Изготовление съемных пластиночных протезов на беззубые челюсти – это строгое чередование клинических и лабораторных приемов.

Клинические мероприятия	Лабораторные мероприятия
1.Осмотр полости рта. Получение анатомических оттисков.	1. Изготовление индивидуальных ложек.
2.а) припасовка индивидуальных ложек. б) получение функциональных оттисков.	2.а) изготовление рабочих моделей б) получение восковых базисов с окклюзионными валиками.
3.а) определение центрального соотношения челюстей. б) подбор искусственных зубов по цвету и форме.	3.а) загипсовка моделей в окклюдатор б) постановка искусственных зубов в) предварительная моделировка восковых базисов.
4. Проверка конструкции протезов.	4.а) окончательная моделировка восковых базисов б) замена воска на пластмассу в) обработка, шлифовка, полировка.
5. Наложение протезов на челюсти.
6. Коррекция протезов.

 

Особенности строения слизистой оболочки полости рта и подслизистого слоя протезного ложа у каждого больного учитываются при выборе оттискного материала, методике снятия оттиска, которая должна обусловить дифференцированное распределение на отдельные участки подлежащих тканей.

Исследование перед протезированием протезного ложа и окружающих его тканей и правильная их оценка позволяют также выбрать методику снятия оттиска, наметить план ортопедического лечения и определить его прогноз в каждом случае.

При получении оттисков с беззубой челюсти необходимо учитывать следующие факторы:

1) общий контур (или рельеф) протезного ложа;

2) степень податливости и подвижности слизистой оболочки на различных участках протезного ложа;

3) форму оттискной ложки, длину ее краев;

4) свойства оттискного материала, и, прежде всего текучесть его в разных формах затвердевания;

5) силу давления, оказываемого на ткани протезного ложа оттискным материалом при получении оттисков;

6) способ оформления краев протеза;

7) методику получения оттиска.

При получении оттисков современными материалами обычно пользуются жесткими индивидуальными ложками. Можно избирательно увеличить или уменьшить давление, возникающее при получении оттиска, повлиять на характер его распределения, а значит – по-разному отобразить слизистую оболочку протезного ложа на оттиске.

Функциональным оттиском называется оттиск, отображающий состояние тканей протезного ложа во время функции. Функциональные оттиски могут быть: компрессионными, получаемыми при пальцевом давлении или давлении прикуса, декомпрессионными (разгружающими), получаемыми без давления на ткани протезного ложа; дифференцированными, обеспечивающими избирательную нагрузку на отдельные участки протезного поля в зависимости от их функциональной выносливости.

Для снятия функциональных оттисков предложено большое количество масс. Ввиду большого разнообразия слепочных материалов с различными физико-химическими свойствами целесообразно группировать их по физическим признакам в 4 группы:

- термопластические (воск, адгезаль, масса Вайнштейна, гуттаперча)

- эластические (стомальгин, эластик, сиеласт, альгеласт)

- кристаллизующиеся (гипс, репин, дентол)

- полимеризующиеся (самотвердеющие пластмассы АКР-100СТ, ПМ-01,а также все базисные пластмассы)

 

Оттискной материал должен обладать следующими свойствами:

1) иметь высокую пластичность;

2) легко вводиться и выводиться из полости рта;

3) иметь неизменный объем при получении оттисков и отливке моделей;

4) сравнительно быстро затвердевать или структурироваться при температуре полости рта;

5) точно отображать макро- и микрорельеф оттискных поверхностей;

6) не иметь неприятного запаха и вкуса и не оказывать вредного воздействия на слизистую оболочку полости рта;

7) не вступать в химическую реакцию с материалом модели.

Прочность оттискных материалов при действии на них разрывного усилия также является существенным показателем, определяющим их качество. При выведении оттисков изо рта нередко создаются условия, которые могут вызвать отрыв края или других участков оттиска от общей массы.

Все оттискные материалы обладают свойством изменять свою структуру. Из полужидкого или пластического они переходят в твердое или эластическое состояние. Сроки этих переходов также являются важным показателем.

Дифференцированный оттиск

Этот оттиск обеспечивает избирательную нагрузку на отдельные участки протезного поля в зависимости от их функциональной выносливости. Предусматривается также функциональное оформление краев оттисков во всех отделах клапанной зоны и максимальное использование площади протезного поля. При снятии предварительного оттиска используют функциональные пробы, что в последующем значительно облегчает припасовку индивидуальной ложки. На предварительной модели в соответствующих местах, где требуется разгрузка слизистой оболочки, прокладывают тонкую фольгу. Такая изоляция должна быть создана в области выраженного торуса, костных выступов и экзостозов на участках слизистой оболочки, а также при значительной атрофии челюстей в участках, соответствующих выходу сосудов и нервов. Методика снятия оттиска с избирательным давлением на ткани протезного ложа показа при всех типах слизистой оболочки. При наличии же сильно подвижного альвеолярного гребня следует отдать предпочтение методике получения комбинированного оттиска.

Функциональные оттиски.

Виды функциональных оттисков	Разгружающий оттиск	Компрессионный оттиск	Дифференцированный оттиск
Показания	Слизистая оболочка истонченная, без подслизистого слоя	Слизистая оболочка плотная, хорошо податливая, влажная	Слизистая оболочка на отдельных участках истонченная, на других – плотная, податливая
Вид индивидуальной ложки	Перфорированная в в местах костных выступов и болезненной пальпации	Жесткая без перфорации	В участках истонченной слизистой перфорированная
Консистенция слепочной массы	Пластичная, текучая	Менее пластична, не текуча	В участках, которые необходимо разгрузить, как в 1-м случае, а которые надо нагрузить, как во 2-м случае

Первым лабораторным этапом изготовления является изготовление индивидуальной ложки.

В последнее время восковые, индивидуальные ложки практически не используются. Это вызвано появлением новых оттискных материалов, которые обладают недостаточной адгезией к воску и в то же самое время имеют лучшие качества для точного отображения микрорельефа протезного ложа. Кроме того, изготовление жестких индивидуальных ложек исключает деформирование последних в полости рта во время получения оттиска.

Ложки изготавливаются на гипсовых анатомических моделях из быстротвердеющей пластмассы. Для этого на модели химическим карандашом четко очерчивают границы будущей ложки, которые должны доходить до пассивно подвижной слизистой оболочки. Затем на изолированную лаком поверхность наносят равномерным слоем подготовленную пластмассу, формируя ложку и ручку для выведения и удержания ее в процессе формирования краев ложки врачом. После затвердевания пластмассы ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами, следя за соответствием ее краев, обозначенным на моделях границам и сохраняя толщину 1,5 мм для создания объемности. Затем припасовывают ложки в полости рта с использованием функциональных проб по Гербсту. Суть данной методики заключается в том, что при введении индивидуальной ложки в полость рта больному предлагают производить различные движения языком, губами, глотательные движения и т.д., уточняя ее границы. В значительной степени объем припасовки ложки зависит от границ базиса будущего протеза, что обусловлено условиями для фиксации и стабилизации полных съемных протезов.

Урок № 3

Тема: “ Понятие о фиксации и стабилизации полных съемных пластиночных протезов. Анатомо-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей. Понятие о “твердом” базисе”

 

Цель занятия: Ознакомить студентов с методами фиксации и стабилизации полных съемных протезов. Изучить механизм укрепления протезов на беззубых челюстях; ознакомить студентов с методикой определения центрального соотношения челюстей, разъяснить назначение линий-ориентиров, нанесенных на восковом шаблоне.

Контрольные вопросы для проверки исходных знаний:

1. Анатомические образования, имеющие значение для протезирования.

2. Значение понятия “адгезия”.

3. Определение понятия “оттиск”. Классификация оттисков, назначение.

4. Характеристика функционального оттиска, индивидуальная ложка.

5. Способы изготовления индивидуальной ложки.

6. Что такое окклюзия? Виды окклюзий.

7. Характеристика центральной, передней, боковой окклюзий при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах (мышечные, суставные и зубные признаки)

8. Что такое высота нижнего отдела лица? Что такое межальвеолярная высота?

9. Прикусной шаблон и его назначение.

 

 

Фиксация – это удержание протеза на челюсти в покое.

Стабилизация – это удержание протеза на челюсти во время функции.

Сила фиксации протеза зависит от анатомических условий, имеющихся в полости рта у пациента, типа слизистой оболочки и метода получения оттиска.

Боянов предложил выделять механические, биомеханические, физические, биофизические методы фиксации. Механические методы были предложены в начале прошлого столетия Фошаром и заключались в использовании различных пружин. Биомеханические методы предлагают фиксацию протезов при помощи поднадкостничных и внутрикостных имплантантов, а также хирургическую пластику альвеолярных отростков с целью создания условий для анатомической ретенции. При применении физических методов использовали физические явления как средство укрепления протезов на беззубых челюстях. Этот метод был основан на применении магнитов, разреженного пространства и утяжеления нижнего протеза. Физико-биологический метод фиксации протезов на беззубых челюстях был предложен Канторовичем. Сущность этого метода заключается в оформлении границ протеза с учетом функционального состояния прилегающих к нему подвижных мягких тканей (биологические предпосылки), а также в использовании физических явлении, возникающих в полости рта, в частности явлении адгезии и капиллярности. Данные явления обеспечивают функциональную присасываемость протеза.

Функциональная присасываемость протеза достигается благодаря образованию вокруг ее краев непрерывного кругового клапана в пределах переходной складки. Слизистая оболочка переходной складки за счет своей подвижности способна следовать за сдвигами протеза во время жевания и речи, что сохраняет непрерывность кругового клапана и препятствует проникновению под протез воздуха.

Адгезия – сила, вызывающая склеивание двух веществ и являющаяся результатом межмолекулярного взаимодействия. В случае точного отображения макро- и микрорельефа слизистой на базе протеза создается условие, при котором между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления, способствующие удержанию протеза на челюсти. Качество слюны, величина ее слоя играют важную роль в проявлении адгезии.

В основе прилипаемости протеза также заложено универсальное физическое явление смачиваемости, которое наступает, когда силы молекулярного сцепления меньше, чем те, что имеются между молекулами жидкости и твердого тела. Протез и слизистая оболочка хорошо смачиваются слюной, благодаря чему возникает вогнутый мениск. Сила, с которой он пытается расправиться, направлена кнаружи и действуют подобно отсасывающему насосу, прижимая протез к слизистой оболочке твердого неба.

Функциональная присасываемость основана на разнице атмосферного давления снаружи протеза и под протезом. Для объяснения этого явления было введено понятие клапанной зоны.

Клапанная зона – это зона плотного контакта слизистой переходной складки, линии “А”, дна полости рта с краем протеза, точно повторяющим контуры свода полости рта при всех функциональных движениях нижней челюсти, губ, языка и щек. Для образования кругового клапана протез должен перекрывать клапанную зону на 1-2мм. При этом между протезом и подлежащей слизистой оболочкой будет образовываться минимальное пространство с разряженным воздухом, и протез будет хорошо фиксироваться за счет разницы в атмосферном давлении. В клинике это достигается:

- точностью изготовления длины краев протеза;

- объемностью краев;

- некоторым давлением края протеза на подлежащие ткани.

Условия фиксации протеза на верхней беззубой челюсти более благоприятны, чем на нижней. Протезное ложе верхней челюсти имеет большую площадь, а клапанная зона проходит вблизи органов с относительно небольшой подвижностью. В противоположность этому, на нижней челюсти площадь протезного поля меньше, чем на верхней, что сокращает ширину клапанной зоны. Язык с потерей зубов теряет опору, меняет форму и занимает часть протезного поля, сталкивая протез. При значительной атрофии альвеолярной части точки прикрепления мышц приближаются к зоне замыкающего клапана, что во время движения языка и нижней челюсти приводит к смещению протеза со своего ложа.

Границы клапанной зоны определяются и формируются на индивидуальной оттискной ложке непосредственно во рту больного с учетом топографии и функции, окружающих протезное поле жевательных и мимических мышц. Индивидуальная слепочная ложка изготавливается по челюсти протезируемого и позволяет получить более точное отображение всех анатомических ориентиров, которые очень важны для качественного изготовления протезов для беззубых челюстей.

Существуют два способа изготовления индивидуальной ложки – прямой (метод ЦИТО), при котором врач изготавливает ложку без участия зубного техника, в клинике, непосредственно во рту у пациента из пластинки базисного воска, и непрямой, косвенный (внеротовой или лабораторный), при котором ложка изготавливается по анатомическому слепку, полученному при помощи термопластических, альгинатных и эластических масс и снятому стандартной ложкой для оттисков на модели зубным техником, в два посещения. В этом случае индивидуальная ложка изготавливается из базисных или быстротвердеющих пластмасс.

ООД

1. Этапы изготовления индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы.

- получение модели по анатомическому оттиску,

- очерчивание границ индивидуальной ложки на гипсовой модели,

- нанесение изоляционного слоя на гипсовую модель,

- формирование пластмассы,

- раскатывание пластмассы тестообразного состояния, изготовление двух пластинок (базиса + ручки),

- обтягивание модели пластмассовой пластинкой, формирование базиса индивидуальной ложки,

- установление ручки (из пластмассовой пластинки) на базисе индивидуальной ручки в области центральных резцов,

- отверждение пластмассы:

а) в теплой воде,

б) в полиэтиленовом пакете под лампой,

в) на воздухе под изоляционным слоем вазелина.

- обработка, шлифовка поверхности и границ индивидуальной ложки.

2. Этапы изготовления индивидуальной ложки из базисных пластмасс.

- получение модели по анатомическому оттиску,

- очерчивание границ индивидуальной ложки на гипсовой модели,

- моделирование восковой композиции индивидуальной ложки:

а) с приливанием воска по границам модели,

б) со снятием второго слоя восковой пластины (наружного) с модели,

- загипсовка восковой композиции в кювету,

- замена воска на пластмассу,

- обработка, шлифовка границ и поверхности индивидуальной ложки.

При определении центрального соотношения челюстей в случае полного отсутствия зубов необходимо учитывать состояние относительного физиологического покоя жевательной мускулатуры. Его следует рассматривать как начальный и конечный момент любого движения нижней челюсти (предокклюзионное состояние). Жевательная мускулатура при этом находится в состоянии некоторого тонуса (физиологического), причем степень сокращения отдельных мускулов – минимальная, дающая относительный покой (физиологическое равновесие) всей жевательной мускулатуре.

Состояние относительного физиологического покоя клинически характеризуется свободным смыканием губ при наличии промежутка между зубными рядами – 2-4 мм в среднем. Суставная головка при этом находится у основания ската суставного бугорка.

Расстояние между двумя точками, расположенными в вертикальной плоскости на верхней и нижней челюстях в центральном их соотношении (Subnasale, расположенная у основания перегородки носа, и Cnation – самая выступающая часть подбородка), носит название высоты нижнего отдела лица. При наличии антагонирующих пар зубов при плотном их смыкании в состоянии центральной окклюзии и при максимальном сокращении мускулатуры определяют окклюзионную высоту и высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии, которая уменьшена по сравнению с высотой физиологического покоя на 2-3 мм.

Таким образом, чтобы получить высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии, необходимо от высоты нижнего отдела лица в положении относительного покоя вычесть 2-3 мм.

Кроме того, имеется понятие “межальвеолярная высота”. Им принято обозначать расстояние между краями десен антогонирующих челюстей при наличии зубов и между альвеолярными дугами при потере зубов во фронтальном отделе. Межальвеолярная высота также, как и высота нижнего отдела лица, индивидуальна, различна и устанавливается при центральном смыкании зубных рядов. Межальвеолярная высота и высота нижнего отдела лица взаимозависимы при отсутствии антагонирующих зубов. При наличии антагонирующих зубов возможно увеличение межальвеолярной высоты за счет атрофии альвеолярного отростка и тела челюстей без изменения высоты нижнего отдела лица.

Для определения высоты нижнего отдела лица предложены следующие методы:

1.Анатомический метод.

Этот метод основан на восстановлении правильной конфигурации лица протезируемого. Гизи и Келлер рекомендуют для определения высоты прикуса пользоваться следующими анатомическими признаками, обеспечивающими эстетический оптимум лица: губы не западают, спокойно, без напряжения соприкасаются друг с другом на всем протяжении; носогубные складки ясно выражены, углы рта приподняты; круговая мышца рта свободно функционирует.

Анатомический метод является весьма субъективным, поэтому в клинике в настоящее время используются антропометрический и анатомо-физиологический методы определения высоты нижнего отдела лица.

2.Антропометрический метод.

Этот метод основан на принципе пропорциональности строения человеческого тела и, в частности, отдельных частей лица. Антропометрических методов несколько. Наиболее распространены следующие:

А. Канторовича – деления лица на 3 равные части (1-от границы волосистой части лба до середины линии надбровных дуг до края крыла носа – средняя, или респираторная, треть лица; 3-от крыла носа до нижней части подбородка – нижняя, или дигестивная, треть лица). С возрастом увеличивается верхняя треть лица (отодвигается граница волосистой части лба), уменьшается нижняя треть лица (вследствие потери зубов); относительно неизменной остается только средняя часть лица, измерив которую, легко получить высоту нижнего отдела лица.

Б. Водсворта-Уайта (видоизменение метода Канторовича) – деление лица на две равные части: от средины зрачка до линии смыкания губ и от основания крыла носа до нижней части подбородка.

В. Юпитца – деление лица в крайнем и среднем отношениях циркулем золотого сечения. Цейсинг (1854) указывал, что человеческое тело проявляет в своих отдельных частях пропорции “золотого сечения”. Золотое сечение – это деление в крайнем и среднем отношении. Делить лицо или его часть в крайнем или среднем отношении – значит делить на две неравные части, из которых большая относится к целому так, как меньшая относится к большей. Для практического применения принципа “золотого сечения” Герингером (1893) был изобретен циркуль, указывающий автоматически точку золотого деления и поэтому названный им “золотым циркулем”. Он состоит из двух частей: большого (наружного) и малого (внутреннего) циркулей, расположенных друг к другу в обратном направлении. Точка вращения ножек малого циркуля лежит на линии, соединяющей острия ножек наружного циркуля, и при всех положениях делит эту линию в крайнем и среднем отношениях. Пользуясь данной методикой при определении высоты нижней трети лица у беззубых больных, прикусные валики корректируют до тех пор, пока точка вращения малого циркуля не ляжет на вершину кончика носа, при сохранении наружной ножки циркуля на точке Gnation.

ЛДС.

Методы определения высоты нижнего отдела лица	Анатоми -ческий	Антропо –метрический	Анатомо – Физиологический
Обоснование метода.	Метод основан на восстановлении правильной конфигурации лица больного.	Метод основан на принципе пропорциональности частей человеческого тела и, в частности, отдельных частей лица.	Метод основан на использовании высоты относительн