Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность

Комплекс симптомов, включающих слабость, одышку и отеки, в основе которого лежит уменьшение сердечного выброса (минутного объема крови) из-за ухудшения способности желудочков сердца изгонять из себя кровь и/или наполняться, следствием чего является снижение кровотока в тканях и органах, что приводит к задержке жидкости в организме и, в конечном счете к застою

Циркулирующие и тканевые нейрогормоны: норадреналин, мозговой натийуретический пептид, альдостерон, катехоламины, ренин, ангиотензин I, ангиотензин II.

Эффекты: тахикардия, вазоконстрикция, задержка натрия и воды, повышение силы сердечных сокращений.

•Интерстициальный отек легких

•Альвеолярный отек легких

•Сердечная астма

Результаты исследования «ЭПОХА ХСН»

Исследование проводилось в Европейской части России, включено 19113 человек

Критерии: одышка, утомляемость, сердцебиение –

встречаемость – 5.5%

Критерии: одышка, утомляемость, сердцебиение,

отеки (III-IV ФК) – 2.3%

ХСН – 11.7% от обследованной популяции

Начальная ХСН – у 6.2%

ХСН II ФК – 3.2%

ХСН III – IV ФК – 2.2%

 

Разнообразие причин отечного синдрома среди пациентов, поступивших для хирургического лечения хронической венозной недостаточности (n=73)

Причины отечного синдрома	Частота встречаемости
абс.	%
Патология суставов		32,9
Хроническая венозная недостаточность		21,9
Острый тромбоз глубоких вен		16,5
Лимфовенозная недостаточность		11,0
Лимфедема		8,2
Недостаточность кровообращения		4,1
Нефротический синдром		2,7
Идиопатические ортостатические отеки		2,7

Причины возникновения

1. Повышение венозного (гидростатического) давления

Сердечная недостаточность, нарушения венозного оттока, идиопатические (статические) отеки

2. Снижение онкотического давления (гипопротеинемические отеки)

Нефротический синдром, заболевания паренхимы печени, энтеропатия с повышенной потерей белка, кахексия

3. Нарушения обмена электролитов и гормонов

Заболевания почек, предменструальные отеки, гипокалиемия

4. Повреждения стенки капилляров

Гломерулонефрит, воспалительные отеки, аллергические отеки, наследственный ангионевротический отек, поражения нервной системы

5. Нарушения лимфооттока

Первичные лимфатические отеки, вторичные лимфатические отеки

6. Ложные отеки

Микседема, системная склеродермия

7. Медикаментозные отеки

 

Обязательные вопросы для больного с отеками

1. Когда впервые появились отеки?

2. Отмечаете ли Вы боль в пораженной конечности?

3. Уменьшаются ли отеки в течение ночи?

4. Появляется ли у Вас одышка при обычной физической нагрузке или принятии горизонтального положения?

5. Были ли у Вас инфекционные заболевания почек или «белок в моче»?

6. Были ли у Вас гепатит или желтуха?

7. Изменились ли Ваш аппетит, масса тела и режим работы кишечника?

8. Принимаете ли Вы какие-либо препараты, таблетки или капсулы?

Признаки непроходимости глубоких вен нижних конечностей

Симптом Хоманса: в положении больного лежа тыльное сгибание стопы вызывает боль в икроножных мышцах;

Симптом Мозеса: при тромбофлебите глубоких вен боль возникает при сжатии голени в переднезаднем направлении и не появляется при сдавлении в боковом направлении (последнее свойственно миозиту и воспалительным заболеваниям подкожной клетчатки);

Симптом Ловенберга: при сжатии средней трети голени манжеткой сфигмоманометра болевые ощущения возникают при давлении ниже 150 мм, в то время как у здорового человека незначительная боль отмечается лишь при давлении 180 мм и более.

Лабораторно-инструментальное обследование при отеках

• Креатинин и анализ мочи

• Печёночные ферменты, общий белок и альбумин

• Д-димер

• Мозговой натрийуретический пептид

• Компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей с допплерографией

• Эхокардиография

• Радионуклидная лимфосцинтиграфия

• Магнитно-резонансная томография (МРТ-венография)

• Т1-взвешенная МРТ-лимфангиография

Лечение хронической венозной недостаточности

• Диуретики не назначают

• Механические методы лечения (приподнятое положение ног, компрессионный трикотаж с компрессией 20-30 мм рт.ст. для небольших отёков и 30-40 мм рт.ст. для выраженных отёков). Лечение компрессией противопоказано больным с поражением периферических артерий.

• Пневматические компрессионные устройства можно применять у больных, которым противопоказано ношение компрессионных чулок.

• Экстракт семян конского каштана

• Гигиена кожи и местное лечение венозных язв.

Вторичные лимфатические отеки (лимфостаз, лимфедема, слоновость)

• Воспалительные причины

- специфические (туберкулез, филяриоз)

- неспецифические (стрептококковая инфекция)

• Невоспалительные причины

- «ятрогенные» — послеоперационные (после радикальных онкологических операций и после операций, не связанных с удалением лимфатических структур) и послелучевые

- посттравматические повреждения лимфатических путей (ожоги, отморожения, переломы конечностей, обширные повреждения мягких тканей, синдром позиционной ишемии)

- сдавление опухолями лимфатических путей.

 

Нефротический синдром (НС)

•Протеинурия >2,5 г/сут или >50 мг/кг/сут

•Гипопротеинемия, гипоальбуминемия (<40 г/л), диспротеинемия

•Отеки

•Гиперлипидемия и липидурия

 

 

Этиология НС

Первичный гломерулонефрит	Нефропатия минимальных изменений (до 15%)
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз (20–25%) • Мембранозная нефропатия (25–30%) • Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (5–10%) • Другие формы гломерулонефрита, в том числе фибриллярная, коллабирующая и иммунотактоидная гломерулопатии (15–30%)
Системные заболевания	• Системная красная волчанка • Подострый инфекционный эндокардит • Смешанная криоглобулинемия (в том числе в рамках HCV-инфекции) • Геморрагический васкулит
Обменные заболевания	• Сахарный диабет • Амилоидоз
Инфекции и паразитарные инвазии	• Туберкулез • ВИЧ • HBV, HCV • Малярия • Сифилис • Токсоплазмоз
Лекарства	• D-пеницилламин • Препараты золота • Нестероидные противовоспалительные препараты • Противосудорожные препараты • Интерферон • Препараты лития • Героин • Противоподагрические (пробенецид) • Вакцины и сыворотки
Опухоли	• Лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы (ассоциированы с нефропатией минимальных изменений и вторичным амилоидозом) • Солидные опухоли (ассоциированы с мембранозной нефропатией и вторичным амилоидозом)
Нарушения системной и внутрипочечной гемодинамики	• Хроническая сердечная недостаточность • Персистирующая гиперфильтрация (морбидное ожирение, состояние после унилатеральной нефрэктомии)

Характеристика нефротических отеков:

1.Генерализованные.

2.Начинаются с глаз и лодыжек.

3.Распространяются на туловище и достигают степени анасарки и полостных отеков (асцит, гидроторакс).

4.Отеки мягкие, подвижные (смещаются с изменением положения тела больного).

5.Могут быть ассиметричными из-за положения тела или тромбоза поверхностных вен.

6.При выраженном отечном синдроме могут наблюдаться разрывы кожи, стрии, увеличение печени.

 

 

Препараты, вызывающие отёки

Класс препаратов	Название
Антидепрессанты	Ингибиторы моноаминоксидазы, тразодон
Снижающие давление	Бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, клонидин, гидралазин, метилдофа, миноксидил
Противовирусные	Ацикловир
Химиотерапевтические	Циклофосфамид, циклоспорин, арабинозид цитозана, митрамицин
Цитокины	Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, интерферон альфа, интерлейкин-2, интерлейкин-4
Гормоны	Андроген, кортикостероиды, эстроген, прогестерон, тестостерон
НПВП	Целекоксиб, ибупрофен

Рекомендации по назначению ингибитора АПФ при ХСН

1.Контролировать функцию почек и содержание электролитов при подборе дозы каждые 3-5 дней до достижения поддерживающей дозы, затем на 3-ем месяце и впоследствии с 6-месячными интервалами. При стойком ухудшении функции почек лечение прекращают

2.Избегать нестероидных противоспалительных средств (НПВС)

3.Контролировать артериальное давление через 1-2 недели после каждого увеличения дозы

4.Добавить антагонист альдостерона в дозе 12,5 – 50 мг

5.Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. Отменить диуретики за 24 ч в случае их применения.

6.Возможно, целесообразно начать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние на АД, хотя данных, подтверждающих это предположение относительно ХСН, нет. Если лечение начинают утром, рекомендуется наблюдение за АД в течение нескольких часов.

7.Начинать с малых доз и увеличивать их до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупномасштабных исследованиях.

ИАПФ: побочные эффекты

-Классовые эффекты

• Гипотензия,

- Кашель (10% белых, до 40% азиатов)

• Гиперкалиемия

• Ангионевротический отек

• Азотемия

-Эффекты, связанные с сульфгидрильной группой (Каптоприл)

• Нейтропения, сыпь

 

Дозировка дигоксина

0,125-0,25 мг – начальная и поддерживающая доза

0,125 мг\сут или через день – больным

• старше 70 лет

• с нарушением функции почек

• с низкой массой тела.

В ургентных случаях – 0.4 – 0.6 мг внутривенно, затем 0.1 – 0.3 мг через каждые 4 – 8 часов

 

 

 

 

 

Хроническая сердечная недостаточность

Комплекс симптомов, включающих слабость, одышку и отеки, в основе которого лежит уменьшение сердечного выброса (минутного объема крови) из-за ухудшения способности желудочков сердца изгонять из себя кровь и/или наполняться, следствием чего является снижение кровотока в тканях и органах, что приводит к задержке жидкости в организме и, в конечном счете к застою

Циркулирующие и тканевые нейрогормоны: норадреналин, мозговой натийуретический пептид, альдостерон, катехоламины, ренин, ангиотензин I, ангиотензин II.

Эффекты: тахикардия, вазоконстрикция, задержка натрия и воды, повышение силы сердечных сокращений.

•Интерстициальный отек легких

•Альвеолярный отек легких

•Сердечная астма