Физиологические эффекты блокады бета-адренергических рецепторов

Гемодинамические эффекты	Нейро-эндокринные эффекты Противо-аритмическое действие Противо-ишемическое действие
Ранний, краткосрочный	Долго-срочный
ß1-блокада	ß2-блокада	с УО с СВ т ДЗЛА т Дпп т ЧСС т ОПСС с ФИ
Отрицательный инотропный и отрицательный хронотропный	Вазо-констрикция (Кроме блокаторов бетаадренергических рецепторов с вазодилатирующим эффектом -карведилол)

Предполагаемые механизмы протективного действия блокаторов бета-адренергических рецепторов при ХСН

1. Уменьшение токсического воздействия катехоламинов на КМЦ
2. Подавление апоптоза
3. Снижение потребности в кислороде
4. Антиаритмический (антифибрилляторный) эффект
5. Для карведилола - блокада альфа1-рецепторов в сосудах
6. Снижение активности РААС

 

Основные плацебо-контролируемые исследования β-блокаторов у пациентов с ХСН

Исследование	Больные	n	β-блокатор	Ср. доза	Результаты
MDC	ДКМП с ФИЛЖ ≤40%		Метопролол	108 мг/день	Без достоверного снижения смертности
CIBIS-I	18-80 лет с II-III ФК ФИЛЖ ≤ 35%		Бисопролол	3,8 мг/день	Без достоверного снижения смертности. Снижение числа госпитализаций по поводу СН
USCS	ХСН с ФИЛЖ ≤ 35%		Карведилол	45 мг/день	65% снижение риска смертности (р=0,0001); снижение риска ВС, смертности от прогрессирования СН, числа госпитализаций
CIBIS-II	18-80лет с III ФК и ФИЛЖ ≤ 35%		Бисопролол	7,5 мг/день	Снижение смертности на 34% (р = 0,0001); снижение риска ВС и числа госпитализаций по поводу СН
MERIT-HF	40-80 лет с II и III ФК и ФИЛЖ ≤ 40%		Метопролол CR/XL	159 мг/день	Снижение риска смерти на 34% (р = 0,006); снижение риска ВС, смерти от прогрессирующей СН, числа госпитализаций по поводу СН
COPERNICUS	IV ФК и ФИЛЖ ≤ 25%		Карведилол	37 мг/день	Снижение риска смерти на 35% (р = 0,0001); снижение риска ВС, смерти от прогрессирования СН и числа госпитализаций

Противопоказания к применению БАБ при ХСН

Относительные	Абсолютные
Брадикардия (ЧСС<60) низкое АД (САД 85-100) плохая переносимость начальных дозировок плохая переносимость БАБ в анамнезе бронхиальная обструкция и подозрение на наличие бронхиальной астмы	бронхиальная астма тяжелая стойкая бронхиальная обструкция клинически значимая брадикардия (ЧСС<48) AV и SA блокады высоких степеней (>II) гипотония (85/60-65 мм.рт.ст.) тяжелый облитерирующий эндартериит

Карведилол – 3.125 мг 2 р в день 6.25 мг 2 р в день 12.5 мг 2 р в день 18.75 2 р в день 25.0 мг 2 р в день Метопролол ЗОК – 12.5 мг 25.0 мг 50.0 мг 100.0 мг 200.0 мг Бисопролол – 1.25 мг 2.5 мг 3.75 мг 5.0 мг 7.5 мг 10.0 мг Соталол – 20.0 мг 2р в день 40.0 мг 2р в день 80.0 мг 2р в день 160 мг 2р в день

Титрование блокаторов β-адренергических рецепторов, рекомендуемых к применению при ХСН

 

 

Клинический эффект диуретиков

• Уменьшение симптомов легочного застоя

• Снижение венозного давления

• Уменьшение периферических отеков

• Снижение массы тела

• Увеличение переносимости физических нагрузок

1. Диуретики улучшают состояние больного ХСН в течение часов или дней, в то время как клинический эффект дигоксина, ИАПФ, бета-блокаторов наступит через недели или месяцы их применения
2. Диуретики являются единственным препаратом, адекватно контролирующим задержку жидкости
3. Правильное применение диуретиков – ключевой фактор комплексного лечения ХСН
4. Диуретики не должны применятся в качестве монотерапии ХСН

Тактика применения диуретиков

Подбор оптимальной дозы, титруя от малой

I. Активная фаза - форсированный диурез -

при значительной задержке жидкости и массивных отеках – диурез + 800 – 1 л/сутки, соответствующее снижение массы тела

II. Поддерживающая фаза – диурез + 200 мл/сут. Оптимальный режим – каждодневный прием диуретика

 

Суточное содержание хлорида натрия в диете с пониженным содержанием соли при ХСН

1. Меньше 3-х г в сутки
2. Меньше 2-х г при тяжелой ХСН

АСС\АНА

1-й уровень - при ХСН I ФК – менее 3-х г/сут

2-й уровень – при ХСН II-III ФК 1,2-1,8 г/сут

3-й уровень – при ХСН IV ФК – менее 1 г/сут

 

Лечение вторичной подагры у больных ХСН

1. Неспецифические противовоспалительные средства не применяют
2. В качестве противовоспалительной терапии местно и системно (в/в) применяют кортикостероиды